四大生命體征測(cè)量操作流程與考核標(biāo)準(zhǔn)

四大生命體征測(cè)量操作流程與考核標(biāo)準(zhǔn)生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)地觀察生命體征，可了解機(jī)體重要臟器的功能活動(dòng)情況，為疾病的預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供參考資料和依據(jù)。一、體溫測(cè)量法目的：判斷體溫有無(wú)異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，協(xié)助診斷。為預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理提供依據(jù)。（二）注意事項(xiàng)：1.測(cè)量前清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，檢查體溫計(jì)是否完好、水銀體溫計(jì)水銀是否在35℃以下。2.根據(jù)病情選擇合適的測(cè)量方法，極度消瘦者不宜測(cè)腋溫。3.進(jìn)食、飲水、運(yùn)動(dòng)、洗澡、冷熱敷、坐浴、灌腸等應(yīng)間隔30分鐘后再測(cè)量。4.為新生兒、危重患者、躁動(dòng)不安患者測(cè)量時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)。5.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符，應(yīng)在床旁重新測(cè)量，必要時(shí)做對(duì)照。6.新入院患者、發(fā)熱患者（體溫低于39℃）、危重患者、手術(shù)后患者每日測(cè)量4次體溫；高熱（體溫39℃以上）或體溫不升患者每日測(cè)量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測(cè)量3天，體溫正常每日測(cè)量1-2次，患者病情變化隨時(shí)測(cè)量。7.測(cè)口溫時(shí)囑勿用牙咬，防破碎。8.為防止交叉感染，每次測(cè)溫后的體溫計(jì)都應(yīng)嚴(yán)格消毒。（三）操作流程（見(jiàn)圖1-8）圖1-8體溫測(cè)量技術(shù)操作流程（四）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1-8）體溫測(cè)量技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目操作流程考核細(xì)則得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前準(zhǔn)備14分評(píng)估了解患者年齡、性別、情緒均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到了解診斷、病情、治療均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到患者心理狀態(tài)、合作程度均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到環(huán)境整潔、安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到操作者洗手洗手步驟正確未洗手或洗手步驟不正確戴口罩，著裝整潔正確錯(cuò)誤或不規(guī)范用物檢查并備齊用物：已消毒體溫計(jì)盒（內(nèi)裝體溫計(jì)），彎盤（內(nèi)裝紗布），手表，記錄本、筆，速干手消毒劑，醫(yī)療垃圾桶（若測(cè)肛溫另備潤(rùn)滑液、棉簽、衛(wèi)生紙）備齊缺1項(xiàng)缺2項(xiàng)及以上操作過(guò)程36分?jǐn)y用物至床旁，用兩種以上方法核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)做到未做到自我介紹做到未做到向患者解釋操作目的，如何配合做到未做到拉上圍簾，保護(hù)隱私做到未做到詢問(wèn)患者20-30分鐘內(nèi)有無(wú)活動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、情緒激動(dòng)等詢問(wèn)未詢問(wèn)協(xié)助患者取舒適體位做到未做到檢查測(cè)量部位皮膚、黏膜是否清潔、完整檢查未檢查擦干腋下汗液做到未做到將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，曲臂過(guò)胸均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到夾緊做到未做到測(cè)量時(shí)間10分鐘時(shí)間充足時(shí)間不足口溫測(cè)量：將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下熱窩處，囑患者緊閉口唇用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)；測(cè)量時(shí)間3分鐘（可口述）操作正確操作錯(cuò)誤肛溫測(cè)量：暴露肛門，潤(rùn)滑體溫計(jì)水銀端，插入肛門3-4厘米（嬰兒1.25厘米、幼兒2.5厘米）；測(cè)量時(shí)間3分鐘（可口述）操作正確操作錯(cuò)誤取出體溫計(jì)做到未做到用消毒紗布擦拭（肛表取出后用衛(wèi)生紙擦凈患者肛門和肛表）做到未做到看準(zhǔn)度數(shù)均做到1項(xiàng)未做到均未做到協(xié)助患者穿好衣褲，打開(kāi)圍簾做到未做到取舒適體位，整理床單元均做到1項(xiàng)未做到均未做到操作后處理6分整理患用物，按規(guī)范處置操作正確操作錯(cuò)誤洗手洗手步驟正確未洗手或洗手步驟不正確記錄做到未做到綜合評(píng)定4分護(hù)患溝通有效，關(guān)愛(ài)病人均佳缺1項(xiàng)均不佳操作者綜合評(píng)價(jià)（邏輯性、熟練程度）均佳缺1項(xiàng)均不佳實(shí)得總分范圍：0-60百分制總分=實(shí)得總分/60×100實(shí)得總分：百分制總分：表1-8二、脈搏測(cè)量法（一）目的判斷脈搏有無(wú)異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，協(xié)助診斷。為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。（二）注意事項(xiàng)1.脈搏和呼吸一般計(jì)數(shù)30秒，所得數(shù)乘2,對(duì)心血管疾患患者、大手術(shù)及危重患者應(yīng)計(jì)數(shù)1分鐘，并注意其節(jié)律變化。2.若發(fā)現(xiàn)患者脈搏短細(xì)時(shí)，應(yīng)由兩人測(cè)量，一人數(shù)脈搏，一人聽(tīng)心率，兩人同時(shí)開(kāi)始，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿瑪?shù)1分鐘，以分?jǐn)?shù)式記錄，記錄方式為心率／脈搏。3.不可用拇指診脈。4.如有劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼哭鬧等，應(yīng)安靜休息20-30分鐘后再測(cè)量。5.為癱瘓患者測(cè)量時(shí)，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。（三）操作流程（見(jiàn)圖1-9）圖1-9脈搏測(cè)量技術(shù)操作流程（四）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1-9）脈搏測(cè)量技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目操作流程考核細(xì)則得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前準(zhǔn)備14分評(píng)估了解患者年齡、性別、情緒均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到了解診斷、病情、治療均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到了解患者心理狀態(tài)、合作程度均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到環(huán)境整潔、安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到操作者洗手洗手步驟正確未洗手或洗手步驟不正確戴口罩，著裝整潔正確錯(cuò)誤或不規(guī)范用物檢查并備齊用物：手表，記錄本、筆，速干手消毒劑，必要時(shí)備聽(tīng)診器備齊缺1項(xiàng)缺2項(xiàng)及以上操作過(guò)程22分?jǐn)y用物至床旁，用兩種以上方法核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)做到未做到自我介紹，向患者解釋操作目的，如何配合均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到詢問(wèn)患者20-30分鐘內(nèi)有無(wú)活動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、情緒激動(dòng)等詢問(wèn)未詢問(wèn)協(xié)助患者取臥位或坐位做到未做到手腕伸展，手臂放于舒適位置均做到任1項(xiàng)未做到均未做到以食、中、無(wú)名指指端輕壓在橈動(dòng)脈上（力量適中）正確不正確正常脈搏測(cè)30秒乘以2時(shí)間充足時(shí)間不足脈搏短絀：由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，1人聽(tīng)心率、1人測(cè)脈搏，聽(tīng)心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，同時(shí)測(cè)1分鐘正確不正確讀數(shù)，注意脈數(shù)、節(jié)律、強(qiáng)弱等特殊情況均正確說(shuō)出缺1項(xiàng)缺2項(xiàng)及以上再次核對(duì)患者信息做到未做到取舒適體位，整理床單元均做到1項(xiàng)未做到均未做到操作后處理6分整理患用物，按規(guī)范處置操作正確操作錯(cuò)誤洗手洗手步驟正確未洗手或洗手步驟不正確記錄做到未做到綜合評(píng)定4分護(hù)患溝通有效，關(guān)愛(ài)病人均佳缺1項(xiàng)均不佳操作者綜合評(píng)價(jià)（邏輯性、熟練程度）均佳缺1項(xiàng)均不佳實(shí)得總分范圍：0-46百分制總分=實(shí)得總分/46×100實(shí)得總分：百分制總分：表1-9三、呼吸測(cè)量法（一）目的判斷呼吸有無(wú)異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能情況。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。（二）注意事項(xiàng)1.監(jiān)測(cè)呼吸前如有劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等，應(yīng)安靜休息20-30分鐘后再測(cè)量。2.由于呼吸受意識(shí)控制，因此監(jiān)測(cè)呼吸前可不必解釋，以免在測(cè)量過(guò)程中使患者察覺(jué)，影響準(zhǔn)確性。3.呼吸不規(guī)則或嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘。（三）操作流程（見(jiàn)圖1-10）圖1-10呼吸測(cè)量技術(shù)操作流程（四）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1-10）呼吸測(cè)量技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目操作流程考核細(xì)則得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前準(zhǔn)備10分評(píng)估環(huán)境整潔、安靜、安全、光線充足做到未做到了解患者年齡、性別、情緒；了解診斷、病情、治療；患者心理狀態(tài)、合作程度完全做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到操作者洗手洗手步驟正確未洗手或洗手步驟不正確戴口罩，著裝整潔正確錯(cuò)誤或不規(guī)范用物檢查并備齊用物：手表，記錄本、筆，速干手消毒劑，必要時(shí)備棉花備齊缺1項(xiàng)缺2項(xiàng)及以上操作過(guò)程20分?jǐn)y用物至床旁，用兩種以上方法核對(duì)患者姓名、床號(hào)住院號(hào)做到未做到自我介紹，可做分散注意力的其他溝通均做到任1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到詢問(wèn)患者20-30分鐘內(nèi)有無(wú)活動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、情緒激動(dòng)等詢問(wèn)未詢問(wèn)協(xié)助患者取臥位或坐位做到未做到將手放在患者的診脈部位，分散注意力做到未做到觀察患者胸部或腹部起伏（一吸一呼為一次）均做到任1項(xiàng)未做到均未做到正常呼吸測(cè)30秒乘以2時(shí)間充足時(shí)間不足異常呼吸患者或嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘時(shí)間充足時(shí)間不足讀數(shù)，注意呼吸頻率、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難等特殊情況均正確說(shuō)出缺2項(xiàng)缺3項(xiàng)及以上取舒適體位，整理床單元均做到1項(xiàng)未做到均未做到操作后處理6分整理患用物，按規(guī)范處置操作正確操作錯(cuò)誤洗手洗手步驟正確未洗手或洗手步驟不正確記錄做到未做到綜合評(píng)定4分護(hù)患溝通有效，關(guān)愛(ài)病人均佳缺1項(xiàng)均不佳操作者綜合評(píng)價(jià)（邏輯性、熟練程度）均佳缺1項(xiàng)均不佳實(shí)得總分范圍：0-40百分制總分=實(shí)得總分/40×100實(shí)得總分：百分制總分：表1-10四、血壓測(cè)量法（一）目的1.判斷血壓有無(wú)異常。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化、間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。（二）注意事項(xiàng)1.測(cè)量前患者應(yīng)臥床休息15分鐘，以消除勞累或緊張因素對(duì)血壓的影響，并檢查血壓計(jì)質(zhì)量，漏氣或汞量不足的血壓計(jì)不能使用。2.向患者解釋，以取得合作，取坐位或仰臥位，手臂的位置與心臟同一水平，若手臂高于心臟水平，測(cè)得的血壓偏低，反之則偏高。偏癱患者應(yīng)測(cè)量健側(cè)。需長(zhǎng)期觀察血壓的患者，應(yīng)盡量固定測(cè)量時(shí)間、體位、測(cè)量部位及血壓計(jì)。3.袖帶平整纏于上臂中部，其下緣距肘窩上2-3cm,松緊以能放人一指為宜，過(guò)緊測(cè)得的血壓偏低，過(guò)松則測(cè)得的血壓偏高。4.充氣不可過(guò)猛、過(guò)高，一般打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高20-30mmHg;放氣不可過(guò)快過(guò)慢，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜。5.聽(tīng)診器聽(tīng)到的第一聲搏動(dòng)時(shí)水銀柱所指的刻度即為收縮壓；搏動(dòng)消失或突然減弱時(shí)水銀柱所指刻度為舒張壓。6.當(dāng)動(dòng)脈搏動(dòng)音聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)分析排除外界因素，并將水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻再測(cè)量，必要時(shí)雙側(cè)對(duì)照。舒張壓的變音和消失音相差較大時(shí)，可同時(shí)記錄兩個(gè)讀數(shù)：收縮壓／變音／消失音（mmHg)。7.測(cè)量時(shí)注意患者心臟，肱動(dòng)脈，血壓計(jì)零點(diǎn)保持同一水平，聽(tīng)筒不可置于袖帶內(nèi)。（三）操作流程（見(jiàn)圖1-11）圖1-11血壓測(cè)量技術(shù)操作流程（四）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1-11）血壓測(cè)量技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目操作流程考核細(xì)則得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前準(zhǔn)備12分評(píng)估環(huán)境整潔、安靜、安全、光線充足完全做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到了解患者、姓名、年齡、性別、住院號(hào)、情緒、診斷、病情、治療；完全做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到了解患者對(duì)血壓監(jiān)測(cè)的認(rèn)知、心理反應(yīng)、合作程度完全做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到操作者洗手洗手步驟正確未洗手或洗手步驟不正確戴口罩，著裝整潔正確錯(cuò)誤或不規(guī)范用物檢查并備齊用物：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本、筆，速干手消毒劑備齊缺2項(xiàng)缺3項(xiàng)及以上操作過(guò)程44分?jǐn)y用物至床旁，用兩種以上方法核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、年齡做到未做到自我介紹，做到未做到向患者解釋操作目的，如何配合正確錯(cuò)誤或不規(guī)范拉上圍簾，保護(hù)隱私做到未做到詢問(wèn)患者20-30分鐘內(nèi)有無(wú)活動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、情緒激動(dòng)等詢問(wèn)未詢問(wèn)仰臥或坐位；坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋或仰臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線水平；正確錯(cuò)誤或不規(guī)范卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直完全做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到打開(kāi)血壓計(jì)，妥善放置，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)完全做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到確認(rèn)血壓計(jì)是否歸零確認(rèn)未確認(rèn)將袖帶平整纏繞于上臂；做到未做到下緣距肘窩2-3厘米；松緊能插入一指為宜完全做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到戴好聽(tīng)診器；將聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處；做到未做到一手固定聽(tīng)診器胸件做到未做到另一手握加壓氣球，關(guān)氣門；做到未做到均勻注氣（每次上升約10mmhg）至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20-30mmhg；做到未做到緩慢放氣（速度以4mmhg/s為宜），做到未做到同時(shí)注意聽(tīng)肱動(dòng)脈聲音的變化和水銀刻度的位置。（聽(tīng)診出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音時(shí)水銀柱所指的刻度即為收縮壓，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓）做到未做到松開(kāi)氣門；解開(kāi)袖帶驅(qū)盡袖帶內(nèi)余氣；關(guān)氣門均做到1項(xiàng)未做到2項(xiàng)及以上未做到血壓計(jì)盒蓋傾斜45°，使水銀全