循環(huán)系統(tǒng)-執(zhí)醫(yī)筆記

第十二章心血管系統(tǒng)（50分）

第一節(jié)心力衰竭_(dá)________________________

①血液循環(huán)：腔靜脈一右房-*三尖瓣一右室-*肺動(dòng)脈f肺-*肺靜脈f左房-*二尖瓣

f左室f主動(dòng)脈瓣f主動(dòng)脈。

②栓子脫落順血流；心力衰竭逆血流。V/Q=0.80

③臨床上大多數(shù)心衰都是低排出量心衰，高排出量心衰常見于甲亢、動(dòng)靜脈屢、腳

氣病、貧血和妊娠。

④無癥狀性心衰是指左室已有功能不全，射血分?jǐn)?shù)降至正常50%以下而無心衰癥狀的

階段。

一、基本知識(shí)

（―）心力衰竭的基本病因及誘因

1、基本病因：記憶：前夫（前負(fù)荷）后夫（后負(fù)荷）不給力（心肌收縮力減弱）。

（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見____________

（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷，是指大動(dòng)脈壓）增加：動(dòng)脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高

血壓）、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心室后負(fù)荷）。

記憶：|后夫（后負(fù)荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）羊

后負(fù)荷的原因：動(dòng)脈壓力增高。記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。

（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷，也叫心室舒張末期壓）增加：

①心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。____

②左、右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈痿等。

③伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容

量負(fù)荷也必然增加。

記憶：|關(guān)（卷閉不全）心（先心?。┣胺蛘重?fù)荷）評(píng)（貧血）砥串蘇

2、誘川：感染、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是

最常見、最重要的誘因。

3、心衰發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制：心室重構(gòu)。

心衰分期：

A期（前心衰階段）：有高危因素，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀；

B期（前臨床心衰階段）：無心衰癥狀，但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟??；

C期（臨床心衰階段）：已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀；

D期（難治性終末期心衰階段）：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰。

（二）心功能分級(jí)

1、Killip分級(jí)（急性心梗用）：心梗臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛（必須有這個(gè)癥狀）。

I級(jí)：無肺部啰音和第二心音；

II級(jí)：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；

m級(jí)：肺部啰音＞1/2（急性肺水腫）；

IV級(jí)：心源性休克（血壓＜90/60mmHg）。

Killip分級(jí)記憶：|1無2啰半；3腫4休克

2、用NYHA分級(jí)（非急性心梗）：沒有心梗或者不是急性的就是N0心梗，為NYHA。

I級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)不受限制。一般活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣

喘或心絞痛?！九罉悄芘理敇恰?/p>

II級(jí)（心衰I度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般

活動(dòng)（每天日常活動(dòng)）引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓梯到3樓】

in級(jí)（心衰n度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小

于一般體力活動(dòng)，或從事一般家務(wù)活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛?！九?/p>

樓梯到2樓】

W級(jí)（心衰HI度）：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何

體力活動(dòng)均使不適增加?！驹诘讟谴瓪狻?/p>

NYHA分級(jí)記憶：|一無二輕三明顯；四級(jí)不動(dòng)也困難

3、6分鐘步行試驗(yàn)：V150m為重度心衰；150-450m為中度；>450m為輕度。

二、慢性心力衰竭

（一）臨床表現(xiàn)

1、左心衰：

癥狀：主要為肺淤血、心排出量降低的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：

（1）呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）和端坐

呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。隨著病

情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。

（2）咳粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）。

（3）兩肺底濕啰音和喘鳴音；兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦┖痛Q音。心臟

聽診可聞及肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一）。

心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無

高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。

2、右心衰：

（1）癥狀：體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）體征：肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（按壓肝臟30-60秒），頸靜脈充盈或怒張；下垂性

對(duì)稱性水腫（雙下肢），右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律）。

右心衰引起淤血的主要器官：肝，脾，胃腸道。

左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)轶w循環(huán)高壓。

高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

交替脈：左心衰、高血壓性心臟病、急性心梗、主閉；

奇脈：右心衰、大量胸腔/心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘；

水沖脈：甲亢、腳氣病、嚴(yán)重貧血、主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘦。

3、全心衰：左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心

衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。

（二）診斷：用于心室的收縮和舒張。

1、收縮功能：評(píng)價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。正常左室射血分?jǐn)?shù)

（LVEF）>50%,運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%；右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）應(yīng)>40%；

2、舒張功能：評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A。心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆?/p>

速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)E/A>1.2。

【E早A晚】

3、血漿腦利鈉肽（BNP）測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如

其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。

4、心衰時(shí)，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，

使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血

漿ANP及BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

5、肌鈣蛋白：多表明心肌損傷或心肌梗死。

6、中心靜脈壓（CVP）：代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力變化，在反映全身血

容量及心功能狀態(tài)方面比動(dòng)脈壓要早。正常值為0.49?0.98kPa（5?lOcmlW）。當(dāng)CVP

VO.49kPa（5cmH2。）時(shí)，表示血容量不足；＞1.47kPa（15cmH2。）時(shí)，則提示心功能不全、

靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP＞L96kPa（20cmH2。）時(shí)，則表示存在充

血性心力衰竭。

（三）治療

1、首先控制感染。

2、藥物治療

（1）利尿劑：最常用，通過排水排鈉減輕容量負(fù)荷。

①睡嗪類：輕度心衰首選，痛風(fēng)和高血糖禁用（因其可引起高尿酸血癥、低鉀和高

血糖等）。

②速尿（吠塞米）：腎功能不全首選。神利尿劑，強(qiáng)效，一般20mg起始，降低有效

循環(huán)血量，減輕前負(fù)荷。排鉀一副作用：低鉀。

③螺內(nèi)酯（安體舒通）：保鉀~高鉀禁用。

④慢性心衰應(yīng)長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用維持，水腫消退后最小劑量無限期使用；間歇應(yīng)用，

注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。

（2）血管擴(kuò)張劑：

①硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室后、前負(fù)荷。主要用于以心排出量降

低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心衰患者。起始劑量0.3ug/（Kg.min）,

最大不超過5ug/（Kg.min）,維持量50T00ug/min。主要降低后負(fù)荷，還能增加心臟射

血量。最常見的副作用是低血壓。

②硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。降低前負(fù)荷。初始滴速為

10ug/mino擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療冠心??；擴(kuò)張肺小動(dòng)脈治療肺動(dòng)脈高壓。

③酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷。

④ACEI（普利家族）：如卡托普利、貝那普利、培口朵普利、咪達(dá)普利。

所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI,且需要終身使用。

禁忌證：雙腎動(dòng)脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酉千＞265umol/L）、血鉀＞5.5mmol/L、

低血壓、妊娠哺乳期婦女禁用|兩腎一高低+孕婦___

適用證：心衰伴有高血糖；逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）；慢性收縮性心衰患者。

作用機(jī)制：抑制RAAS系統(tǒng)及緩激肽降解；擴(kuò)血管；改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率等。

⑤血管緊張素H受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、綴沙坦等。一般不引起咳嗽，可用

于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。______________________________

對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二狹、主

狹及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。

（3）★★洋地黃類（正性肌力藥）：地高辛、西地蘭、毒毛花昔K。

收縮性心衰+房顫一-洋地黃；收縮性心衰+伴有心臟擴(kuò)大---洋地黃

可明顯改善癥狀，減少住院率，增加心排出量，但不能提高生存率。

a、※※禁忌癥：①預(yù)激合并房顫；②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；③病竇；④單純性

舒張性如肥厚型心肌??；⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；⑥

急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；⑦洋地黃中毒或過敏時(shí)；⑧血鉀

<3.5mmol/L；⑨心率V60次/分。

記憶：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該，低

鉀率緩也不該。

b、1、洋地黃中毒--特征性表現(xiàn)：快速房性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯。

2、洋地黃中毒最常見--心律失常（室早二聯(lián)律最常見）。

c、ECG見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒。

d、洋地黃的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（厭食是最早表現(xiàn)）；心電圖（快速房性心律失常

伴傳導(dǎo)阻滯，此外有ST-T魚鉤樣改變）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（黃視，綠視）。

e、中毒處理：

①立即停用；

②快速心律失常者：血鉀不低用利多卡因（室速）或苯妥英鈉（陣發(fā)性室速），血鉀

低者用靜脈補(bǔ)鉀；

③嚴(yán)禁使用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動(dòng)；

④有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏

器。此時(shí)異丙腎上腺素易誘發(fā)室性心律失常，不宜使用。

（4）其他正性肌力藥物：①多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率；②米力農(nóng)：

有增加心臟猝死的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療；③鈣增敏劑。

（5）B受體阻滯劑：臨床常用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。

①治療心衰的機(jī)制為：降低心臟的交感神經(jīng)興奮性、延長(zhǎng)舒張期、上調(diào)6-腎上腺

素能受體。能改善心肌順應(yīng)性，減輕癥狀，降低死亡率和住院率。

②因其負(fù)性肌力作用，僅用于慢性心衰，禁用于急性心衰。

③副作用：心肌抑制，心力衰竭惡化；誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。

④禁忌癥：支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室阻。

慢性收縮性心衰的治療小結(jié)：

1、按心衰分期：①A期：積極治療高血壓等高危因素；②B期：A期措施+有適應(yīng)證

的患者使用ACEI或B受體阻滯劑；③C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療。

2、按心功能分級(jí)：①I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素、ACEI；②H級(jí)：ACER利尿劑、B受體

阻滯劑、用或不用地高辛；③III級(jí)：ACEI、利尿劑、B受體阻滯劑、地高辛；④W級(jí):

ACEK利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑。病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用B受體阻滯劑。

三、頑固性心衰的定義及對(duì)策

1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑,

以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。

2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找病因，并設(shè)法糾正。

三、急性心力衰竭一--廣泛前壁心肌梗死最常見

1、臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰（左心衰），兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。

2、最易引起急性左心衰的是：新發(fā)心臟瓣膜反流（急性缺血性乳頭肌功能不全、感

染性心內(nèi)膜炎伴瓣膜腱索斷裂）、慢性心衰急性代償。

最易引起急性左心衰的心律失常是：快速房顫或房撲、室速。

3、急性左心衰搶救措施：

（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

（2）高流量吸氧（10-20ml/min純氧吸入）。

（3）嗎啡3-5mg靜注，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施；但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、

神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。

（4）吠塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，也是主要方法。

（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，選用硝普鈉（藏血壓引起的急性左心衰首選硝替柄|）,如有低

血壓，宜與多巴酚丁胺合用，不宜連續(xù)用藥超過24小時(shí)。

（6）西地蘭：心衰+房顫一-洋地黃（西地蘭）；心衰+伴有心臟擴(kuò)大--洋地黃（西地

蘭），|急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大|。

（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張外周血管等。

3、ACEI藥物（普利）不能用于急性左心衰時(shí)的搶救。

記憶：?坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張硝麗

注意：①高血壓無合并癥降壓目標(biāo)為V140/90mmHg；

②高血壓合并心衰降壓目標(biāo)為V140/90mmHg；

③高血壓合并糖尿病或腎病降壓目標(biāo)為V130/80mmHg。

第二節(jié)心律失常

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（60T00次/分）■*結(jié)間束房室結(jié)（40-60次/分）希氏束

f束支f蒲肯野纖維（W40次/分）心室肌。其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致心律失常。

正常心率起源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。

一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

1、持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩＜50次/分。

2、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯。

3、竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在。

4、心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)（心室率緩，心房率快）。

5、臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。

6、治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治

療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率V40次/分，心搏間隙＞3秒時(shí)，不論有無癥狀均

應(yīng)安裝永久起搏器。

二、竇性心動(dòng)過速

1、發(fā)生在竇房結(jié)部位，心率＞100次/分，其他正常。正常人有時(shí)候也可出現(xiàn)，如喝

酒喝多了，生氣了，激動(dòng)了。

2、治療：針對(duì)病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴(yán)重者用B受體阻滯劑（兩大缺點(diǎn):

誘發(fā)哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌癥者選非二氫毗咤類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地

爾硫卓）。

三、竇性心動(dòng)過緩

1、心率V60次/分，常伴竇性心律不齊。

2、一般不用藥物治療。如出現(xiàn)心排血量不足可用阿托品或異丙腎上腺素等，嚴(yán)重的

安裝起搏器。

四、室上性心動(dòng)失常：發(fā)生在心室以上的。

（一）房性期前收縮（房早）：

1、特點(diǎn)：P房早（有提前出現(xiàn)的P波）。

2、治療：偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療，用普羅帕酮、

莫雷西嗪或B受體阻滯劑。

（二）房顫：

1、病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最主要的心外疾病是

甲亢?？梢娪谡Ｈ?。

2、孤立性房顫：沒有心臟病的中青年房顫。

3、房顫的心室率＞150次/分。心排出量可減少25%以上。

4、房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞；栓子來自于左心房，左心耳。

5、3大特點(diǎn)：第1心音強(qiáng)弱不定；心律絕對(duì)不規(guī)則；脈搏短細(xì)（脈率〈心率）|。_

6、房顫的心電圖特點(diǎn)：①p波消失，f波出現(xiàn)，f波頻率：350-600次/分；②QRS

波群正常，在VI導(dǎo)聯(lián)最為明顯；③心室率極不規(guī)則。

7、治療：

（1）急性房顫：3個(gè)月以內(nèi)。

①初次發(fā)作的房顫，短時(shí)間終止（24-48小時(shí)內(nèi)）：無需藥物治療，觀察。

②急性房顫：目的是減慢心室率，安靜時(shí)心率60-80次/分；輕微活動(dòng)后V100次/

分。靜注B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，洋地黃可以選用但不作為首選。_=

③心衰、低血壓禁用B受體阻滯劑與維拉帕米；預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃。

所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律。

④洋地黃中毒禁用電復(fù)律。洋地黃中毒導(dǎo)致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。

洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復(fù)律。

（2）慢性房顫：3個(gè)月以外。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。

分類：

①陣發(fā)性：V24h不需處理，預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制心率。嚴(yán)重的可用藥減慢心率。

②持續(xù)性：持續(xù)＞7天，發(fā)作24-48小時(shí)以上。一般不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，用藥

物和電復(fù)律。

藥物復(fù)律：胺碘酮和普羅帕酮（普羅帕酮禁忌：冠心病心梗的病人出現(xiàn)房顫時(shí)）；

電復(fù)律：出現(xiàn)血流障礙（如急性心衰、血壓下降）、藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效者。

電復(fù)律之前要抗凝，用華法林或者肝素。

用INR（凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率，正常人是1.0）來確定華法林的抗凝效果。

發(fā)生在48小時(shí)以上，在電復(fù)律前，要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功，再用4周華法林。

INR的比值2.0-3.0,抗凝的目的就是維持到這個(gè)數(shù)字。

記憶：|朝三（3周）暮四（4周）為2.0-3.4。

抗凝藥中只要有華法林就首選，除非題中明確指出不能用，再選肝素。

③永久性：控制心室率和抗凝。首選地高辛，還有B阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。

房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止：＜80；運(yùn)動(dòng)：V90；輕微活動(dòng)：＜100。

（三）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（室上速）：

1、沒有誘因，大部分由折返機(jī)制引起。

2、室上速的3大體征：心動(dòng)過速突發(fā)突止；第一心音強(qiáng)度恒定；心室率絕對(duì)規(guī)則。

3、心電圖改變：

（1）室上速的心室率規(guī)則：170-190次/分。正常150-250次/分。

（2）逆行P波；QRS波群規(guī)則，如果波群不正常（寬大畸形）為差異性傳導(dǎo)。

（3）室上速心電圖由房早促發(fā)。

4、治療：

（1）|刺激迷走神經(jīng)：能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。

方法：按摩頸動(dòng)脈竇；valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心；將面部浸于冰水內(nèi)。

（2）藥物治療：首選腺昔，無效選用維拉帕米（心衰禁用）。伴心功能不全者首選洋

地黃。

（3）室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。

最好用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選），沒有它用胺碘酮或普羅帕酮（禁忌

癥：器質(zhì)型心臟病）。

（4）電復(fù)律：并發(fā)血流障礙者首選（已用洋地黃者禁用）。

（5）射頻消融：預(yù)防室上速發(fā)作的懶姆。__________________

（6）P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離：鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力

的證據(jù)。

（四）房撲：①規(guī)律鋸齒狀F波；②典型心房率250-600次/分；③終止房撲最有效的

方法是直流電復(fù)律或食道起搏；④射頻消融可根治房撲。

五、室性心律失常

（-）室早（最常見早搏，聽診可發(fā)現(xiàn)心律不齊）

1、心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出現(xiàn)，呈寬大畸形，沒有p波。時(shí)間＞0.12秒。

2、治療：

（1）無器質(zhì)性心臟?。孩贌o明顯癥狀或偶發(fā)室早：無需治療，觀察；②有明顯癥狀

者：以消除癥狀為目的，必要時(shí)給予B受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等；③二尖瓣

脫垂伴室早：首選B受體阻滯劑。

（2）心肌梗死并室早（室速，室顫）：過去首選利多卡因，現(xiàn)在不主張預(yù)防性應(yīng)用抗

心律失常藥。若急性心梗伴竇速+室早，應(yīng)早期應(yīng)用B受體阻滯劑，減少室顫危險(xiǎn)。

（3）慢性心臟病變：頻發(fā)室早一-首選胺碘酮。

（4）并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。

（二）室速

1、病因：最常見冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。

2、分類：＞30秒持續(xù)性；V30秒非持續(xù)性。

時(shí)間V30秒但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙--持續(xù)性室速。

3、心電圖：心室率100-250次/分

室速就是室早多：3個(gè)或3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。

TQRS正相反：寬大畸形的QRS波；T波與QRS相反。

房室分離融合波：房室分離：P波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)。

心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。

心室奪獲利卡因：寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波為心室奪獲。

心室奪獲+心室分離是診斷室速的重要依據(jù)。

連續(xù)寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波（心室奪獲）--室速。

4、治療：終止室速。

（1）沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙：首選利多卡因。沒有它選胺碘酮、普羅帕酮。

（2）并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙（血壓低，心衰）：用電復(fù)律。

（3）洋地黃中毒引起的室速不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

（三）加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）：通常無需治療。一般發(fā)生在心梗（AMI）之后,

首選阿托品。

使用的藥物：

改善急性左心衰一-利尿

心衰伴有高血糖一-ACEI

慢性收縮性心衰--ACEI

心衰+房顫—洋地黃

洋地黃引起的陣發(fā)性室速一-苯妥英鈉

洋地黃引起的室速一-利多卡因

任何原因引起的心律失常+血流障礙--電復(fù)律

室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物--射頻消融；普羅帕酮

陣發(fā)性室上速不伴有心衰一-首選腺昔，其次選維拉帕米（異搏定）

室性心率失常--利多卡因

加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）-一首選阿托品

心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性左心衰）一-硝普鈉

預(yù)激綜合癥并快速房顫一-胺碘酮

陣發(fā)性室上速伴有心功能不全--洋地黃

（四）室顫

1、病因：常見于缺血性心臟病。

2、臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。

3、聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測(cè)到。

4、治療：非同步電除顫。

（五）房室傳導(dǎo)阻滯

1、病因：常見于冠心病、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、

結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。

2、心電圖：

（1）一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但PR間期＞0.20秒。運(yùn)動(dòng)員好發(fā)一度。

歌訣：一度無脫落；PR長(zhǎng)點(diǎn)2。

（2）二度I型：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直到一個(gè)P波不能下傳到心室，相鄰RR間期

進(jìn)行性延長(zhǎng)，此型常見、?？?，如果實(shí)在不明白就選它。

歌訣：有P臭的遠(yuǎn)（PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)）。

二度n型:心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變。

歌訣：PR差不多。

（3）三度：特點(diǎn)：①心房與心室互不相關(guān)；②心房率〉心室率（記憶：自家的房子

大于臥室）；③PR間期不固定；④大炮音（特異表現(xiàn)）。

阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰f心室率40-60次/分；

如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野）一心室率V40次/分。

心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，PQRS均規(guī)則，不相關(guān)。

3、治療：

（1）一度和二度I型：無需治療。

（2）二度H型及三度：

①阿托品只可用于阻滯部位位于近端（房室結(jié)，竇房結(jié)）。

②異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

③首選植入人工心臟起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。

三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器；沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。

臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。

第三節(jié)心臟驟停和心臟性猝死

一、定義

1、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止。其病理生理機(jī)制最常見的是：SEMI

■。心臟驟停后10秒左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4-6分鐘開始發(fā)生

不可逆腦損害。

記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫）。最常見的是室顫。

2、心臟猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)驟然喪失為特征的,由心臟原因引

起的自然死亡。

3、生物學(xué)死亡：心臟驟停后4-6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡

到生物學(xué)死亡。

二、病因

1、引起心臟性猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史）。

35歲以前即在冠心病易患年齡前，心臟性猝死的最主要原因是各種心肌病。

2、心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟猝死的主要預(yù)測(cè)因素。

3、頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。

4、肺心病患者出現(xiàn)室顫，心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧。

三、心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)______________

1、大動(dòng)脈波動(dòng)消失（頸，股動(dòng)脈）--金標(biāo)準(zhǔn)

2、心音消失------------------銀標(biāo)準(zhǔn)

3、意識(shí)喪失------------------銅標(biāo)準(zhǔn)

處理：

1、首先拳擊復(fù)率：20-25cm,拳擊1-2次，如果拳擊后不能復(fù)率，必須停。由于存

在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能用于室速且有脈搏的患者。

2、初級(jí)心肺復(fù)蘇（CAB）：首先胸外按壓C縮短時(shí)間；A開通氣道；B人工呼吸。胸外

按壓/人工呼吸：30:2（單雙人）。

C、胸外按壓：目的是建立人工循環(huán)；

①按壓時(shí)患者必須處于水平位，頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減少；

②按壓位置是胸骨中下1/3處；按壓的頻率是至少100次/分；

③按壓力度使胸骨壓低至少5cm,放松時(shí)手不能離開胸壁。

A、開放氣道。

B、人工呼吸：氣管插管是建立人工通氣最好方法，8-10次/分。

3、高級(jí)心肺復(fù)蘇：方法是電除顫；如采用雙相波選擇150-200J；單相波是360J。

室顫一旦診斷立即用非同步電除顫，三次都用360Jo

電除顫用同步還是非同步的區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波，存在R波同步。不存在為

非同步，非同步最常見的是室顫和室撲。

腎上腺素是心肺復(fù)蘇首選藥，常規(guī)靜注lmg,每3-5min重復(fù)1次，可逐漸加至5mgo

4、復(fù)蘇后處理：

原則：循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇奏效的先決條件。

腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。

腦水腫：復(fù)蘇后又昏迷。

復(fù)蘇成功后死亡最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

措施：

1、降溫：保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟功能;32-34℃維持12-24h。

2、脫水：常用20%甘露醇，加地米（5T0mg,每6-12小時(shí)靜注）有助于避免或減輕

滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”；

3、防止抽搐：用氫麥角堿、安定、異丙嗪；

4、高壓氧治療；

5、促進(jìn)早期腦血流灌注。

第四節(jié)高血壓

一、原發(fā)性高血壓

（一）定義和分類

原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)2140/90mmHg。

血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

1級(jí)高血壓（輕度）140-15990-99

2級(jí)高血壓（中度）160-179100-109

3級(jí)高血壓（重度）21802110

單純收縮期高血壓2140<90

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)一，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。比如說165/110（2

級(jí)/3級(jí)）以大為標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級(jí)。

一般左、右上臂血壓相差V10-20minHg,右側(cè)》左側(cè)。

（二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

并發(fā)癥：

1、高血壓危象：血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。危象發(fā)生

時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及

伴有動(dòng)脈痙攣累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。

（1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，

蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓。

（2）高血壓亞急癥：舒張壓持續(xù)2130inniHg；視力模糊、視乳頭水腫；腎臟損害如

持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等。

①急進(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變(HI級(jí)眼底)

②惡性高血壓：出現(xiàn)視乳頭水腫(IV級(jí)眼底)。

急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底。_________

臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí)，其中1、2級(jí)指良性高血壓，3、4級(jí)指惡性高血壓。

I級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些纖曲?；颊吒哐獕狠^輕。

II級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般

無自覺癥狀，心腎功能尚好。

III級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病

變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化；血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。

W級(jí)：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的

患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。

(2)高血壓腦?。憾虝r(shí)間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)2130mmHg),突破了腦血管的

自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫(本質(zhì))、顱內(nèi)壓增高(頭痛，嘔吐)等。

治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。

(3)腦血管病：腦出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的病變是腦出血。

(4)主動(dòng)脈夾層：特點(diǎn)：劇痛，心動(dòng)過速，血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。

高血壓臨床分期

I血壓達(dá)高血壓確診水平，但無其他器官的損害如心、腦、腎損害

期征象

II血壓達(dá)高血壓確診水平，并伴下列一項(xiàng)者：1.左室擴(kuò)大；2.眼底

期動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；3.蛋白尿或血槳肌酎濃度輕度升高

III血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者：L腦出血或高血壓腦??；

期2.心力衰竭；3.腎衰；4.眼出血滲出，視乳頭水腫；5.心絞痛，

心梗，腦血栓

目前血壓一般控制在140/90o糖尿病或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在V

130/80；老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)為140-150/小于90(但不低于60-70)0

歌訣：1415小90；6570老年人。1380糖腎病。

(四)治療原則

1、改善生活行為：

(1)減輕體重，BMI控制在V24kg/m2。

(2)減少鈉鹽攝入:每人每天食鹽量不宜超過6g。

(3)

(4)減少脂肪攝入：控制在總熱量的25%以下。

(5)戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇。

(6)增加運(yùn)動(dòng)。

(7)減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡。

(8)必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑。

2、降壓藥治療對(duì)象：

(1)高血壓N160/100mmHg(2級(jí)或以上用降壓藥)。

(2)高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥。

(3)持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為仍無法控制者都必需用藥。

（五）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用

血管緊張素轉(zhuǎn)血管緊張素II受8-受體阻滯鈣通道阻滯劑利尿劑

換酶抑制劑體阻滯劑劑

縮寫ACEIARBB-RCCBDiuretics

助記AABCD

代表卡托普利氯沙坦美托洛爾硝苯地平氫氯n塞嗪

藥物依那普利綴沙坦阿替洛爾維拉帕米氯嘎酮

抑制周圍和組阻滯ATI,阻斷抑制中樞和阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入排鈉，減少

織的ACE,使AT2的水鈉潴周圍的血管平滑肌內(nèi)，降低阻細(xì)胞外容

主要AT2生成減少，留，血管收縮與ARRS以及力血管收縮反應(yīng)，減輕量，降低外

機(jī)制抑制激肽酶，組織重建，激活血流動(dòng)力學(xué)AT2和a1受體的縮血周血管阻力

使緩激肽降解AT2,拮抗ATI自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)管反應(yīng)，減少腎小管的

減少的效應(yīng)制鈉吸收

降壓緩慢降壓緩慢6-8起效迅速，起效迅速，強(qiáng)力，劑量起效緩慢平

降壓

3-4周達(dá)最大周達(dá)最大作用強(qiáng)力與療效定相關(guān)穩(wěn)2-3周達(dá)

特點(diǎn)

作用高峰

改善胰島素抵減少尿蛋白增加胰島素對(duì)血脂血糖無影響使血脂、血

代謝抗，減少尿蛋擴(kuò)張球小動(dòng)脈抵抗，使血糖、血尿酸

影響白，對(duì)血脂無對(duì)血脂無影響脂增高增高

影響

刺激性干咳無刺激性干咳房室傳導(dǎo)阻心率增快，面部潮紅，低鉀血癥

副作血管性水腫副作用很少滯；支氣管頭痛，下肢水腫影響血脂、

用致畸作用痙攣；抑制血糖、血尿

心肌收縮力酸

各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥

藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用

輕、中度水腫；曝嗪類（氫氯嚷嗪）：血糖、血脂患者慎

老年收縮期高血壓；用，痛風(fēng)患者禁用；

心衰、妊娠。保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤）：不宜

利尿劑與ACEI、ARB合用，腎功能不全者（高鉀

血癥選用味塞米）禁用；

口引達(dá)帕胺：具有利尿和擴(kuò)血管作用，能

有效降壓而較少引起低血鉀。

心率快的首選、心梗后、勞力性哮喘，COPD,II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，

6受體阻滯劑

心絞痛。周圍血管病，高血脂、急性心衰

心絞痛，老年收縮期高血壓，收心衰，房室傳導(dǎo)阻滯

縮期高血壓。

鈣通道阻滯劑分二氫毗咤類（硝苯地平）和非

CCB二氫毗咤類（維拉帕米和地爾硫

卓），前者增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，

后者相反。

心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠，腎衰

ACEI

病竭，肌酎＞265umol/L或3mg/dl

ARB是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更；1［有自身療效特點(diǎn)。

a受體阻滯劑前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓

二、繼發(fā)發(fā)性高血壓

1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：先有腎病后有高血壓，腎實(shí)質(zhì)損害較重。

病因：為最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因?yàn)樗c潴留及細(xì)胞外液增加。

臨表：尿改變和腎功能不全先于高血壓之前出現(xiàn)。嚴(yán)格限制鈉鹽入量V3g。

藥物：如無禁忌癥，一般選用ACEI/ARB。

高血壓腎損害：先有高血壓后有腎損害，腎實(shí)質(zhì)損害較輕。

2、腎血管性高血壓：

病因：由于腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血。

臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2、3級(jí)以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處

有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。腎動(dòng)脈造影可確診，金標(biāo)準(zhǔn)。

3、原發(fā)性醛固酮增多癥：

臨表：高血壓+低血鉀。醛固酮的作用：保鈉、保水、排鉀。

藥物：醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。

4、皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征，Cushing綜合征）：

臨表：高血壓；滿月臉、向心性肥胖、多毛癥；典型皮膚紫紋；肌肉無力，疲乏；血

糖升高；閉經(jīng)、生欲喪失。地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。

藥物：采用利尿劑或與其他降壓藥聯(lián)合。

5、主動(dòng)脈縮窄：

臨表：上肢血壓增高；兩上、下肢血壓不等；在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音。

6、嗜錦細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓，血尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物含量增多。

藥物：選用a和B受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

三、頑固性高血壓：10%高血壓患者盡管使用了三種以上降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未達(dá)

到目標(biāo)水平。

主要原因：測(cè)量錯(cuò)誤；降壓方案不合理；藥物干擾；容量超負(fù)荷；胰島素抵抗；繼

發(fā)性高血壓等。

高血壓治療藥物的記憶歌訣__________________

老人心衰利尿D：老年人高血壓伴心衰用利尿劑。

率快絞痛洛爾B：心率快，心絞痛的用洛爾（B受體阻滯劑），

二B能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑預(yù)防二級(jí)心梗。

糖尿外周變心：糖尿病，外周血管疾病，變異性心絞痛，