淺談腫瘤患者的抗生素使用原則課件

淺談腫瘤患者的抗生素使用原則

淺談腫瘤患者的抗生素

使用原則一、概述1.抗菌藥物：是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細(xì)菌性感染疾病的藥物。2.抗菌譜：是指藥物抑制和殺滅病原微生物的范圍。3.抗菌活性：是指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。4.耐藥性：細(xì)菌對藥物的相對抗性。5.最低抑菌濃度（MIC）：能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。6.抗生素后效應(yīng)：是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于MIC或被清除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。一、基本概念二、抗菌藥物分類根據(jù)抗菌藥物的作用性質(zhì)，分為四類：一類為繁殖期殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類二類為靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素三類為快速抑菌劑：如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類四類為慢速抑菌劑：如磺胺類三、抗菌藥物的作用機(jī)理1、干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成：β—內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素2、損傷細(xì)胞膜：多肽類、多烯類3、影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林克霉素、氯霉素4、抑制細(xì)菌核酸合成：喹諾酮類5、影響葉酸的代謝：磺胺類四、細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制

1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：如β—內(nèi)酰胺酶2、細(xì)菌體內(nèi)抗菌藥物原始靶位結(jié)構(gòu)改變3、細(xì)菌胞漿膜通透性發(fā)生改變4、細(xì)菌代謝途徑的改變淺談腫瘤患者的抗生素使用原則腫瘤患者感染的特點(diǎn)由于惡性腫瘤的無限制生長導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,惡性腫瘤患者院內(nèi)感染的發(fā)病率及感染后的病死率均較高。探討惡性腫瘤患者院內(nèi)感染的特點(diǎn)及預(yù)防對延長腫瘤病人的生命及提高他們的生存質(zhì)量具有重要意義。

淺談腫瘤患者的抗生素使用原則惡性腫瘤病人院內(nèi)感染的特點(diǎn)惡性腫瘤病人院內(nèi)感染發(fā)病率明顯高于院內(nèi)平均感染率惡性腫瘤病人院內(nèi)感染的部位以下呼吸道最為常見惡性腫瘤患者院內(nèi)感染的病原菌①以革蘭氏陰性菌為主,主要為大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、陰溝桿菌等②其次為革蘭氏陽性菌、真菌、病毒等③呼吸道、泌尿道、胃腸道等腔隙中的一些常居菌或條件致病菌所占比例有明顯增多的趨勢淺談腫瘤患者的抗生素使用原則院內(nèi)感染的常見原因腫瘤患者由于自身免疫功能低下放療、化療、手術(shù)及其他侵襲性操作院內(nèi)感染源比較集中長期大量使用廣譜抗生素造成菌群失調(diào)年齡大、營養(yǎng)狀況差、住院時間長、病情重淺談腫瘤患者的抗生素使用原則惡性腫瘤患者院內(nèi)感染的預(yù)防霧化吸入對預(yù)防和治療下呼吸道院內(nèi)感染具有很強(qiáng)的實(shí)用價值

許多腫瘤患者的感染與外周血中嗜中性粒細(xì)胞減少的程度及持續(xù)時間有關(guān)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn):殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強(qiáng);價格適當(dāng)患者良好的營養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習(xí)慣、健康的心理狀態(tài)以及清潔的住院環(huán)境淺談腫瘤患者的抗生素使用原則病原體耐藥性與抗生素的應(yīng)用

MRSA和耐藥的肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和黃桿菌的流行就與頭孢類抗生素的大量使用密切相關(guān)，尤其與三代頭孢菌素與萬古霉素的濫用有關(guān)耐藥綠膿桿菌感染的急劇增多則是亞胺培南大量應(yīng)用的結(jié)果革蘭陰性桿菌耐藥性要與β-內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)淺談腫瘤患者的抗生素使用原則合理應(yīng)用抗生素治療院內(nèi)感染

抗菌藥物的選擇及其合理使用是控制和治療院內(nèi)感染的關(guān)鍵和重要措施在使用抗生素時，要考慮到患者的全身情況、疾病的程度、住院時間的長短、已用過的抗生素、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果、目前本地區(qū)和本醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌的耐藥性和流行趨勢

淺談腫瘤患者的抗生素使用原則嚴(yán)格遵守合理使用抗生素的原則：即病毒性感染者不用，發(fā)熱原因不明者若無明顯感染的征象不用，盡量避免皮膚粘膜局部使用抗生素，聯(lián)合使用必須有嚴(yán)格指征、細(xì)菌室定期通報細(xì)菌的耐藥及流行情況、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用淺談腫瘤患者的抗生素使用原則由于不同的地區(qū)和醫(yī)院里，醫(yī)院內(nèi)感染的常見致病菌差異很大，只有定期監(jiān)測本醫(yī)院內(nèi)感染細(xì)菌譜的情況，才能指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素對任何一種感染要盡量找到病原菌，開始經(jīng)驗(yàn)治療前必須留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查或培養(yǎng)淺談腫瘤患者的抗生素使用原則根據(jù)不同的感染部位推測可能的致病菌，結(jié)合病情嚴(yán)重程度，選擇不同的抗菌藥物和給藥途徑進(jìn)行初始治療，待病原結(jié)果回報后再根據(jù)藥敏結(jié)果來調(diào)整治療方案。如對敗血癥，可采用β-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合并經(jīng)靜脈給藥。而中性粒細(xì)胞缺乏、免疫功能低下伴感染者要使用廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物，同時要給予支持治療淺談腫瘤患者的抗生素使用原則院內(nèi)獲得性肺炎常用的經(jīng)驗(yàn)性治療方案①半合成青霉素+氨基糖苷類②克林霉素+氨基糖苷類③頭孢菌素+氨基糖苷類淺談腫瘤患者的抗生素使用原則醫(yī)院內(nèi)泌尿道感染的經(jīng)驗(yàn)治療可選擇較新的氟喹諾酮類藥物，或根據(jù)常見的病原菌和尿沉渣革蘭染色結(jié)果選用抗菌藥物，劑量宜大并注射用藥淺談腫瘤患者的抗生素使用原則對葡萄球菌導(dǎo)致的感染，可選擇較新的氟喹諾酮類如左氧氟沙星等藥物，但如為耐藥株仍應(yīng)首選萬古霉素淺談腫瘤患者的抗生素使用原則美國疾病控制中心發(fā)布的萬古霉素應(yīng)用指南推薦在下列情況使用萬古霉素①治療耐β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的革蘭陽性菌的嚴(yán)重感染②治療對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者的革蘭陽性菌感染③當(dāng)發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，滅滴靈治療無效，或病情危重，可能危及生命時淺談腫瘤患者的抗生素使用原則④心內(nèi)膜炎高?；颊哌M(jìn)行某些操作后預(yù)防應(yīng)用⑤在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染高發(fā)醫(yī)院進(jìn)行假體或裝置植入手術(shù)時，萬古霉素應(yīng)在手術(shù)前即刻給予，如果手術(shù)超過6小時重復(fù)給藥一次淺談腫瘤患者的抗生素使用原則對院內(nèi)VRE(耐萬古霉素腸球菌

)感染的治療，由于目前尚無理想的治療藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量的氨基糖苷類抗生素合用淺談腫瘤患者的抗生素使用原則結(jié)論應(yīng)充分認(rèn)識到抗菌藥物治療的兩面性，在抗生素使用時必須把細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)會減至最小廣泛和合理地使用抗菌藥物意味著對其使用既不能太少也不能太多，更不能不恰當(dāng)?shù)厥褂?，包括藥品的錯誤選擇、不正確的劑量或治療期限、不良的治療順應(yīng)性以及使用劣質(zhì)藥（有時是假冒藥）等第二部分

抗菌藥物不合理應(yīng)用的

現(xiàn)狀與危害一、抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀

1、抗菌藥物應(yīng)用率高。資料示：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院住院病人應(yīng)用抗菌藥物的比率分別是70％、80％、90％。2、臨床標(biāo)本送檢率和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的陽性率較低。3、適應(yīng)癥過寬或失控。4、藥物選擇失當(dāng)，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當(dāng)，聯(lián)合應(yīng)用多，更換頻繁，療程長。6、個體化方案不普遍。7、未充分重視不良反應(yīng)，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等。

二、不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害1、細(xì)菌耐藥性不斷增大：如MRSA2、引起細(xì)菌變異：L型菌3、引起菌群失調(diào)和二重感染4、引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦，延長了住院時間，增加了病死率。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。淺談腫瘤患者的抗生素使用原則

第三部分

抗菌藥物合理應(yīng)用的

管理

合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_(dá)到殺滅致病微生物和／或控制感染的目的，同時不引起宿主體內(nèi)菌群失調(diào)，防止藥物毒副作用，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征

合理應(yīng)用抗菌藥物首先要強(qiáng)調(diào)的是必須要有明確的適應(yīng)證。必須有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷。適應(yīng)證主要是細(xì)菌性感染。二、先送微生物標(biāo)本后用抗菌藥物病原學(xué)監(jiān)測是抗菌藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)。使用抗菌藥物治療前，應(yīng)首先采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，以獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。在未獲得結(jié)果前，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的致病菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時修正用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。（一）臨床微生物標(biāo)本的采集和運(yùn)送

基本原則1．應(yīng)及時采集標(biāo)本。2．盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。3．標(biāo)本采集時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并立即送至實(shí)驗(yàn)室。4．以棉拭子采集的標(biāo)本如咽拭、肛拭或傷口拭子，立即送檢（以免干燥）。5．盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。（二）常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（1）1．血液①通常采血部位為肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本。②采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒。將采集的血液注入血培養(yǎng)基前，應(yīng)更換針頭或過火消毒針頭。③每次采血量成人8～10ml，嬰幼兒3～5ml。④懷疑菌血癥應(yīng)盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，但要防止因等待而延誤時機(jī)。⑤每例至少采血兩次，間隔0．5～lh，以利于提高陽性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。⑥當(dāng)懷疑病人為厭氧菌感染時，要與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系。（二）常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（2）2．尿液①中段尿。女性采樣前應(yīng)先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；男性須翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標(biāo)本。以晨起第一次尿液為佳。②導(dǎo)尿管導(dǎo)尿采樣。對留置導(dǎo)尿者，可用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液?；蛳竞蠼忾_接口，棄去導(dǎo)尿管前段尿液、留無污染的膀胱內(nèi)尿液數(shù)毫升送檢。不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本。③恥骨上穿刺采集膀胱內(nèi)尿液。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結(jié)果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系）。（二）常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（3）3．痰液①咳痰：清水反復(fù)漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。②吸痰管吸取痰液：用于有人工氣道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液。③病灶部位直接采樣：通過纖支鏡直接采集。④對重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無口咽部菌群污染的痰液，進(jìn)行精確的感染病原學(xué)診斷。（二）常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（4）

4．咽拭、口腔拭子①病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子越過舌根到咽后壁或懸雍垂的后側(cè)，反復(fù)擦拭數(shù)次，應(yīng)避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。②對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。（二）常見臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（5）5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液①無菌生理鹽水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的膿液和分泌物，置無菌試管內(nèi)送檢。②對未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣。如做厭氧培養(yǎng)時，請與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系。③大面積燒傷患者的創(chuàng)面分泌物，宜用無菌棉試子取多部位的分泌物送檢。三、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1、嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征。2、規(guī)范用藥品種與給藥方案。3、外科手術(shù)預(yù)防用藥。⑴目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。⑵基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。外科手術(shù)預(yù)防用藥（2）⑶抗菌藥物的選擇：視預(yù)防目的而定。⑷給藥方法：①Ⅰ類手術(shù)：術(shù)前0.5～2小時或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。②Ⅱ類手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。③Ⅲ類手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。四、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1、掌握聯(lián)合用藥原則。2、嚴(yán)格聯(lián)合用藥的指征。（1）病原體不明的嚴(yán)重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴(yán)重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應(yīng)。（4）需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。

五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應(yīng)用肝腎功能不全、新生兒、妊娠期、哺乳期、老年人患者等選用抗菌藥物時，除考慮感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮抗菌藥物的肝腎毒性、功能損害或減退以及人體生長各階段的生理、病理特殊性對抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力過程可能發(fā)生的變化，根據(jù)具體情況調(diào)整具體用藥方案，達(dá)到安全、有效的目的。六、抗菌藥物的分級管理（1）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：上述方面存在局限性。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，過快產(chǎn)生耐藥性，新上市，療效或安全性的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價格昂貴。六、抗菌藥物的分級管理（2）分級管理辦法（1）

應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》非限制使用------輕度與局部感染首選限制使用------嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感特殊使用------應(yīng)從嚴(yán)控制六、抗菌藥物的分級管理（3）分級管理辦法（2）

非限制使用------臨床醫(yī)師限制使用------主治醫(yī)師同意并簽名特殊使用------嚴(yán)格指征，專家會診同意，高級職稱醫(yī)師簽名緊急情況------臨床醫(yī)師越級使用，但僅限于1天用量淺談腫瘤患者的抗生素使用原則

第四部分

醫(yī)院感染致病菌耐藥性的

變遷及抗菌藥物選用

50—60年代：革蘭氏陽性球菌占65％左右，革蘭氏陰性桿菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革蘭氏陰性桿菌占65％左右；革蘭氏陽性球菌構(gòu)成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各種致病菌的耐藥性已成為突出的問題；90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。致病菌耐藥已成為普遍現(xiàn)象。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機(jī)的跡象。資料一：我國1994～2001年32家教學(xué)醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測10279株菌革蘭陰性桿菌，前６位細(xì)菌菌株分布：1994～2001年共監(jiān)測10279株菌，其中呼吸道標(biāo)本占58％，泌尿道標(biāo)本占12％，傷口占6％，血液占5％，膽汁占4％，液占3％。

資料二：７年間10279株菌對9種抗生素的總敏感性

歷年敏感率最高的是亞胺培南，7年間始終保持在84％～89％之間，平均為87%；其次是頭孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星為75％，頭孢他啶（73％）、頭孢吡肟（72％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。環(huán)丙沙星的敏感率從69％降至56％。其他抗生素的敏感率不足50％。

資料三：7年間銅綠假單胞菌對8種抗生素的敏感性該菌對8種抗生素的敏感率都在下降，包括亞胺培南；頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；2001年，敏感率較高的有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81％）、頭孢他啶（79％），其次是頭孢哌酮／舒巴坦（72％）、頭孢吡肟（71％）。資料四：７年間大腸埃希菌對8種抗生素的敏感性

亞胺培南的敏感率始終在96％～99.2％之間；阿米卡星、頭孢他啶的敏感率為82％～88％；頭孢吡肟為75％～77％；而頭孢噻肟的敏感率明顯降低，從82％降至57％；頭孢哌酮／舒巴