休克分類分期及護(hù)理

休克分類分期及護(hù)理匯報(bào)人：文小庫(kù)2024-03-26CONTENTS休克概述休克分類休克分期護(hù)理評(píng)估與監(jiān)測(cè)護(hù)理措施與實(shí)施康復(fù)期護(hù)理與指導(dǎo)休克概述01休克是機(jī)體遭受致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減、zu織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理性癥候群。包括失血與失液、燒傷、創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、神經(jīng)刺激以及心臟功能障礙等多種因素。休克定義與原因休克原因休克定義休克時(shí)微循環(huán)發(fā)生變化，毛細(xì)血管前括約肌松弛，而后括約肌為了保持血壓而收縮，導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”，血液淤滯。由于有效循環(huán)血量減少，zu織器官血液灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、代謝紊亂。休克過(guò)程中，機(jī)體會(huì)釋放大量炎性介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺等，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙和zu織損傷。微循環(huán)障礙zu織缺氧炎性介質(zhì)釋放休克發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)休克早期患者可能出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速等癥狀；隨著病情發(fā)展，患者可能出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)模糊、少尿或無(wú)尿等嚴(yán)重癥狀。診斷依據(jù)主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行診斷；同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，以明確休克的原因和程度。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)休克分類02因外傷、手術(shù)等導(dǎo)致大量失血，有效循環(huán)血量銳減所引起的休克。大面積燒傷后，血漿大量滲出，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少所引起的休克。因嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大出汗等導(dǎo)致大量體液?jiǎn)适鸬男菘恕Ｊа孕菘藷齻孕菘嗣撍孕菘说脱萘啃孕菘诵呐K泵血功能衰竭，心排出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降所引起的休克。心肌大面積梗死，心肌收縮力減弱，心排出量減少所引起的休克。嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致心臟射血功能障礙，有效循環(huán)血量減少所引起的休克。心力衰竭心肌梗死心律失常心源性休克由細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素或外毒素引起的休克。細(xì)菌感染病毒感染其他感染部分病毒感染可引起休克，如流行性出血熱病毒等。如真菌感染、立克次體感染等也可引起休克。030201感染性休克如青霉素、頭孢菌素等藥物引起的過(guò)敏性休克。藥物過(guò)敏部分人對(duì)某些食物如花生、海鮮等過(guò)敏，嚴(yán)重時(shí)可引起休克。食物過(guò)敏被某些昆蟲叮咬后，部分人可出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，甚至導(dǎo)致休克。昆蟲叮咬過(guò)敏過(guò)敏性休克脊髓損傷后可引起血壓下降、心率減慢等休克癥狀。脊髓損傷部分腦卒中患者可出現(xiàn)休克癥狀，尤其是腦干出血或梗死患者。腦卒中劇烈疼痛可導(dǎo)致神經(jīng)源性休克，如創(chuàng)傷、手術(shù)等引起的劇烈疼痛。劇烈疼痛神經(jīng)源性休克休克分期03臨床表現(xiàn)患者神志清醒，但煩躁不安，可焦慮或激動(dòng)；皮膚蒼白，四肢發(fā)冷，心跳加快，呼吸頻率增加，血壓正?；蛏愿撸}壓減小。病理生理此時(shí)交感-腎上腺軸興奮，大量?jī)翰璺影丰尫牛I素-血管緊張素分泌增加。這些神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)有助于維持血壓和心腦血供，但也會(huì)加重微循環(huán)障礙和zu織缺血。休克早期（代償期）患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)行性下降，尿量減少或無(wú)尿。臨床表現(xiàn)此時(shí)微循環(huán)進(jìn)一步淤滯，毛細(xì)血管前括約肌松弛而后括約肌仍處于收縮狀態(tài)，大量血液滯留在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，使回心血量減少，心輸出量進(jìn)一步降低，血壓下降。同時(shí)，zu織缺氧和酸中毒加重，細(xì)胞受損嚴(yán)重。病理生理休克中期（失代償期）患者全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測(cè)不到，無(wú)尿，可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOF）等。臨床表現(xiàn)此時(shí)微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成，血液停滯在毛細(xì)血管內(nèi)，回心血量大大減少，心輸出量進(jìn)一步降低。同時(shí)，zu織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧和酸中毒而發(fā)生不可逆性損傷，全身各系統(tǒng)機(jī)能嚴(yán)重障礙。病理生理休克晚期（不可逆期）護(hù)理評(píng)估與監(jiān)測(cè)04觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，評(píng)估是否有呼吸困難或呼吸衰竭的跡象。監(jiān)測(cè)體溫變化，注意是否出現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低體溫，以及體溫不穩(wěn)定的情況。檢查脈搏速率、節(jié)律和強(qiáng)度，評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。定期測(cè)量血壓，注意收縮壓、舒張壓和脈壓的變化，以評(píng)估休克的程度和進(jìn)展。呼吸體溫脈搏血壓生命體征觀察意識(shí)狀態(tài)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估患者的意識(shí)水平，如嗜睡、昏迷等，以及瞳孔大小和反應(yīng)等神經(jīng)系統(tǒng)指標(biāo)。定向力測(cè)試測(cè)試患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向力，以評(píng)估認(rèn)知功能是否受損。語(yǔ)言和溝通觀察患者的語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力，以判斷是否存在語(yǔ)言障礙或意識(shí)模糊。濕度和溫度檢查皮膚濕度和溫度，注意是否出現(xiàn)干燥、濕冷或發(fā)熱等異常情況。皮膚顏色觀察皮膚顏色是否蒼白、發(fā)紺或潮紅等異常表現(xiàn)，以評(píng)估休克引起的循環(huán)障礙程度。出血和瘀斑觀察皮膚是否有出血點(diǎn)、瘀斑或血腫等跡象，以判斷是否存在凝血功能障礙或DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）等并發(fā)癥。皮膚黏膜觀察03電解質(zhì)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)尿液中的電解質(zhì)成分，如鈉、鉀、氯等，以評(píng)估電解質(zhì)平衡狀態(tài)及腎功能狀況。01尿量觀察記錄每小時(shí)尿量，注意尿量的變化趨勢(shì)，以評(píng)估腎臟功能和休克的治療效果。02尿液性狀觀察尿液的顏色、透明度和氣味等性狀，注意是否出現(xiàn)血尿、蛋白尿或膿尿等異常情況。尿量監(jiān)測(cè)及記錄護(hù)理措施與實(shí)施05保持呼吸道通暢及給氧治療確?；颊吆粑劳〞臣皶r(shí)清除呼吸道分泌物，保持頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸。給氧治療根據(jù)患者病情給予鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，必要時(shí)行機(jī)械通氣，以維持血氧飽和度在正常范圍內(nèi)。VS選擇粗大且易于固定的血管，建立兩條或以上的靜脈通道，以便快速補(bǔ)液和用藥。補(bǔ)充血容量根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等指標(biāo)，合理調(diào)整補(bǔ)液速度和量，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。建立靜脈通道迅速建立靜脈通道并補(bǔ)充血容量定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，給予相應(yīng)的堿性藥物或電解質(zhì)補(bǔ)充，以糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電解質(zhì)合理用藥糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂應(yīng)用血管活性藥物根據(jù)患者血壓和病情，給予多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定。應(yīng)用抗生素對(duì)于感染性休克患者，應(yīng)盡早給予廣譜抗生素，以控制感染源，減輕全身炎癥反應(yīng)。應(yīng)用血管活性藥物及抗生素加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染。監(jiān)測(cè)重要器官功能密切監(jiān)測(cè)心、肺、腎等重要器官功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。心理護(hù)理與健康教育給予患者心理支持和健康教育，幫助其緩解焦慮情緒，提高自我護(hù)理能力。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生康復(fù)期護(hù)理與指導(dǎo)06針對(duì)患者休克后可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，提供專業(yè)的心理咨詢和支持。提供心理咨詢服務(wù)向患者和家屬普及心理康復(fù)知識(shí)，幫助他們了解心理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方法和自我調(diào)節(jié)技巧。開(kāi)展心理康復(fù)教育根據(jù)患者的具體情況，采取認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、家庭治療等心理干預(yù)措施，以緩解患者的心理壓力和增強(qiáng)康復(fù)信心。實(shí)施心理干預(yù)措施心理康復(fù)支持與干預(yù)123對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解其營(yíng)養(yǎng)需求和飲食習(xí)慣，為制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃提供依據(jù)。評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)等，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。提供營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)患者合理搭配膳食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，減少高脂肪、高糖和高鹽食物的攝入。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)支持與飲食調(diào)整指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施向患者和家屬講解運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，避免運(yùn)動(dòng)損傷和意外發(fā)生。監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果定期對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃根據(jù)患者的身體狀況和康復(fù)目標(biāo)，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻率和時(shí)間等。運(yùn)動(dòng)康