上肢骨關(guān)節(jié)損傷4

第六十二章上肢骨關(guān)節(jié)損傷授課人：曾勇

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第一節(jié)鎖骨骨折一、解剖概要鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，近端與胸骨構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。23二、病因與分類好發(fā)于青少年，多為間接暴力而引起斜形或橫形骨折，其次直接暴力可引起粉碎性骨折?？梢鸨蹍采窠?jīng)損傷、肩鎖關(guān)節(jié)脫位。兒童可為青枝骨折。4

三、臨床表現(xiàn)和診斷

1、外傷史2、患處出現(xiàn)腫脹、瘀癍，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，頭偏向傷側(cè)，健手托傷側(cè)肘部。局部壓痛或骨擦感3、檢查傷側(cè)上肢感覺、運(yùn)動(dòng)及血供情況，了解有無合并臂叢神經(jīng)或血管損傷4、拍片5四、治療1、青枝骨折和成人無移位的骨折，懸吊患肢3~6周2、手法復(fù)位固定3、手術(shù)復(fù)位指征：（1）不能耐受固定者（2）復(fù)位后再移位者（3）合并神經(jīng)、血管損傷（4）開放性骨者（5）陳舊性骨者不愈合（6）鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂6第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見于年輕人的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷。一、脫位機(jī)制直接暴力多見，間接暴力次之。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶破裂。過大暴力會(huì)使喙鎖韌帶亦斷裂。另有一種間接暴力，于跌倒時(shí)肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時(shí)，肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以肩鎖韌帶與喙鎖韌帶破裂7二、分型1、第一型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂2、第二型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端半脫位3、第三型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”8三、臨床表現(xiàn)傷處腫脹與壓痛；鎖骨外側(cè)端比較高，按壓有彈性感；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。910四、X線檢查可顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，必須與對(duì)側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)相比較。必要時(shí)可在應(yīng)力下攝片。11五、治療1、第一型三角巾懸吊兩周2、第二型非手術(shù)或手術(shù)治療3、第三型手術(shù)治療肩鎖帶固定或拉力螺釘固定12第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位一、分類1、前脫位：喙突下脫位；盂下脫位；鎖骨下脫位2、后脫位：肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位3、盂下脫位4、盂上脫位以前脫位最為多見于13

二、機(jī)制：喙突下脫位是最常見的肩節(jié)前脫位。一種是間接暴力，外展、外旋力量同時(shí)作用于肱骨頭的結(jié)果，使肩關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)破口，肱骨頭滑出肩胛盂窩而位于喙突的下方。另一種是病人向后跌倒，肱骨后方直接撞擊于硬物上，產(chǎn)生向前的暴力而形成前脫位。

14三、表現(xiàn)與診斷1、外傷史2、局部腫痛，健手托患臂3、方肩畸形，肩胛盂有空虛感4、Dugas征陽(yáng)性：5、拍片：了解有無合并骨折15五、治療1、復(fù)位：足蹬法：患者仰臥，術(shù)者站在患側(cè)床邊，腋窩處墊棉墊，以同側(cè)足跟置于病人腋下靠胸壁，雙手握住患肢于外展位，作突手牽引，以足跟頂住腋部作為反牽引力。持續(xù)均勻用力，牽引一段時(shí)間后，肩部肌逐漸松弛，內(nèi)收內(nèi)旋上肢，肱骨頭經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊的破口滑入肩胛盂內(nèi)，可感到有響聲。Dugas征檢查可為陰性。復(fù)位162、固定：患臂屈肘位懸吊三周。合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長(zhǎng)1~2周。3、功能鍛煉固定期間，需活動(dòng)腕部與手指，解除固定后，鼓勵(lì)病人各個(gè)方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。17

第四節(jié)肱骨外科頸骨折一、解剖概要肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，位于解剖頸下2~3CM，有臂叢神經(jīng)在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，骨折可并發(fā)神經(jīng)血管損傷。二、病因與分類中老年人多見。暴力作用是主要原因?？煞譃椋簾o移位型、外展型、內(nèi)收型和粉碎型骨折。181920一、無移位骨折分裂縫骨折和嵌插骨折，拍片可明確診斷。治療：患肢懸吊4~5周即可進(jìn)行功能鍛煉。21二、外展型骨折一）機(jī)制：間接暴力引起，跌倒時(shí)手掌著地，暴力自下向上傳遞，身體前倒或側(cè)方倒地，患肢處于外展位時(shí)發(fā)生。二）診斷：外傷史；局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、瘀斑、活動(dòng)障礙、壓痛；X線片可證實(shí)骨折及移位情況。三）治療：手法復(fù)位、外固定麻醉、臥床、牽引、復(fù)位、固定，可采用超肩小夾板或U形石膏固定22三、內(nèi)收型骨折一）機(jī)制間接暴力所致跌倒時(shí)手掌或肘部著地力，沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部，身體向前側(cè)方傾倒而引起。二）診斷外傷史；局部表現(xiàn)：上臂內(nèi)收畸形，活動(dòng)障礙、壓痛；X線片可見骨折遠(yuǎn)端位于肱骨頭的外側(cè)，大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙變小，肱骨頭有旋轉(zhuǎn)，可產(chǎn)生向前、外方的成角畸形或側(cè)方移位。三）治療：復(fù)位、固定，固定后上肢在肩外展70度位用外展架固定23四、粉碎性骨折一）機(jī)制暴力強(qiáng)大或骨質(zhì)疏松二）診斷外傷史；局部表現(xiàn)重；X線可了解骨折情況：外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折；外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折；外科頸骨折合并有肱骨頭脫位；外科頸骨折端有碎裂骨片。三）治療1、骨折嚴(yán)重，年齡過大，身體情況差，可懸吊固定，任其自然。2、手術(shù)治療24第五節(jié)肱骨干骨折一）解剖概要肱骨外科頸下1~2CM至肱骨髁上2CM段內(nèi)的骨折。在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂，此處骨折容易損傷橈神經(jīng)。二）病因與分類直接暴力致橫形或粉碎性骨折；間接產(chǎn)生剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1/3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。2526二）病因與分類直接暴力致橫形或粉碎性骨折；間接產(chǎn)生剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1/3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。在三角肌止點(diǎn)以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近折端由于三角肌的牽拉而向前、向外移位，遠(yuǎn)折端由于肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。由于肢體自身重力的作用或不恰當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ锏闹亓?，可引起骨折端分離移位或旋轉(zhuǎn)畸形。肱骨下1/3骨折的移位與暴力的方向、前臂和肘關(guān)節(jié)所處的位置有關(guān)，大多數(shù)有縮短、成角及旋轉(zhuǎn)畸形272829三）診斷1）外傷史2）局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀癍、活動(dòng)障礙；假關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨擦感、骨傳導(dǎo)音減弱或消失3）X線片確定骨折的類型和移位方向。4）了解有無并發(fā)橈神經(jīng)損傷，橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)：垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，不能伸拇指，前臂旋前畸形、旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。30四）治療（一）手法復(fù)位、外固定1、麻醉：局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉2、體位：仰臥位3、牽引若骨折位于三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下，在內(nèi)收位牽引復(fù)位，若骨折在三角肌止點(diǎn)以下，，應(yīng)在外展位牽引復(fù)位。4、復(fù)位、固定：畸形矯正，骨傳導(dǎo)音恢復(fù)即表明復(fù)位成功?？捎眯A板或U形石膏固定。31（二）切開復(fù)位、內(nèi)固定1、手術(shù)指征：（1）反復(fù)手法復(fù)位失敗,骨折端對(duì)位對(duì)線差,愈合后影響功能者;（2）骨折有分離移位,或骨折端有軟組織卡入;(3)合并神經(jīng)血管損傷;(4)陳舊性骨折不愈合;(5)影響功能的畸形愈合;(6)同一肢體有多發(fā)骨折;(7)8~12小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折32

2、手術(shù)方法（1）麻醉：臂叢阻滯麻醉（2）體位：仰臥，傷肢放于胸前（3）切口與顯露：從肱二頭肌、肱三頭肌間切開，沿肌間隙顯露骨折端。上1/3骨折，切口向上經(jīng)三角肌、肱二頭肌間隙延長(zhǎng)；下1/3骨折，切口向下經(jīng)肱二頭肌、肱橈肌間隙延長(zhǎng)。（4）復(fù)位與固定解剖復(fù)位，加壓鋼板螺釘或加壓髓內(nèi)釘固定（5）有橈神經(jīng)損傷時(shí)一并處理33（三）功能鍛煉應(yīng)早期鍛煉。復(fù)位術(shù)后抬高患肢，主動(dòng)練習(xí)手指伸屈活動(dòng)。2~3周后練習(xí)腕、肘、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)幅度34

35第六節(jié)肱骨髁上骨折解剖概要肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有板有30°~50°的前傾角，因此，容易發(fā)生肱骨髁上骨折。在肱骨的內(nèi)前方，有肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)經(jīng)過，在神經(jīng)血管束的淺面有堅(jiān)韌的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨，在肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，骨折后均可損傷神經(jīng)。若骨折線穿過骨骺，?？沙霈F(xiàn)肘內(nèi)或外翻畸形。36一、伸直型肱骨髁上骨折一）病因多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，前臂伸直位，手掌著地，產(chǎn)生剪切應(yīng)力，而引起肱骨髁上骨折，同時(shí)遭受側(cè)方暴力時(shí)，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位。37二）診斷1、外傷史兒童手著地而受傷2、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、瘀癍，肘部向后突出，檢查：局部壓痛，有骨擦感或假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系存在。3、了解有無并發(fā)血管、神經(jīng)損傷4、X片檢查，了解骨折移位情況38三）治療（一）手法復(fù)位外固定受傷時(shí)間短，局部腫脹輕，沒有血循環(huán)障礙，可進(jìn)行手法復(fù)位外固定。1、麻醉：局麻或臂叢麻醉2、仰臥位3、牽引4、復(fù)位5、固定用后側(cè)石膏托屈肘位固定4~5周

39（二）手術(shù)治療1、以下情況選擇手術(shù)（1）手法復(fù)位失敗。（2）小的開放傷口，污染不重（3）有血管神經(jīng)損傷2、手術(shù)方法（1）麻醉：臂叢麻醉結(jié)合靜脈復(fù)合麻醉（2）體位：仰臥位（3）手術(shù)方法內(nèi)、外或后側(cè)切口必要時(shí)探查神經(jīng)和血管；骨折復(fù)位后用加壓螺釘或交叉鋼針固定

40（三）術(shù)后鍛煉術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺、運(yùn)動(dòng)功能。抬高患肢，早期氣進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)場(chǎng)所，又利于減輕水腫。在手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定的病人，術(shù)后2周即可開始肘關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。要防止骨筋膜室高壓綜合癥41二、屈曲型肱骨髁上骨折一）病因多為間接暴力。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)至肱骨下端導(dǎo)致骨折。二）診斷外傷史；局部表現(xiàn)；肘后可捫及骨折斷端；X線片：近折端想后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線由前上斜向后下，可刺破皮膚。神經(jīng)血管損傷少。42三）治療治療原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復(fù)位方向相反。43第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不易脫位。發(fā)生后需及早復(fù)位。一）分類：后脫位、側(cè)方脫位、前脫位二）診斷1、外傷史：2、局部表現(xiàn)3、肘后三角關(guān)系破壞4、X線檢查：了解脫位及有無骨折三）治療復(fù)位；固定。4445第八節(jié)橈骨小頭半脫位一、脫位機(jī)制多見于5歲以下的小兒。二、表現(xiàn)與診斷1、患肢牽拉史2、局部表現(xiàn)3、體癥少4、X線片檢查無異常三、治療復(fù)位

46第九節(jié)尺橈骨雙骨折一、解剖概要肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、上下尺橈關(guān)節(jié)、骨間膜二、病因和分類直接暴力；間接暴力；扭轉(zhuǎn)暴力三、表現(xiàn)與診斷外傷史；局部表現(xiàn)；X線檢查。孟氏骨折：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位蓋氏骨折：橈骨下1/3骨折合并尺骨小頭脫位474849四、治療一）手法復(fù)位外固定1、麻醉2、體位3、牽引4、復(fù)位5、固定：小夾板或石膏50二）切開復(fù)位次內(nèi)固定1、指癥（1）手法復(fù)位失敗（2）污染輕的開放性骨折（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷（4）同側(cè)肢體有多發(fā)骨折2、手術(shù)方法麻醉、體位、切口與暴露、復(fù)位與固定

51三）功能鍛煉2周后即開始功能鍛煉；4周后練習(xí)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；8周后練習(xí)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)52

第十節(jié)橈骨下端骨折、解剖概要距橈骨下端關(guān)節(jié)面3CM以內(nèi)的骨折。松、密質(zhì)骨交界處。53

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謝謝大家

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83丁型病毒性肝炎丁型肝炎84了解幾個(gè)問題1.病原體：丁型肝炎病毒（HDV），是單鏈環(huán)狀RNA病毒；2.HDV是一種缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA

病毒才能寄生；3.傳播途徑：輸血、血制品；接觸？4.可與HBV同時(shí)感染或重疊感染；無乙肝者不會(huì)患丁肝；4.

乙型肝炎患者感染HDV后病情加重；5.檢測(cè)方法：HDV抗原和抗體；6.治療同乙肝；7.尚無可用于預(yù)防的疫苗。丁型肝炎85丙型肝炎丙型病毒性肝炎86丙型肝炎

病原學(xué)1.丙型肝炎病毒，是一種單股線性正鏈

RNA病毒；2.極易變異；3.世界上有10個(gè)以上基因型，我