休克病人的護理

休克病人的護理概念：休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損未及時處理可危及生命分類：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神經(jīng)源性休克5、過敏性休克病理生理：各類休克共同的病理生理有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足↓

微循環(huán)障礙代謝改變器官繼發(fā)性損害病理生理——1、微循環(huán)收縮期失血、失液↓兒茶酚胺↑↓收縮血管↓止血，使循環(huán)血量重新分布、保證重要臟器血供病理生理——2、微循環(huán)擴張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮↓組織長時間缺血、缺氧↓酸性代謝產(chǎn)物積聚局部血管活性物質(zhì)釋放↓毛細血管前括約肌舒張，后括約肌仍收縮↓血液淤積，毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜水壓↑，通透性↑↓血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度↑↓

回心血量↓，重要臟器灌注不足，休克加重病理生理——3、微循環(huán)衰竭期血液滯留→組織細胞缺血缺氧→細胞死亡↓血液高凝器官功能障礙↓微血栓

出血傾向DIC病理生理——內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，細菌毒素進入血循環(huán)臨床表現(xiàn)：1.精神狀態(tài)——反映腦灌流狀況

代償期：精神緊張、煩躁不安

失代償期：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷2.皮膚溫度、色澤——反映體表灌流情況

代償期：面色蒼白、四肢濕冷

失代償期：四肢厥冷，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺3.血壓

代償期：正?；蚵陨?，脈壓減小

失代償期：下降4.尿量——反映腎血流灌注的指標(biāo)，是觀察休克變化簡便有效的指標(biāo)早期已有尿少輔助檢查（一）實驗室檢查1.血、尿和糞常規(guī)2.血生化檢查3.凝血功能4.動脈血氣分析（二)影像學(xué)檢查（三）血流動力學(xué)監(jiān)測1.中心靜脈壓正常值為5~12cmH2O2.PCWP正常值為6~15mmHg3心排出量和心臟指數(shù)CO=心率×每搏心排出量護理診斷：1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)2.氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3.體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4.有感染的危險與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5.有受傷害的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清有關(guān)

護理措施

1.迅速補充血容量，維持體液平衡：

＊建立2條以上靜脈通路，大量快速補液（除心源性休克外）

2.合理補液★補液原則：先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、液種交替、見尿補鉀★有細胞水腫者可用高滲鹽水★在連續(xù)檢測Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補液量

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量Bp、CVP變化原因和處理＊補液試驗

——在5~10mi內(nèi)將5%GNS250ml經(jīng)靜脈滴入

→如CVP升高而血壓不變，提示心功能不全→如血壓升高而CVP不變，提示血容量不足CVPBp

原因處理↓↓血容量↓快速補液↓正常輕度血容量↓適當(dāng)補液↑↓心功能不全或血容量↑強心、利尿↑正常容量血管過度收縮擴血管正?！墓δ懿蝗蜓萘俊a液試驗護理措施

3.觀察病情變化

定時測生命體征及CVP變化

觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色及溫度4.準(zhǔn)確記錄出入量

記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等

詳細記錄24h出入量作為后續(xù)治療的依據(jù)5.動態(tài)監(jiān)測尿量和尿比重

若尿量﹥30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)護理措施

1.休克體位

頭抬高20~30度，下肢抬高15~20度2.使用抗休克褲

通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證重要器官的血供

對下肢出血有壓迫止血作用

心衰病人禁用

顱腦、胸腔出血者慎用3.應(yīng)用血管活性藥物

應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并監(jiān)測血壓來調(diào)整藥物濃度和速度

嚴(yán)防藥液外滲

血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤除

改善組織灌注

護理措施

1.改善缺氧

持續(xù)吸氧，氧流量6~8L/min，氧濃度40%~50%

嚴(yán)重呼吸困難者，行氣管插管或切開，盡早用呼吸機輔助呼吸

2.監(jiān)測呼吸功能

密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測

動脈血氣

3.維持呼吸道通暢

昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，并及時清理呼吸道異物

病情許可時鼓勵病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵有效咳痰、排痰

氣管插管或氣管切開者及時吸痰維持有效的氣體交換護理措施

1.監(jiān)測體溫

每4小時一次，密切觀察其變化

2.保暖

提高室溫，加蓋棉被

禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫法

3.降溫

高人病人予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫

注意室內(nèi)定時通風(fēng)和濕度的調(diào)節(jié)

及時更換被汗液浸濕的衣被，做好皮膚護理4.庫存血的復(fù)溫維持正常體溫護理措施

★1.嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則2.避免誤吸所致肺部感染，加強口腔和呼吸道護理3.加強留置尿管的護理4.有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察，及時更換敷料5.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素觀察和防治感染護理措施

1.輕度酸中毒擴容可緩解2.重度酸中毒影響擴容效果，需用堿性藥

（5%碳酸氫鈉溶液）糾正酸堿平衡失調(diào)

護理措施

1.預(yù)防壓瘡

病情許可時，協(xié)助病人每2小時翻身、扣背一次，按摩受壓

部位的皮膚

2.適當(dāng)約束

煩躁或神志不清者，加床檔防墜床

必要時，四肢以約束帶固定預(yù)防皮膚受損和意外傷害

→疾病預(yù)防：指導(dǎo)病人及家屬加強自我保護

→疾病知識：①向病人及家屬講解各項治療和護理的必要性