國(guó)家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南（2023版）解讀

國(guó)家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南（2023版）解讀匯報(bào)人：xxx2024-05-23指南發(fā)布背景與意義糖尿病腎臟病診斷與評(píng)估治療原則與策略選擇生活方式干預(yù)與健康教育監(jiān)測(cè)隨訪與效果評(píng)價(jià)體系建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升舉措總結(jié)反思與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)contents目錄01指南發(fā)布背景與意義123隨著糖尿病患病率的不斷攀升，糖尿病腎臟病已成為主要的微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。高發(fā)病率糖尿病腎臟病早期無(wú)明顯癥狀，易被忽視，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，腎功能損害將不可逆轉(zhuǎn)。隱匿性進(jìn)展糖尿病腎臟病是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一，其致死率隨著病程的進(jìn)展而逐漸升高。高致死率糖尿病腎臟病現(xiàn)狀及危害03改善患者預(yù)后通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的治療與管理，提高糖尿病腎臟病患者的生活質(zhì)量，降低致死率。01規(guī)范診療行為通過(guò)制定統(tǒng)一的糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南，規(guī)范基層醫(yī)生的診療行為，提高診療水平。02早期篩查與干預(yù)強(qiáng)調(diào)糖尿病腎臟病的早期篩查與干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制病情，延緩疾病進(jìn)展。指南制定目的與意義本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病腎臟病的預(yù)防、篩查、診斷、治療和管理。本指南主要面向基層醫(yī)生，包括全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生等，以及對(duì)糖尿病腎臟病防治工作感興趣的相關(guān)人員。適用范圍適用對(duì)象指南適用范圍及對(duì)象02糖尿病腎臟病診斷與評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際公認(rèn)的糖尿病腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。診斷流程包括病史采集、體格檢查、血糖及腎功能檢測(cè)等步驟，以明確糖尿病腎臟病的診斷。鑒別診斷需排除其他腎臟疾病引起的腎損害，確保診斷的準(zhǔn)確性。診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程根據(jù)糖尿病腎臟病的病情進(jìn)展，可分為早期、中期和晚期三個(gè)階段，有助于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。臨床分期通過(guò)定期檢查患者的血糖、血壓、尿蛋白等指標(biāo)，結(jié)合腎功能評(píng)估結(jié)果，綜合判斷糖尿病腎臟病的嚴(yán)重程度。評(píng)估方法針對(duì)患者個(gè)體情況，評(píng)估糖尿病腎臟病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)采取干預(yù)措施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床分期與評(píng)估方法密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理糖尿病腎臟病相關(guān)的并發(fā)癥，如心血管疾病、視網(wǎng)膜病變等。并發(fā)癥識(shí)別針對(duì)不同類(lèi)型的并發(fā)癥，制定相應(yīng)的治療策略，以延緩病情進(jìn)展、減輕患者痛苦和改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。處理原則建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，共同參與糖尿病腎臟病及其并發(fā)癥的診治過(guò)程，提高治療效果和患者滿(mǎn)意度。多學(xué)科協(xié)作并發(fā)癥識(shí)別與處理原則03治療原則與策略選擇血糖控制目標(biāo)糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，以降低糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)個(gè)體情況，制定合理的血糖控制目標(biāo)，通常建議糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。藥物治療方案包括口服降糖藥和胰島素治療。根據(jù)患者病情、胰島功能以及肝腎功能等，選擇合適的降糖藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥。同時(shí)，需關(guān)注藥物的副作用，及時(shí)調(diào)整治療方案。血糖控制目標(biāo)與藥物治療方案血壓管理策略糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。通常建議血壓控制在130/80mmHg以下。降壓藥物選擇首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物，因其具有降低血壓、減少尿蛋白和保護(hù)腎功能的作用。必要時(shí)可聯(lián)合使用其他降壓藥物，以達(dá)到最佳降壓效果。血壓管理策略及降壓藥物選擇糖尿病患者常伴有血脂異常，應(yīng)積極進(jìn)行血脂調(diào)節(jié)。首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，同時(shí)關(guān)注甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。血脂調(diào)節(jié)措施他汀類(lèi)藥物是調(diào)節(jié)血脂的首選藥物，能夠顯著降低LDL-C水平，并具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等額外益處。根據(jù)患者病情和血脂水平，選擇合適的他汀類(lèi)藥物，并關(guān)注其安全性和耐受性。必要時(shí)，可聯(lián)合使用其他調(diào)脂藥物，以實(shí)現(xiàn)全面血脂管理。他汀類(lèi)藥物應(yīng)用血脂調(diào)節(jié)措施及他汀類(lèi)藥物應(yīng)用04生活方式干預(yù)與健康教育均衡營(yíng)養(yǎng)在控制總熱量的前提下，確保碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的均衡攝入。增加膳食纖維的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入?？刂瓶偀崃繑z入根據(jù)患者身高、體重、年齡、性別和勞動(dòng)強(qiáng)度等，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，控制每日總熱量攝入，以達(dá)到或維持理想體重。多樣化飲食鼓勵(lì)患者攝入多種食物，包括全谷類(lèi)、蔬菜、水果、瘦肉、魚(yú)、禽、蛋、奶等，以獲得各種營(yíng)養(yǎng)素。合理膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整建議

規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣培養(yǎng)方案制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)喜好，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間等。循序漸進(jìn)建議患者從逐漸增加運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，以避免對(duì)身體造成過(guò)大的負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)注意適當(dāng)休息和補(bǔ)充水分。持之以恒鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)融入日常生活中，如步行、騎自行車(chē)、做家務(wù)等，以有效改善身體代謝狀況。戒煙01向患者強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)糖尿病腎臟病的危害，提供戒煙建議和戒煙計(jì)劃，幫助患者逐步戒除煙癮。同時(shí)，鼓勵(lì)患者遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，減少被動(dòng)吸煙的危害。限酒02建議患者限制酒精攝入，男性每日飲酒量不超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位，女性每日飲酒量不超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位。同時(shí)，應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。定期檢查03提醒患者定期進(jìn)行血糖、血壓、血脂和腎功能等相關(guān)檢查，以及時(shí)了解病情變化并調(diào)整治療方案。此外，還應(yīng)關(guān)注患者的心理健康狀況，提供必要的心理支持和輔導(dǎo)。戒煙限酒等健康行為倡導(dǎo)05監(jiān)測(cè)隨訪與效果評(píng)價(jià)體系建設(shè)血糖監(jiān)測(cè)根據(jù)患者病情及治療方案，設(shè)定合理的血糖監(jiān)測(cè)頻率，包括空腹血糖、餐后血糖等，以及定期的糖化血紅蛋白檢測(cè)，以評(píng)估血糖控制情況。血壓監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)患者血壓，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，降低糖尿病腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。腎功能監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)患者的尿素氮、肌酐等指標(biāo)，評(píng)估腎功能損害程度及進(jìn)展情況，為治療提供依據(jù)。定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)置及頻率安排根據(jù)患者的具體病情、治療依從性及需求，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容等，以提高隨訪效果。個(gè)體化隨訪計(jì)劃建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心血管科等相關(guān)科室間的溝通與協(xié)作，共同制定隨訪方案，確?；颊叩玫饺?、專(zhuān)業(yè)的治療與管理。多學(xué)科協(xié)作借助信息化手段，如建立患者健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新與共享，提高隨訪效率，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。信息化手段應(yīng)用隨訪管理策略?xún)?yōu)化探討血糖控制目標(biāo)達(dá)成情況根據(jù)患者年齡、病程、并發(fā)癥等因素，設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果是否達(dá)到預(yù)期。腎功能穩(wěn)定情況通過(guò)定期監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，評(píng)估患者腎功能是否保持穩(wěn)定或有所改善，以判斷治療效果。心血管事件發(fā)生率觀察患者心血管事件（如心肌梗死、腦卒中等）的發(fā)生率，作為評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)之一，反映患者整體健康狀況的改善程度。治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)介紹06基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升舉措技術(shù)支持與指導(dǎo)建立專(zhuān)家技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)，為基層醫(yī)務(wù)人員提供遠(yuǎn)程會(huì)診、病例討論等技術(shù)支持，確保疑難病例得到及時(shí)有效的指導(dǎo)。制定診療規(guī)范與路徑結(jié)合基層實(shí)際情況，制定糖尿病腎臟病的診療規(guī)范和臨床路徑，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診療。定期組織專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員，定期舉辦糖尿病腎臟病相關(guān)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)課程，提升其對(duì)疾病的認(rèn)知水平和診療能力。人才培訓(xùn)和技術(shù)支持方案設(shè)計(jì)更新醫(yī)療設(shè)備根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，逐步更新和升級(jí)醫(yī)療設(shè)備，如血糖監(jiān)測(cè)儀、腎功能檢測(cè)設(shè)備等，提高診療準(zhǔn)確性和效率。改善場(chǎng)地條件優(yōu)化診療環(huán)境，確保場(chǎng)地布局合理、寬敞明亮，為患者提供舒適安全的就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)，加強(qiáng)消毒和感染控制工作，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。完善信息化系統(tǒng)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病歷電子化、數(shù)據(jù)共享等功能，便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查看患者信息和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。設(shè)備配置和場(chǎng)地條件改善建議跨區(qū)域合作機(jī)制構(gòu)建思路利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基層與上級(jí)醫(yī)院之間的實(shí)時(shí)溝通和遠(yuǎn)程會(huì)診。這有助于緩解基層醫(yī)療資源緊張的狀況，提高患者就醫(yī)的便捷性。構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)和分工，形成有效的分級(jí)診療制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)糖尿病腎臟病的初步篩查和診療，上級(jí)醫(yī)院則承擔(dān)疑難重癥的診治工作。建立分級(jí)診療制度鼓勵(lì)不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展協(xié)作與交流，共同分享糖尿病腎臟病的防治經(jīng)驗(yàn)和最新研究成果，推動(dòng)整體防治水平的提升。加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作與交流07總結(jié)反思與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化防治流程本次指南明確了糖尿病腎臟病的標(biāo)準(zhǔn)化防治流程，包括篩查、診斷、治療及隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)，為基層醫(yī)生提供了清晰的操作指南。強(qiáng)調(diào)早期篩查與干預(yù)指南著重強(qiáng)調(diào)了糖尿病腎臟病的早期篩查與干預(yù)，通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制病情，降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。綜合治療策略本次指南提倡綜合治療策略，包括藥物治療、生活方式調(diào)整以及患者教育等多個(gè)方面，全面提升防治效果。010203本次指南亮點(diǎn)總結(jié)回顧患者依從性有待提高部分患者對(duì)治療方案的依從性不佳，導(dǎo)致病情控制不理想，需通過(guò)患者教育、心理干預(yù)等手段提升患者依從性?？鐓^(qū)域防治協(xié)作有待加強(qiáng)不同地區(qū)在糖尿病腎臟病防治水平上存在差距，需加強(qiáng)跨區(qū)域協(xié)作，實(shí)現(xiàn)資源共享與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)?；鶎俞t(yī)生培訓(xùn)不足當(dāng)前基層醫(yī)生在糖尿病腎臟病防治方面存在知識(shí)更新不及時(shí)、技能掌握不熟練等問(wèn)題，需加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)與教育。存在問(wèn)題分析及改進(jìn)方向提未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)及挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)智能化技術(shù)應(yīng)用隨著智能化技術(shù)的不斷發(fā)展，未來(lái)糖尿病腎臟病防治將更加依賴(lài)大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷與個(gè)