心博驟停后綜合征治療策略課件

心博驟停后綜合征治療策略心搏驟停后綜合征治療策略心博驟停后綜合征治療策略主要內(nèi)容CPR患者預(yù)后心搏驟停后綜合征定義治療策略流行病學(xué)特征病生及臨床表現(xiàn)心博驟停后綜合征治療策略病例1患者男性，62歲，因“摔倒伴意識障礙5小時，心跳呼吸停止3小時”于2010-12-05急診入院ROSC時間：10min既往有“高血壓”病史5～6年，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，血鉀2.9mmol/L查體P189次/分、BP243/130mmHg，深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，右中下肺可聞中量濕啰音；心率189次/分，律齊，未聞及雜音；生理反射、病理反射未引出心博驟停后綜合征治療策略病例1入院診斷⑴蛛網(wǎng)膜下腔出血⑵心跳呼吸停止心肺復(fù)蘇術(shù)后⑶心律失常室性心動過速⑷低鉀血癥⑸氣管插管術(shù)后心博驟停后綜合征治療策略病例1—治療生命支持治療：呼吸機(jī)輔助通氣腦功能：甘露醇脫水降顱壓、尼莫地平防治腦血管痙攣、止血對癥支持：胺碘酮抗心率失常哌拉西林他唑巴坦防治感染維持電解質(zhì)平衡丙戊酸鈉抗抽搐抑酸等心博驟停后綜合征治療策略病例1入院后生化變化BNPAMYCrPLTCTNIINRpH5/1216.169811100.171.227.4176/121380127165764.051.297.37/124080259256553.171.447.248/122846249410351.477.1699/122310168617241.417.09010/12>5000171813281.45心博驟停后綜合征治療策略病例1患者很快出現(xiàn)血壓下降，肝腎功能衰竭，凝血機(jī)制異常，血小板進(jìn)行性降低，急性胃黏膜病變，電解質(zhì)紊亂（高鈉高氯），代謝性合并呼吸性酸中毒，考慮心搏驟停后綜合征預(yù)后：2010-12-10死亡心博驟停后綜合征治療策略心搏驟停后綜合征－－定義復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征（post-resuscitationmultipleorgandysfunctionsyndrom，PR-MODS）復(fù)蘇后綜合征（postresuscitationsyndrome，PRS）

是指心跳停止心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），多種致病因素如組織缺氧和血流灌注不足、再灌注損傷、代謝產(chǎn)物蓄積、凝血功能障礙等導(dǎo)致組織細(xì)胞功能損傷,機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征,患者?？砂l(fā)生心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[1]

（post-cardiacarrestsyndrome，PACS）1.NolanJP,NeumarRW,AdrieC，etal.Resuscitation.2008Oct27

心博驟停后綜合征治療策略PACS流行病學(xué)資料心臟驟停后病人達(dá)到ROSC的早期死亡率因不同研究、國家、區(qū)域和醫(yī)院而有差異[1-2]美國每年發(fā)生的院外心搏驟停，據(jù)推算有166200人，出院生存率只有6.4％[3]NPCPR[4]納入>36000例心臟驟停者，有ROSC記錄的19819例成人院內(nèi)死亡率為67%，524例兒童死亡率為55%過去的半個世紀(jì)里，心臟驟停后獲得ROSC的患者的死亡率沒有明顯的變化[1]LanghelleA,etal.In-hospitalfactorsassociatedwithimprovedoutcomeafterout-ofhospitalcardiacarrest:acomparisonbetweenfourregionsinNorway.Resuscitation.2003;56:247–263.[2]HerlitzJ,etal.Majordifferencesin1-monthsurvivalbetweenhospitalsinSwedenamonginitialsurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2006;70:404–409.[3]RosamondW,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics2008update!areportfromtheAmericanheartassociationstatisticscommitteeandstrokestatisticssubcommittee『J]．Circula1ion．2008，117(4)：e25—146[4]NadkarniVM,etal.NationalRegistryofCardiopulmonaryResuscitationInvestigators.Firstdocumentedrhythmandclinicaloutcomefromin-hospitalcardiacarrestamongchildrenandadults.JAMA.2006;295:50–57.心博驟停后綜合征治療策略國內(nèi)流行病學(xué)資料方法回顧性分析方法,吉林大學(xué)附二院ICU患者72例結(jié)果72例心搏驟停ROSC患者中16例在24h內(nèi)死亡，56例心肺復(fù)蘇成功，但其中51例發(fā)生SIRS，42例相繼合并MODS占75％，死亡27例；受累器官依次為：腦38例(90.48％)，心35例(83.33％)，肺28例(66.67％)。在56例心肺復(fù)蘇成功患者中，MODS(一)組14例全部存活出院，MODS(+)組42例中存活15例，共計存活出院率為40.28％(29／72)結(jié)論心搏驟停患者在自主循環(huán)恢復(fù)后SIRS發(fā)生較為普遍，隨之合并MODS的發(fā)生率高，且心腦功能障礙位居受累器官前列，復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征是影響心搏驟停患者預(yù)后的重要因素心博驟停后綜合征治療策略病理生理和臨床表現(xiàn)1234心搏驟停后腦損傷全身性缺血/再灌注損傷持續(xù)致病性誘因心搏驟停后心肌功能障礙心博驟停后綜合征治療策略心搏驟停后腦損傷病理生理

腦血管自動調(diào)節(jié)受損、腦水腫(有限）、缺血后神經(jīng)變性

昏迷、驚厥、肌陣攣、認(rèn)知障礙、持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡，繼發(fā)性帕金森病，還包括腦皮質(zhì)卒中，脊髓卒中臨床表現(xiàn)

治療性低體溫、早期血流動力學(xué)最優(yōu)化、氣道保護(hù)及機(jī)械通氣、控制抽搐、控制氧合（SPO294%-96%）、支持治療治療心博驟停后綜合征治療策略心搏驟停后心肌功能不全病理生理

整體性運動機(jī)能減退（心肌頓抑）、急性冠脈綜合征（ACS）

心輸出量下降、低血壓、心律失常、心血管性虛脫臨床表現(xiàn)

AMI血管成形、早期血流動力學(xué)最優(yōu)化、靜脈輸液、正性肌力藥、主動脈球囊反搏、左心輔助裝置、體外膜氧合治療心博驟停后綜合征治療策略系統(tǒng)性缺血再灌注損傷病理生理

SIRS、血管調(diào)節(jié)受損、血液凝固性增加、腎上腺抑制、組織氧輸送和利用受損、對感染的耐受性下降

進(jìn)行性組織低氧/缺血、低血壓、心血管性虛脫、發(fā)熱、高血糖、多器官衰竭、感染臨床表現(xiàn)

早期血流動力學(xué)最優(yōu)化、靜脈輸液、血管加壓劑、高容量血液濾過、控制體溫、控制血糖、使用抗生素治療感染治療心博驟停后綜合征治療策略持續(xù)性病理狀態(tài)病理生理

心血管病（AMI/ACS)；肺疾病（COPD，哮喘);腦血管意外;肺栓塞;中毒；感染;低血容量（出血、脫水）

隨病因而異臨床表現(xiàn)

根據(jù)病人情況和伴隨的心搏驟停后綜合征進(jìn)行疾病特異性介入治療治療心博驟停后綜合征治療策略治療治療重點在于根據(jù)輕重緩急，及時糾正心搏驟停后綜合征的各種病理生理學(xué)異常治療一般要遵從重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)急危重癥治療的基本規(guī)范還要突出強(qiáng)調(diào)一些對心搏驟停后綜合征有積極意義的特殊措施，強(qiáng)調(diào)治療的時間敏感性心博驟停后綜合征治療策略治療（1）1.監(jiān)測2.早期血流動力學(xué)優(yōu)化3.給氧4.機(jī)械通氣5.循環(huán)支持心博驟停后綜合征治療策略治療（2）6.急性冠脈綜合征的處理7.持續(xù)性病理狀況的處理8.低溫治療9.其他治療心博驟停后綜合征治療策略重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測項目基礎(chǔ)監(jiān)測O動脈導(dǎo)管O脈搏血氧飽和度O連續(xù)心電監(jiān)護(hù)O中心靜脈壓O中心靜脈血氧飽和度O體溫（膀胱、食道）O尿量O動脈血氣分析O血清乳酸鹽O血糖、電解質(zhì)、血細(xì)胞O胸片血流動力學(xué)監(jiān)測O超聲心動圖O心輸出量（無創(chuàng)/肺動脈導(dǎo)管）腦監(jiān)測O腦電圖OCT或MRI監(jiān)測心博驟停后綜合征治療策略早期血流動力學(xué)優(yōu)化早期血流動力學(xué)優(yōu)化或目標(biāo)治療是一種恢復(fù)、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法優(yōu)化或目標(biāo)治療成功的關(guān)鍵在于盡早啟動監(jiān)護(hù)措施以及積極采取干預(yù)措施，并爭取在出現(xiàn)異常狀況的幾個小時內(nèi)達(dá)到血流動力學(xué)優(yōu)化目標(biāo)優(yōu)化應(yīng)把焦點放在優(yōu)化前負(fù)荷、動脈血氧含量、心肌收縮與全身氧利用上主要優(yōu)化措施包括輸入適當(dāng)液體、應(yīng)用強(qiáng)心與血管升壓藥物，有時可能還要包括輸血心博驟停后綜合征治療策略血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容平均動脈壓中心靜脈壓靜脈血氧飽和度尿量與乳酸鹽清除率早期血流動力學(xué)優(yōu)化腦灌注壓=MBP-顱內(nèi)壓MBP在65-90mmHg，院外心搏驟?；颊呖色@得良好的轉(zhuǎn)歸[1]最佳MBP：與心搏驟停的持續(xù)時間有關(guān)[1]SundeK,etal.DraegniT,SteenPA.Implementationofastandardisedtreatmentprotocolforpostresuscitationcareafterout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2007;73:29–39.心博驟停后綜合征治療策略血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容平均動脈壓中心靜脈壓靜脈血氧飽和度尿量與乳酸鹽清除率早期血流動力學(xué)優(yōu)化某些持續(xù)性病理狀況可能導(dǎo)到致CVP升高；肺水腫；系統(tǒng)性缺血與再灌注可引起血管內(nèi)血容量的不足給予何種液體(晶體或膠體)，證據(jù)尚不充分CVP：一般控制在8-12cmH2O為宜心博驟停后綜合征治療策略血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容平均動脈壓中心靜脈壓靜脈血氧飽和度尿量與乳酸鹽清除率早期血流動力學(xué)優(yōu)化靜脈氧過多現(xiàn)象：CPR后盡管組織氧供不足，但是靜脈血氧飽和度卻有升高，在心肺復(fù)蘇過程中使用腎上腺素的患者身上常見[1]機(jī)理：微循環(huán)衰竭或線粒體衰竭導(dǎo)致組織氧利用受損SvO2：理想值目前尚無前瞻性實驗確認(rèn)[1]RiversEP,etal,AlexanderME,NowakRM.Venoushyperoxiaaftercardiacarrest:characterizationofadefectinsystemicoxygenutilization.Chest.1992;102:1787–1793.心博驟停后綜合征治療策略血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容平均動脈壓中心靜脈壓靜脈血氧飽和度尿量與乳酸鹽清除率早期血流動力學(xué)優(yōu)化亞低療法：1mL·kg-1·h-1(尿量)乳酸鹽清除率：受驚厥、大量運動、肝功能障礙及亞低溫影響尿量：一般維持在0.5mL·kg-1·h-1心博驟停后綜合征治療策略血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容平均動脈壓中心靜脈壓靜脈血氧飽和度尿量與乳酸鹽清除率早期血流動力學(xué)優(yōu)化挪威發(fā)表的心搏驟停處理草案中建議HGB是90-100g／LHGB：理想濃度尚未確定心博驟停后綜合征治療策略治療（1）1.監(jiān)測2.早期血流動力學(xué)優(yōu)化3.給氧4.機(jī)械通氣5.循環(huán)支持組織內(nèi)氧過多導(dǎo)致過渡氧化應(yīng)激導(dǎo)致神經(jīng)元損傷在ROSC立即降低吸氧濃度維持動脈血氧飽和度在94％～96％[1]給氧[1]BalanIS,etal.Oximetry-guidedreoxygenationimprovesneurologicaloutcomeafterexperimentalcardiacarrest.Stroke.2006;37:3008–3013.心博驟停后綜合征治療策略治療（1）1.監(jiān)測2.早期血流動力學(xué)優(yōu)化3.給氧4.機(jī)械通氣5.循環(huán)支持意避免過度通氣與通氣不足通過血氣分析及時調(diào)整械通氣參數(shù)機(jī)械通氣BalanIS,etal.Oximetry-guidedreoxygenationimprovesneurologicaloutcomeafterexperimentalcardiacarrest.Stroke.2006;37:3008–3013.心博驟停后綜合征治療策略治療（1）1.監(jiān)測2.早期血流動力學(xué)優(yōu)化3.給氧4.機(jī)械通氣5.循環(huán)支持心律失常1.維持正常電解質(zhì)濃度2.抗心律失常藥物3.實施電轉(zhuǎn)復(fù)循環(huán)支持心臟指數(shù)下降1.擴(kuò)容、強(qiáng)心、血管活性藥2.輔助循環(huán)裝置（主動脈內(nèi)球囊反搏）低血壓1.優(yōu)化右心充盈壓（輸液）2.強(qiáng)心3.血管升壓藥物心博驟停后綜合征治療策略2010美國心肺復(fù)蘇指南，第9部分，心搏驟停后綜合征心博驟停后綜合征治療策略治療（2）6.急性冠脈綜合征的處理7.持續(xù)性病理狀況的處理8.低溫治療9.其他治療心搏驟停后EKG表現(xiàn)為sT段抬高性AMI，應(yīng)立即進(jìn)行冠狀動脈造影，有指征者盡早接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療溶栓治療為其替代方案急性冠脈綜合征的處理[1]DionStub,etal.PostCardiacArrestSyndrome:AReviewofTherapeuticStrategies.Circulation.2011Apr5;123(13):1428-35心博驟停后綜合征治療策略治療（2）6.急性冠脈綜合征的處理7.持續(xù)性病理狀況的處理8.低溫治療9.其他治療在ROSC后對引起心搏驟停的原發(fā)病應(yīng)立即作出判斷及處理持續(xù)性病理狀態(tài)的處理心博驟停后綜合征治療策略對于自主循環(huán)恢復(fù)后陷于昏迷的患者，低溫治療應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的一個組成部分[1-2]低溫治療由三個階段組成——誘導(dǎo)低溫，維持低溫，復(fù)溫低溫治療可能的并發(fā)癥：全身血管阻力增加、心律失常、血液動力學(xué)不穩(wěn)定加劇、電解質(zhì)紊亂、高血糖、凝血障礙與出血傾向、感染8.低溫治療[1]SundeK,etal．Implemenlationofastandard-iaedtreatmentprotocolforpostresuscitationcareafterout-of-hospitalcardiacarrest[J]．Resuscitation，2007，73(1)：29—39．[2]SoarJ.etal．Mildhypothermiaforpostcardiacarrestsyndrome[J]．BMJ，2007，335(7618)：459-460．[3]DionStub,etal.PostCardiacArrestSyndrome:AReviewofTherapeuticStrategies.Circulation.2011Apr5;123(13):1428-35心博驟停后綜合征治療策略鎮(zhèn)靜與神經(jīng)-肌肉阻滯驚厥的控制與預(yù)防血糖控制腎上腺功能不全植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器9.其他治療心博驟停后綜合征治療策略心搏驟停后處理流程2010美國心肺復(fù)蘇指南，第9部分，心搏驟停后綜合征心博驟停后綜合征治療策略DionStub,etal.PostCardiacArrestSyndrome:AReviewofTherapeuticStrategies.Circulation.2011Apr5;123(13):1428-35.心博驟停后綜合征治療策略思考：共識報告之外的藥物治療持續(xù)性致病誘因心搏驟停后腦損傷

I/RPCAS心搏驟停后心肌功能障礙SIRS、SepsisMODS

休克急性循環(huán)衰竭急性胰腺炎UTI能減少復(fù)蘇后TNF-α、IL-6等的釋放，減輕I/R損傷[2]烏司他丁[1]吳騑等.烏司他丁對危重患者器官功能保護(hù)作用的研究.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2008，15(5):269-271[2]WangW,etal.Changesoftumornecrosisfactor-αandtheeffectsofulinastatininjectionduringcardiopulmonarycerebralresuscitation.HuazhongUnivSciTechnologMedSci,2004,24(3):269-271心博驟停后綜合征治療策略建立心肺復(fù)蘇大鼠模型，采用隨機(jī)對照的原則，治療組在給藥后即刻、0.5h、3h、6h、9h后觀察各時間點腦水腫及血腦屏障通透性的變化情況方法藥物治療組6h后腦組織含水量下降，神經(jīng)細(xì)胞水腫減輕，血管-神經(jīng)突起間隙輕度局限擴(kuò)張結(jié)果烏司他丁可以通過抑制血腦屏障通透性，減輕腦水腫結(jié)論心博驟停后綜合征治療策略采用隨機(jī)對照的原則，治療組在給藥后0.5h、3h、6h、12h、24h后測定心肌酶，電鏡下觀察心肌超微結(jié)構(gòu)改變方法藥物治療組ROSC后3h起CK-MB↓↓，CTNI0.5h↓↓，藥物組心肌超微結(jié)構(gòu)病理損害明顯低于復(fù)蘇組結(jié)果烏司他丁能降低大鼠CPR后血清心肌酶含量，減輕大鼠心肌損傷，對心肌具有一定的保護(hù)作用結(jié)論心博驟停后綜合征治療策略采用回顧性分析方法對40例心搏驟停成功復(fù)蘇且ROSC時間超過10min的患者，以是否使用烏司他丁干預(yù)治療進(jìn)行分組，比較兩組患者臟器功能受累水平、PR-MODS發(fā)生率及最終存活率方法烏司他丁治療組：24h、48h、72h檢測結(jié)果顯示，上述指標(biāo)水平明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，且與時間呈正相關(guān)；ROSC72h臟器受累平均數(shù)目也低于常規(guī)治療組，但PCAS發(fā)生率及最終存活率無差異結(jié)果早期烏司他丁能對PCAS形成具有一定的干預(yù)作用結(jié)論心博驟停后綜合征治療策略將44例心跳驟?；颊唠S機(jī)分為對照組及治療組，觀察患者自主循環(huán)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、心肺復(fù)蘇成功和存活情況及自主循環(huán)恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間方法治療組的自主循環(huán)恢復(fù)率、自主呼吸恢復(fù)率、心肺復(fù)蘇成功率和存活率均高于對照組，且治療組的自主循環(huán)和自主呼吸恢復(fù)時間比對照組短結(jié)果心跳呼吸驟?；颊咝姆螐?fù)蘇中使用烏司他丁有一定積極意義結(jié)論心博驟停后綜合征治療策略烏司他丁烏司他丁能夠提高CPR成功率，同時CPR后短期內(nèi)(不超過24h)研究結(jié)果顯示，烏司他丁能有效地抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，并保護(hù)腦、心、肝及腎臟等重要臟器功能智群等．烏司他丁在心肺復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用[J]．中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(5)：387—388．心博驟停后綜合征治療策略病例2長期服用某品牌