建設(shè)工程施工現(xiàn)場建設(shè)、施工、監(jiān)理單位安全內(nèi)業(yè)用表

附錄A建設(shè)單位安全內(nèi)業(yè)用表

表A-1-01建設(shè)工程安全施工措施備案登記表

建設(shè)單位（公章）：填報日期：編號:

工程名稱建筑面積

結(jié)構(gòu)、層數(shù)工程總造價

施工單位資質(zhì)等級

監(jiān)理單位資質(zhì)等級

開工時間計劃竣工時間

工

建

程項目負責(zé)人

設(shè)

項

單

目

位

主

填

要

寫

情

況

專職安全員

安全考核合格

證書編號

總監(jiān)理工程師

監(jiān)理工程師（安全）

備案內(nèi)容核查情況

主!

管號建設(shè)單位承諾按合同約定撥付安全防護、文明施工措施費用的承諾書掃描件

部建

危大工程清單及其專項施工方案已編制完成的承諾書的掃描件

門設(shè)

備

案仃建設(shè)、施工單位法定代表人及項目負責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書掃描件

政

其它需提供材料。

審查結(jié)論：

市（縣）建設(shè)行政主管部門（公章）

年月日

注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、施工單位、建設(shè)行政主管部門各存一份。

表AT-02地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單

編號:

工程名稱建設(shè)單位

施工單位移交日期

移交內(nèi)容：

移交人：接受人：

建設(shè)單位（章）施工單位（章）

總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理工程師（安全）（簽字）：

年月日

注：由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表A7-03危險性較大的分部分項工程清單

編號:

項目名稱：

一、危險性較大的分部分項工程清單如涉及請在括號里打J

<-）基坑及邊坡工程

1.開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）和高度超過3m的邊坡工程的土方開挖、支護、降水工程；()

2.開挖深度或高度雖未超過3m,但地質(zhì)條件、周雨環(huán)境和地卜管線復(fù)雜，或影響毗鄰建、構(gòu)筑物安全的基坑（槽）()

及邊坡的土方開挖、支護、降水工程。

（二）模板工程及支撐體系

1.各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程：()

2.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上，或搭設(shè)跨度10m及以上；()

3.施工總荷載（荷載效應(yīng)基本組合的設(shè)計值，以下簡稱設(shè)計值）10kN/m2及以上，或集中線荷載（設(shè)計值）15kN/m()

及以上，或高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程；

4.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。()

（三）起重吊裝及起重機械安裝拆卸工程

1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程：()

2.采用起重機械進行安裝的工程；()

3.起重機械安裝和拆卸工程：()

4.同一施工區(qū)域有兩臺及以上同時作業(yè)塔式起重機且存在塔臂交叉。()

（四）腳手架工程

1.搭設(shè)高度24nl及以上的落地式鋼管腳手架工程（包括采光井、電梯井腳手架）：()

2.附著式升降腳手架工程；()

3.懸挑式腳手架工程：()

4.高處作業(yè)吊籃；()

5.卸料平臺、操作平臺工程：()

6.異型腳手架工程。()

（五）拆除工程

1.可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu)筑物安全的拆除工程；

()

2.拆除承重構(gòu)件的房屋加固改造工程。

（六）暗挖工程

1.采用礦山法、盾構(gòu)法、頂管法施工的隧道、洞室工程。()

（七）其它

1.建筑幕墻安裝工程；

()

2.鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；

()

3.人工挖孔樁工程；

()

4.水下作業(yè)工程：

()

5.裝配式建筑混凝土預(yù)制構(gòu)件安裝工程；

()

6.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程施工安全，尚無國家、行業(yè)及地方技術(shù)標準的分部分項工

()

程。

二、超過一定規(guī)模的危大工程清單如涉及請在括號里打J

（-）深基坑及高邊坡工程

1.開挖深度或高度在3m至5m范圍內(nèi)，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建、構(gòu)筑物安全的()

基坑（槽）和高邊坡的土方開挖、支護、降水工程；

2.開挖深度或高度超過51n（含5m）的基坑（槽）和高邊坡的土方開挖、支護、降水工程。()

（二）模板工程及支撐體系

1.各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程：()

2.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上，或搭設(shè)跨度18m及以上；()

3.施工總荷載（設(shè)計值）15kN/m2及以上，或集中線荷載（設(shè)計值）20kN/m及以上;()

4.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支掾體系，承受單點集中荷載7kN及以上。()

（三）起重吊裝及起重機械安裝拆卸工程

1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在lOOkN及以上的起重吊裝工程；()

2.起重量300kN及以上，或搭設(shè)總高度200m及以上，或搭設(shè)基礎(chǔ)標高在200m及以上的起重機械安裝和拆卸工程，()

3.采用非常規(guī)安裝方式或不能按照產(chǎn)品使用說明書要求安裝的塔式起重機及施工升降機安裝拆卸工程。()

（四）腳手架工程

1.搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程；()

2.提升高度在150m及以上的附著式升降腳手架工程或附著式升降操作平臺工程；()

3.分段架體搭設(shè)高度20m及以上的懸挑式腳手架工程；()

4.采用非常規(guī)安裝方式或不能按照產(chǎn)品使用說明書要求安裝使用的高處作業(yè)吊籃。()

（五）拆除工程

1.碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊

()

建、構(gòu)筑物的拆除工程；

()

2.置換承重構(gòu)件的房屋加固改造工程：

()

3.橋梁、隧道技術(shù)狀況評定等級為四類、五類的加固工程；

()

4.文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)影響范圍內(nèi)的拆除工程。

（六）暗挖工程

1.采用礦山法、盾構(gòu)法、頂管法施工的隧道、洞室工程。()

（七）其他

1.施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程；

()

2.跨度36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程，或跨度60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程：

()

3.開挖深度16nl及以上的人工挖孔樁工程；

()

4.水下作業(yè)工程：

()

5.重量lOOOkN及以上的大型結(jié)構(gòu)整體頂升、平移、轉(zhuǎn)體等施工工藝；

()

6.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備可能影響工程施工安全，尚無國家、行業(yè)及地方技術(shù)標準的分部分項工

()

程。

建設(shè)單位（蓋章）

年月日

附錄B施工單位安全內(nèi)業(yè)用表

表B-1-01工程概況

編號:

工程名稱

工程地址

姓名

建設(shè)單位項目負責(zé)人

電話

姓名

施工單位項目負責(zé)人

證書編號

姓名

總監(jiān)理工程師

證書編號

監(jiān)理單位

姓名

安全監(jiān)理

證書編號

姓名

勘查單位項目負責(zé)人

證書編號

姓名

設(shè)計單位項目負責(zé)人

證書編號

建設(shè)安全監(jiān)管部門電話

建筑面積（布）地上

結(jié)構(gòu)層數(shù)

工程造價（萬元）地下

計劃開工日期年月日計劃竣工日期年月日

施工許可證編號安全生產(chǎn)許可證號

姓名姓名

技術(shù)負責(zé)人施工員

證書編號證書編號

姓名姓名

安全總監(jiān)考核證書編號證書編號

技術(shù)員

注安證書編號姓名

現(xiàn)

姓名證書編號

場

管證書編號證書編號

質(zhì)檢員

理姓名姓名

人安全員

證書編號姓名

員

姓名設(shè)備員姓名

證書編號姓名

姓名姓名

材料員試驗員

證書編號證書編號

表B-1-02專項施工方案

編號:

工程名稱:

工程地址:

建設(shè)單位:

監(jiān)理單位:

施工單位:

相關(guān)人員意見簽字日期

編制人

項目技術(shù)負責(zé)人

施工單位項目負責(zé)人

施工單位技術(shù)負責(zé)人

監(jiān)理工程師（安全）

總監(jiān)理工程師

建設(shè)單位項目負責(zé)人

注：超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案，應(yīng)有建設(shè)單位項目負責(zé)人簽字。

表B-1-03專項施工方案會簽表

編號:

工程名稱

施工單位生產(chǎn)計劃部門：

負責(zé)人（簽字）

年月日

施工單位技術(shù)（質(zhì)量）部門：

負責(zé)人（簽字）

年月日

施工單位安全部門：

負責(zé)人（簽字）

年月日

施工單位設(shè)備部門：

負責(zé)人（簽字）

年月日

施工單位材料部門

負責(zé)人（簽字）

年月日

表B-1-04超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專家論證報告

編號:

工程名稱

總承包單位項目負責(zé)人

分包單位項目負責(zé)人

分部分項工程名稱

專家論證意見（可另加附頁）：

結(jié)論性意見：r通過口修改后通過r不通過

組長（簽字）：年月日

專家一覽表

姓名工作單位職稱簽字

總承包單位（蓋章）：分包單位（蓋章）

年月日年月日

表B-1-05工程專項施工方案修改后報審表

編號:

致：（建設(shè)單位）

（監(jiān)理單位）

我單位已按照《專家論證報告》修改意見對方案的內(nèi)容進行了修改完善。并按照規(guī)定履行了企業(yè)內(nèi)部相關(guān)審批手續(xù),

現(xiàn)報送監(jiān)理單位、建設(shè)單位審定。報送專家組審核。

附件：1、專家論證報告；

2、修改后的安全專項施工方案。

施工單位（公章）

項目負責(zé)人：（簽字）

日期：年月日

監(jiān)理單位意見:

監(jiān)理單位（公章）

總監(jiān)理工程師：（簽字）

日期：年月日

建設(shè)單位意見:

建設(shè)單位（公章）

項目負責(zé)人：（簽字）

日期：年月日

專家意見:

專家組組長或由組長指定的專家：（簽字）

日期：年月日

備注:

表B-1-06安全技術(shù)交底總目錄

編號:

工程名稱施工單位

序號安全技術(shù)交底名稱（部位）交底人交底日期接受交底班組（工種）

注：施工單位技術(shù)人員填寫

表BT-07分部（分項）工程安全技術(shù)交底記錄

編號:

工程名稱

分部（分項）工程名稱

交底時間年月日形象進度

交底部位工種

交底內(nèi)容：

交底人（專業(yè)技術(shù)員）（簽字）：

安全員（簽字）：

項目負責(zé)人（簽字）：

接

受

交

底

人

簽

名

注：本表由施工單位技術(shù)員填寫;監(jiān)理機構(gòu)、項目部、班組各一份：交底、接受交底人必須本人簽字。

表B-1-08項目部安全檢查記錄（通知單）

編號:

工程名稱

檢查人員檢查時間年月日

存在問題及隱患：

整改措施：

限____日內(nèi)完成整改工作。（建議增加）

整改責(zé)任人（簽字）：

年月日

復(fù)查意見：

安全員（簽字）：

項目負責(zé)人（簽字）：

年月日

注：本表由項目安全員/檢查人員填寫，每周檢查一次，同時適用于月檢、專項安全檢查（專項檢查需專業(yè)人員簽字）

表B7-09項目部安全會議（活動）記錄

編號:

時間年月日時主持人及職務(wù)

地點記錄人

參加人員

會議（活動）內(nèi)容：

注：本表由項目部項目負責(zé)人組織，安全員記錄，每周至少一次安全例會。

表B-1-10級安全教育記錄

教育時間:年月日編號:

工程名稱

教育主題地點

主講人崗位

教育內(nèi)容：可附頁

受教育人員信息

序號姓名性別工種身份證號碼受教育人簽字分數(shù)備注

注：本表為公司/項目/班組級安全教育記錄：由教育人員填寫，一式兩份，1份保存在公司/項目/班組，1份留存項目部備查。

表特種作業(yè)人員登記表

編號:

序號姓名工種證書編號復(fù)審日期證書有效期進場時間離場時間

注：木表由項目部安全員填寫；附特種作業(yè)人員操作資格證復(fù)印件。

表B-1T2班組安全活動記錄

年月日編號:

工程名稱天氣

班組長作業(yè)部位（區(qū)域）出勤人數(shù)

施工部位、作業(yè)內(nèi)容都有哪些危險因素，天氣及環(huán)境影響，應(yīng)遵守那些安全規(guī)程及制度，采取什么安全防護

記錄提示

措施和注意事項。

工

作

內(nèi)

容

及

安

全

活

動

內(nèi)

容

發(fā)

現(xiàn)

問

題

及

解

決

措

施

參

加

活

動

人

員

簽

字

注:本表由班組長每天進行填寫。

表B-1-13施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故登記表

編號:

發(fā)生時間:

發(fā)生地點：

事故類型：口高處墜落口物體打擊口起重傷害口坍塌

口觸電口機械傷害□車輛傷害口中毒和窒息

口火災(zāi)和爆炸口其他類型，具體是：

人員傷害情況：

事故簡要經(jīng)過：

事故初步原因：

工程項目名稱

建設(shè)單位名稱

項目負責(zé)人聯(lián)系方式

施工總承包單位名稱

法定代表人

項目負責(zé)人聯(lián)系方式

施工專業(yè)承包單位名稱

法定代表人

項目負責(zé)人聯(lián)系方式

監(jiān)理單位名稱

法定代表人

總監(jiān)理工程師聯(lián)系方式

注：本表由項目部安全員填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表B774建設(shè)工程重大危險源監(jiān)控登記表

單位:編號:

工程名稱日期年月日

建設(shè)單位

施工單位

監(jiān)理單位

可能造成的危害

序號重大危險源監(jiān)控措施責(zé)任人

時間后果

注：1、本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)行政主管部門各存一份

2、公示牌的尺寸為：寬L8mX高1.0m,底邊距地不得低于1.2nu

3、公示牌采用可擦寫的白板，固定文字采用藍色電腦刻字粘貼，經(jīng)常變動文字可采用手寫方式，字跡清晰、字體工整。

4、公示牌設(shè)立在作業(yè)區(qū)人員出入口處等顯著位置，要牢固、抗風(fēng)、防雨。

表B775安全生產(chǎn)隱患（排查）臺帳

編號:

工程名稱

序號檢查時間檢查部門檢查形式編號閉合情況備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

表B-1T6建設(shè)工程施工階段安全生產(chǎn)標準化自評表

編號:

工程名稱建設(shè)單位

施工單位監(jiān)理單位

項目經(jīng)理安全員評定日期

結(jié)構(gòu)層次建筑面積（向工程造價（萬元）形象進度

工程安全生產(chǎn)標準化自我評定（可附頁）：

安

全評定負責(zé)人（簽字）：

自

年月日

檢

評施工單位意見：

定

項目負責(zé)人（簽字）：施工單位（公章）

情

年月日

況

監(jiān)理單位意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（公章）

年月日

建設(shè)單位意見：

項目負責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（公章）

年月日

注：I本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位對自檢情況進行審核；2、本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。

表B-177項目負責(zé)人帶班生產(chǎn)記錄

編號:

工程名稱

項目負責(zé)人帶班日期

重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)

的控制情況

質(zhì)量、安全生產(chǎn)狀況

及隱患消除情況

表B-2-01現(xiàn)場臨時建筑驗收表

編號:

工程名稱

安裝地點層數(shù)/面積

選址情況符合要求

與在建工程距離

平面布置防火間距

成組布置距離

基礎(chǔ)預(yù)埋件

地腳螺栓緊固情況

地基與基礎(chǔ)

螺栓數(shù)量及緊固

柱子

主體結(jié)構(gòu)桁架、檄條

樓板

房屋圍護結(jié)構(gòu)（保溫）材料

墻板

圍護結(jié)構(gòu)

屋面

門、窗

照明

用電設(shè)備

臨電防雷

配電裝置

配電線路

消防器材配置

消防消防安全疏散距離

樓梯設(shè)置

原材料構(gòu)配件質(zhì)量合格證

資料

進場復(fù)驗報告驗收記錄

驗收結(jié)論：

搭設(shè)單位：使用單位：

現(xiàn)場負責(zé)人（簽字）：現(xiàn)場負責(zé)人（簽字）：

年月日年月日

監(jiān)理單位：

總包單位：

項目技術(shù)負責(zé)人（簽字）：

監(jiān)理工程師（安全）（簽字）：

項目安全員（簽字）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

項目負責(zé)人（簽字）：

年月日

年月日

注：由施工單位組織，監(jiān)理單位參加，各留存?份記錄

表B-2-02施工現(xiàn)場揚塵控制檢查記錄

編號:

工程名稱