痛風的藥物治療-2

痛風的藥物治療2024/9/15痛風又稱“帝王病”或“富貴病”，與“酒肉”的關系密切，由體內(nèi)嘌呤代謝異常所致。

2024/9/152024/9/15痛風的概述當嘌呤代謝異常、體內(nèi)核酸大量分解或食入高嘌呤食物時，血尿酸水平升高，當男性超過357umol/L，女性超過357umol/L時，則形成暫無癥狀、無痛風石的高尿酸血癥，大約有5%~12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風。當尿酸超過480umol/L時，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關節(jié)、軟組織、軟骨及腎等體溫較低的部位，而致關節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾病，稱痛風。2024/9/15痛風的高危因素酗酒、進食高嘌呤飲食等；有家族遺傳史及肥胖者；共患高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥；——

“四高！”創(chuàng)傷與手術。2024/9/15服用可導致血尿酸水平升高的藥物

1）非甾體抗炎藥阿司匹林、貝諾酯。2）利尿劑氫氯噻嗪、呋塞米。3）抗高血壓藥利血平、噴布洛爾、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。4）抗糖尿病藥胰島素。5）抗菌藥物青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。6）維生素維生素C、維生素B1。7）免疫抑制劑環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關效應）。8）抗腫瘤藥2024/9/15嘌呤和尿酸的合成途徑（1）體內(nèi)嘌呤的來源有3個途徑：

自己細胞合成一部分；腎臟重吸收了一部分；食物中攝取一部分。

2024/9/15A.合成途徑自然界以嘌呤堿（主要為腺嘌呤和鳥嘌呤）的形式存在，含于DNA和RNA中，它們氧化后成次黃嘌呤和黃嘌呤，再進一步氧化成尿酸。B.回收途徑核酸分解產(chǎn)生嘌呤堿可重新被腎臟回收利用C.飲食途徑攝入含高嘌呤食物——動物的心肝腎腦、蛤、蠔、蚌、魚卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁魚、酵母、肉精、干貝、魚子、鳳尾魚、鯡魚、大比目魚、鯉魚、野雞、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、咸豬肉、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯等。2024/9/15（2）尿酸的合成途徑

嘌呤堿（腺嘌呤和鳥嘌呤）→→次黃嘌呤和黃嘌呤→→尿酸2024/9/15高尿酸血癥和痛風與心血管不良事件、高血壓、糖尿病、腦卒中密切相關，尿酸是高血壓發(fā)病和長期血壓變化的獨立預測因素；同時，高尿酸血癥可損傷胰島β細胞功能，加重胰島素抵抗狀態(tài)，導致糖耐量異常和糖尿病。2024/9/15痛風的類型

①原發(fā)性痛風：常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的合成過多，產(chǎn)生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。

②繼發(fā)性痛風：無家族史，多繼發(fā)于腫瘤、白血病、腎功減退；或為藥物影響腎臟導致。

生成的多，排出的少！

2024/9/15痛風的臨床表現(xiàn)①急性關節(jié)炎期——一個關節(jié)，急（6h）、重、紅、腫、熱、痛、功能障礙。數(shù)日可自行緩解，但反復發(fā)作。

發(fā)作間歇至少有1～2周的完全緩解期②慢性關節(jié)炎期——反復發(fā)作，未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多個關節(jié)受累，尿酸鹽在關節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風結(jié)石。2024/9/15痛風的臨床表現(xiàn)③腎結(jié)石：尿酸結(jié)晶在腎形成結(jié)石，出現(xiàn)腎絞痛或血尿；

尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)沉積、阻塞腎集合管而形成痛風腎，可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能不全。④關節(jié)滑囊液檢查和X線檢查：關節(jié)滑囊液檢查可發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶；X線檢查可發(fā)現(xiàn)在關節(jié)軟骨及鄰近的骨質(zhì)有圓形或不整齊的穿鑿樣透光缺損2024/9/15治療與合理用藥

1.痛風的非藥物治療

①限制高嘌呤食物的攝入，保持理想體重。②禁酒——乙醇可誘發(fā)急性痛風性關節(jié)炎。

③多飲水——保持每日尿量在2-3L，睡前或半夜適當飲水。④增加堿性食物攝入，堿化尿液——碳酸氫鈉3g／d或枸櫞酸鈉3g／d，維持尿液pH6.5，堿化尿液可防止腎結(jié)石的發(fā)生。⑤物理治療2024/9/152.口服抗痛風藥的種類（考點！4類藥物的選擇？）

（1）抑制粒細胞浸潤藥：秋水仙堿（只對痛風發(fā)作有效，對癥，無降尿酸作用。）

（2）非甾體抗炎藥：對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（純屬對癥，禁用阿司匹林）；

（3）抑制尿酸生成藥：別嘌醇、奧昔嘌醇（偷梁換柱，競爭抑制體內(nèi)嘌呤分解！）

（4）促進尿酸排泄藥：丙磺舒、苯溴馬隆（減少尿酸被腎重吸收?。?/p>

——急性發(fā)作期主要用前兩類；緩解期主要用后兩類！2024/9/153.抗痛風藥的治療原則

（1）急性關節(jié)炎期：

①原則——控制炎癥，對癥；②選藥——首選秋水仙堿；鎮(zhèn)痛首選對乙酰氨基酚；以上都無效，則更換甾體類消炎藥潑尼松、潑尼松龍。

（2）發(fā)作間歇期（僅有高尿酸血癥，無癥狀）

①原則——降低尿酸水平、預防發(fā)作、保護腎臟；②選藥——抑制生成別嘌醇、

促進排泄溴馬?。ㄝp中度腎功能不良者也可選用）

腎臟OK丙磺舒；

（3）慢性痛風和痛風腎的治療同發(fā)作間歇期2024/9/154.抗痛風藥的合理應用與藥學監(jiān)護

（1）秋水仙堿的合理應用與監(jiān)護點

①損傷腎功能、抑制骨髓；故嚴重腎功不全禁用，骨髓造血功能障礙、肝腎功能損傷者，慎用或酌情減量；

②用藥期間，需檢查血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能、造血功能；

③每療程間隔至少3天，以防蓄積中毒；出現(xiàn)胃腸道反應，預兆嚴重中毒，立即停藥；

④一般口服，靜脈注射僅用于術后痛風發(fā)作或禁食者，注射要稀釋，否則引起局部靜脈炎。

毒性大，需監(jiān)測隔三天，防蓄積惡心吐，即停藥吃不進，可靜注2024/9/15（2）別嘌醇的合理應用與監(jiān)護點

①禁忌與慎用情況與秋水仙堿相同——對肝、腎、造血有損害；

②用藥期間，需監(jiān)測指標與秋水仙堿相同——血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能。但未明確提出要檢查造血功能；

③用藥后可引起昏眩，不宜開車、精密操作。④用藥期間，不可過度限制蛋白質(zhì)的攝入。

⑤禁用于痛風急性發(fā)作期。⑥對與腫瘤化療相關的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應在腫瘤化療前開始。

別嘌醇，抑合成飄飄然，不開車，不禁蛋，不急用，毒性大，需監(jiān)測2024/9/15（3）丙磺舒與苯溴馬隆的合理應用與監(jiān)護點

①最佳適應癥——都適用于痛風間歇期，苯溴馬隆可用于慢性發(fā)作期；

②是否使用腎功不全者——丙磺舒適用于無腎結(jié)石、腎功正常者；苯溴馬隆適用于輕中度腎功不全者；

③是否適于痛風急性期——都不適合，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風。但如果在治療期間有急性發(fā)作，丙磺舒可繼續(xù)服用原劑量，而苯溴馬隆需將藥量減半。

舒馬隆，促排風腎好舒