上消化道出血的治療與護理2

上

消

化

道

出

血05三腔二囊管的使用04上消化道出血治療與護理03上消化道出血的臨床表現(xiàn)02上消化道出血的病因01上消化道出血的定義目錄CONTENT定義上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。上消化道大出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。食管疾病食管炎、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門黏膜撕裂癥、物理/化學性損傷。病因食管疾?。菏彻苎?、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門黏膜撕裂癥、物理/化學性損傷。胃、十二指腸疾?。合詽?、食管-胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性胃炎、胃血管異常(動靜脈畸形)、胃癌和胃其他腫瘤、急性胃擴張、十二指腸炎和憩室炎、膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、鉤蟲病、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。肝臟、膽囊疾?。焊蝺?nèi)局限性慢性感染、肝膿腫、肝癌、肝血管瘤破裂、外傷引起的肝實質(zhì)中央破裂等可導致肝內(nèi)膽道出血，還包括膽管本身的損傷。上消化道鄰近器官或組織的疾病：胰腺疾病累及十二指腸；胸或腹主動脈瘤破入消化道；縱隔腫瘤或膿腫破入食管。全身性疾?。貉翰“ò籽　⒃偕系K性貧血、血友病、血管性疾病、結(jié)締組織病及血管炎、應激相關性胃黏膜損傷；急性感染性疾病包括流行性出血熱、鉤端螺旋體病、尿毒癥等。臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血嘔血與黑便上消化道出血的特征性表現(xiàn)。一般來講胃幽門以上的出血導致嘔血，出血量多、速度快時血液在胃內(nèi)停留時間較短，嘔出的血液多為鮮紅色。血液在胃內(nèi)積存時間較久，在胃酸的作用下，多成棕褐色咖啡樣。幽門以下的出血常導致便血，血液在腸道內(nèi)停留的時間較長，血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)硫化物在細菌作用下形成硫化鐵，主要表現(xiàn)為黑便，亦稱為柏油樣便。出血量大、速度快的上消化道出血患者，由于腸道蠕動過快，也可出現(xiàn)鮮血便。嘔血后多有黑便，黑便不一定有嘔血。失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識模糊。發(fā)熱大量出血后，大多數(shù)患者在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)時間約1周。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。同時需要排除其他原因?qū)е碌陌l(fā)熱，如肺部感染等。氮質(zhì)血癥

腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。01周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。02腎功能衰竭休克時間過長導致腎功能衰竭。03貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。臨床檢查實驗室檢查血常規(guī)：出血的早期，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和血細胞比容無明顯變化。3~4小時后因擴容治療或組織液代償性滲入血管內(nèi)補充血漿容量，血紅蛋白和紅細胞因稀釋而數(shù)值降低。上消化道大量出血后2~5小時，白細胞計數(shù)可升至10~20×10^9/L，出血停止后2~3天恢復正常。腎功能：由于血紅蛋白的分解，腎小球濾過率降低，可出現(xiàn)血尿素氮增高，24~48小時達到高峰，一般3~4天降至正常。血尿素氮/血肌酐比值大于25∶1提示上消化道出血。肝功能：部分患者同時伴有膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。糞便常規(guī)：糞便隱血試驗陽性，直接提示消化道出血。臨床檢查化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。特殊檢查方法

內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.X線鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。

纖維胃鏡檢查注意事項有助于確定出血的原因，判斷再出血危險性、及時采用止當生命體征平穩(wěn)后，應在24小時內(nèi)對急性上消化道出血患者進行胃鏡檢查。早期檢查(24小時內(nèi))能夠顯著減少患者死亡率、手術(shù)治療率、再出血風險，縮短住院時間。胃出血胃鏡表現(xiàn)

出血嚴重程度的評估

胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內(nèi)進行。可以直接觀察出血部位或進行病因診斷，同時可對出血部位進行止血。01

處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

02

事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。03出血是否停止的判斷不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血：反復嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進在24小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血救治與護理急救原則上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時補充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。

一般處理平臥位休息，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補充血容量積極補充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。止血治療（一)

非曲張靜脈出血的止血方法多見于潰瘍性出血

抑制胃酸分泌藥：PPI(首選)、H2RA內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴手灑、注射）口服凝血酶、去甲腎上腺素其他：術(shù)、介入（血管栓塞）藥物治療制酸劑：主要包括兩類，H2受體阻斷劑及質(zhì)子泵抑制劑。H2受體阻斷劑如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁，具有強力抑制胃酸分泌的作用。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑具有強效、長時間制酸的作用，從而保證胃內(nèi)酸度穩(wěn)定下降。血管加壓素：血管加壓素能促使胃內(nèi)臟小動脈收縮，也可收縮食管平滑肌，使來自冠狀靜脈的血流進入曲張靜脈減少，從而降低門靜脈壓力，使曲張靜脈形成血栓，達到止血目的。生長抑素及其衍生物：生長抑素只引起內(nèi)臟循環(huán)血量減少和門靜脈壓下降，無全身性變化，止血效果較加壓素好。常用奧曲肽及思他寧。其他止血藥物：維生素K、酚磺乙胺、凝血酶、氨甲苯酸等。止血治療（二)止血治療（三)

曲張靜脈出血的止血方法出血量大、速度快、再出血及死亡率高

藥物止血三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血血管加壓素血管加壓素硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)其他：手術(shù)1氣囊－壓迫止血三腔二囊管:

由包括三腔管、胃氣囊和食管氣囊，胃氣囊和食管氣囊附在三腔管的一端，三腔管由一個截面是半圓的腔道和兩個截面是四分之一圓的腔道構(gòu)成，胃氣囊導管和食管氣囊導管分別裝在四分之一圓腔道內(nèi)，胃導管裝在半圓腔道內(nèi)，所述的胃導管截面呈半圓形，其外壁與半圓腔道的內(nèi)壁密封配合，胃導管可在半圓腔道中活動。本實用新型能有效降低吸入性肺炎及胃底或食管下段粘膜潰爛、壞死的發(fā)生率且護理方便、病人痛苦減輕。氣囊－壓迫止血三腔二囊管:適應證：對食管、胃底靜脈曲張破裂大出血者壓迫止血。禁忌證：嚴重冠心病，高血壓，心功能不全者慎用。術(shù)前準備了解，熟悉病人情況。與病人或家屬談話，用通俗的語言簡略講清楚應用三腔二囊管止血的意義作用及如何配合，也講清楚操作過程中的風險及意外，爭取清醒病人配合。檢查有無鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。器械準備，三腔二囊管，50ml注射器，止血鉗3把，治療盤，無菌紗布，液體石蠟，0.5KG重沙袋(或鹽水瓶)，血壓表，繃帶，寬膠布。氣囊－壓迫止血插管前仔細檢查，協(xié)助插管注氣：胃囊150-200ml食管囊100ml分別標記固定加壓0.5Kg（沙袋或500mlNS）氣囊－壓迫止血密切觀察定時做好口鼻清潔、濕潤床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時通知醫(yī)生，適當調(diào)整經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當調(diào)整如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除出血停止后保留管道觀察24h氣囊－壓迫止血拔管：觀察24h無繼續(xù)出血可拔管口服石蠟油20-30ml，防止粘連抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧繼續(xù)觀察病情護理要點出血后的急救護理搶救出血性休克關鍵在迅速止血與補充血容量。護理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人有出血情況,應在通知醫(yī)生的同時,盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、迅速補充血容量。補液速度與補液量要根據(jù)出血量的多少來決定根據(jù)病情急緩和血壓回升情況安排輸液的先后順序和補液速度,以達到升壓、止血的目的。生命體征的觀察護理嚴密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及黑便情況。定期復查血紅蛋白濃度,紅細胞計數(shù),血細胞比容與血尿素氮。意識狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.應用止血藥物的護理垂體后葉素不良反應主要是全身血管收縮所致的不良反應.可引起嚴重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無變化，雖然不良反應輕，仍應加強觀察及時處理。飲食護理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應禁食，出血停止24h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進食可中和胃酸，保護潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒