門診護理技術-生命體征的評估及護理（護理技能培訓課件）

脈搏的評估王某，男，62歲，因心房纖顫住院治療，心率114次/min，心音強弱不等，心律不規(guī)則，脈搏細弱，且極不規(guī)則，此時護士應如何準確觀察脈搏與心率？

案例導入脈搏的評估正常脈搏及生理變化一脈搏測量的方法二脈搏測量的注意事項三第四節(jié)目錄Contents脈搏的評估正常脈率為60～100次/分，一般脈率與心率一致，當脈率微弱難以測量時，應測心率。正常脈搏脈搏的評估年齡性別體型活動、情緒飲食、藥物年齡↑脈率↓到老年輕度↑

女性脈率比男性稍快稍慢：身材細高者稍快：矮壯者增快：運動、興奮、憤怒；減慢：休息、睡眠增快：進食、濃茶或咖啡；減慢：禁食、使用鎮(zhèn)靜劑等生理變化脈搏測量的部位脈搏的評估脈搏測量的方法顳動脈頸動脈股動脈腘動脈橈動脈肱動脈脛骨后動脈足背動脈脈搏的評估年齡、病情；有無影響測量脈搏的因素，如活動、情緒、進餐等整潔、安靜，光線充足著裝整潔、洗手、熟悉測量方法表、記錄本、筆；必要時備聽診器脈搏測量的方法評估患者環(huán)境用物護士123壓力適當4一般情況：測量30秒×2；危重患者或脈搏異常者應測1分鐘；觸摸不清聽診器測量心率1分鐘核對解釋體位舒適食指、中指、無名指觸脈測量時間脈搏測量的方法脈搏的測量567如：80次/分絀脈：心率/脈率/分如：100/78次/分8

繪制至三測單脈搏短絀測量記錄整理繪制脈搏測量的方法脈搏的測量兩人測1分鐘聽心率者發(fā)口令

取舒適體位整理床單位洗手1.診脈前應使病人安靜，如有劇烈活動，應休息20分鐘后再測。2.為偏癱病人測脈博時，應選擇健側肢體。3.不可用拇指診脈，因為拇指小動脈的搏動易與病人的脈搏相混淆4.觸摸不清聽心率1分鐘注意事項脈搏的評估脈搏測量的注意事項小結

正常脈搏及生理變化脈搏測量的方法脈搏測量的注意事項脈搏的評估解答案例脈搏的評估一人測心率，一人測脈率，同時測量，聽心率者喊口令，測1分鐘達標測試1.特級護理適用于（）A．肝移植患者B．腎衰竭患者C．昏迷患者D．擇期手術者E．年老體弱者脈搏的評估1.脈搏短絀常見于下列哪種病人（）A．發(fā)熱B.房室傳導阻滯C.洋地黃中毒D.心房纖顫E.甲亢2.測量脈搏的方法，錯誤的是（）A.用食指中指無名指診脈B.病人劇烈活動后休息30min后再測 C.異常脈搏需測1minD.脈搏短絀者先測心率，后測脈率E.偏癱病人選擇健側肢體測脈體溫的評估體溫是指身體胸腔、腹腔和中樞神經的溫度，也稱體核溫度，比體殼溫度或皮膚溫度高且相對穩(wěn)定。保持恒定的體溫，是確保機體新陳代謝和生命活動正常進行的必要條件。恒溫動物包括人類，有完善的體溫調節(jié)機制，在外界環(huán)境溫度改變時，通過調節(jié)產熱和散熱過程，維持體溫相對穩(wěn)定。體溫概述體溫的評估李某，女，38歲，因昨晚洗澡后受涼，自覺頭痛、發(fā)熱、全身乏力來醫(yī)院就診，病人面色潮紅、呼吸急促，作為分診臺的護士，目前應該主要為李某進行哪方面的護理？如何做？案例導入1體溫的產生與調節(jié)2正常體溫3

體溫的生理變化4

測量體溫的方法體溫的評估體溫的產生1.體熱的產生糖、脂肪蛋白質

如：冰袋、冰帽、溫水濕敷

輻射如：降低病房溫度

對流如：開窗通風傳導蒸發(fā)如：乙醇拭浴化學方式產熱（肝臟和骨骼?。┪锢矸绞缴幔ㄖ饕瞧つw，其次呼吸、排尿、排便）體溫的評估產熱與散熱

散熱體溫的調節(jié)體溫調節(jié)中樞位于下丘腦。體溫的評估體溫的調節(jié)體溫的評估正常體溫部位平均值正常范圍直腸37.5℃36.5℃~37.7℃口腔37.0℃36.3℃~37.2℃腋下36.5℃36.0℃~37.0℃影響因素年齡性別

晝夜

飲食活動環(huán)境

藥物

清晨2-6時體溫最低下午2-8時體溫最高體溫的評估體溫的生理變化體溫的評估測量體溫的方法放于舌下熱窩處，勿咬體溫計，測量3min測量口溫體溫的評估測量體溫的方法健肢擦汗屈臂過胸夾緊10min測量腋溫體溫的評估測量體溫的方法暴露臀部潤滑肛表插入肛門3cm~4cm并固定3min適用于嬰幼兒、昏迷、精神異常者測量肛溫體溫的評估

測量體溫的方法檢視體溫/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT論壇：

清點體溫計數(shù)量檢查是否完好1嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸及不合作患者；剛進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔30分鐘后測量2直腸、肛門疾患或手術、腹瀉、心肌梗死患者坐浴或灌腸者應間隔30分鐘后測量3體溫的評估測量體溫的注意事項清點檢查不宜測口溫不宜測肛溫/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT論壇：

腋下有創(chuàng)傷、炎癥，肩關節(jié)受傷或極度消瘦不能夾緊體溫計者4查明原因床旁監(jiān)測必要時對照復查5清除玻璃碎渣口服牛奶或蛋清液服用膳食纖維6測量體溫的注意事項體溫的評估不宜測腋溫不宜測腋溫咬破體溫計小結

體溫的產生與調節(jié)正常體溫及生理變化測量體溫的方法與注意事項體溫的評估患者受涼后導致發(fā)熱，首先應評估其一般情況，了解發(fā)熱的原因、發(fā)熱的程度及患者的自覺癥狀等，選擇合適的部位（如腋下）為患者測量體溫。分診臺護士的主要任務是為患者測量生命體征，并做好心理護理，指導就診。解答案例體溫的評估達標測試體溫的評估1.患兒，男，5歲。測口溫時不慎將體溫計咬碎，護士應立即（）A.讓病人口服牛奶B.催吐C.讓病人服緩瀉劑D.清除病人口腔內玻璃碎屑E.為病人洗胃2.測量口溫時，一般需將口表的水銀端放入的部位是：（）A．口腔中部B．舌下熱窩C．舌上1/3處D．舌上2/3處E．舌下2/3處體溫過低患者的護理目錄定義和分級1臨床表現(xiàn)和護理措施2患者，女，30歲，因口服過量安眠藥出現(xiàn)呼叫不應，家屬將患者急診送入某院急診室，查：T35℃，P68次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，醫(yī)囑立即給予洗胃，針對患者的體溫情況，應如何做好護理？案例導入體溫過低患者的護理體溫過低指體溫低于正常范圍定義分級程度體溫（℃）體溫（℉）輕度32～3589.6～95.0中度30～3286.0～89.6重度＜30＜86.0致死溫度23～2573.4～77.0皮膚蒼白、冰冷、寒戰(zhàn)、呼吸和心率減慢、血壓下降、意識障礙、甚至昏迷臨床表現(xiàn)護理措施去除病因保暖監(jiān)測生命體征心理護理健康教育小結

定義分級臨床表現(xiàn)護理措施定義和分定義和分級級

體溫過低患者的護理血壓的評估目錄正常血壓1血壓的生理變化2血壓的測量方法3血壓測量的注意事項4有10年高血壓病史的李奶奶買了一個水銀血壓計，今天和老伴一起到門診請你教她如何在家中測量血壓，并評估血壓值是否正常，你該怎樣當好李奶奶的老師？案例導入血壓的評估

◆血壓：是指血液在血管內流動時對血管壁的側壓力。在一個心動周期中，動脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的變化◆收縮壓：當心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值◆舒張壓：在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值◆脈壓差：收縮壓與舒張壓之差血壓的評估概念血壓的形成以肱動脈的血壓為標準，正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90～139mmHg舒張壓為60～89mmHg脈壓差為30～40mmHg血壓的評估正常血壓血壓的生理因素234561環(huán)境體型體位部位年齡性別晝夜和睡眠“雙峰雙谷”血壓的評估血壓計的種類認識血壓計水銀血壓計（分立式和臺式兩種）表式血壓計電子血壓計（1）臺式血壓計（2）立式血壓計

（3）電子血壓計（4）表式血壓計血壓的評估測量前30分鐘無劇烈運動、情緒激動等安靜整潔、光線充足血壓計、聽診器、記錄本、筆并檢查著裝整潔、洗手、戴口罩、掌握要領患者環(huán)境工作人員用物評估血壓的測量方法血壓的測量方法檢查檢查血壓計性能四定選擇休息定時間定部位定體位定血壓計選擇健肢安靜休息30分鐘再測量血壓測量的注意事項重測血壓聽不清或異常時應降至0點再重測排除引起血壓誤差的原因袖帶太窄（偏高）太寬（偏低）袖帶太松（偏高）太緊（偏低）血壓測量的注意事項小結

正常血壓血壓的生理變化血壓的測量方法血壓測量的注意事項血壓的評估達標測試血壓的評估1.護士為病人測量血壓，其操作不正確的是:（）A.測量前囑咐病人休息20~30分鐘B.血壓計零點、肱動脈平第3肋間C.袖帶平整纏于病人上臂D.袖帶下緣距肘窩2~3㎝E.以每秒4mmHg速度放氣達標測試血壓的評估2.病人，男性，65歲。以“原發(fā)性高血壓”入院。病人右側肢體偏癱，測量血壓操作正確的是（）

A．固定專人測量B．測量左上肢血壓C．袖帶下緣平肘窩D．聽診器胸件置于袖帶內E．充氣至水銀刻度達150mmHg血壓異常患者的護理異常血壓的評估

一異常血壓的護理

二目錄Contents第五章王某，男，57歲，公務員，3年來一直服用降血壓藥，檢查心臟無器質性改變，近一周來自覺頭暈、心悸、注意力不集中、疲乏無力來醫(yī)院就診，候診室護士該給予患者哪些護理？案例導入血壓異常患者的護理低血壓

高血壓脈壓異常成人收縮壓≥140mmHg

和/或舒張≥90mmHg

<90／60mmHg見于休克、大失血、急性心力衰竭脈壓增大：>40mmHg

甲亢、主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化脈壓減?。?lt;30mmHg

心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭等異常血壓的評估中國高血壓分類標準（2010版）分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）高血壓≥140和（或）

≥90

1級高血壓140-159和（或）90-992級高血壓160-179和（或）100-1093級高血壓≥180和（或）

≥110單純收縮期高血壓≥140和

<90異常血壓的評估注意休息，減少活動。必要時臥床休息，對血壓過低者，應迅速安置病人平臥位或者中凹臥位，并做應急處理。監(jiān)測血壓和心率的變化。注意觀察藥物的不良反應及有無潛在并發(fā)癥?；顒优c休息進行心理護理，減少導致病人情緒激動的因素，保持穩(wěn)定的情緒。觀察心理護理異常血壓的護理講解有關高血壓的基本知識和控制血壓的重要性，教會病人及家屬正確測量血壓的方法及自我護理知識。易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維素的食物，限制鈉的攝入，避免辛辣刺激性食物。健康教育飲食異常血壓的護理小結

異常血壓的評估異常血壓的護理

血壓異常患者的護理案例導入血壓異?；颊叩淖o理解答案例候診室護士應做好以下護理：監(jiān)測患者血壓及心率的變化；指導患者的活動與休息；做好心理護理；指導患者進食易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維素的食物；告知控制血壓的重要性，并指導正確測量血壓的方法。達標測試血壓異常患者的護理1.病