房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯培訓(xùn)課件

房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯阻滯的機(jī)理9/16/20242房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)9/16/20243房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯心電信號(hào)傳遞和傳導(dǎo)阻滯第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心房束支心室竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯9/16/20244房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯心肌電生理1.自律性指心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。

2.興奮性心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力稱為興奮性或應(yīng)激性3.傳導(dǎo)性一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向周?chē)鷶U(kuò)布稱為心肌的傳導(dǎo)性。9/16/20245房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯1.自律性

自動(dòng)節(jié)律產(chǎn)生的原理是自律心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下（即動(dòng)作電位的4位相時(shí)）能自動(dòng)發(fā)生緩慢除極，達(dá)到閾電位水平就激活離子通道，產(chǎn)生一個(gè)新的動(dòng)作電位。心房肌和心室肌細(xì)胞一般不具有起搏功能，稱為工作心肌細(xì)胞。起搏細(xì)胞常成簇存在，構(gòu)成起搏點(diǎn)（pacemaker）。例如竇房結(jié)內(nèi)就有數(shù)以千計(jì)的起搏（自律）細(xì)胞，其他有起搏細(xì)胞的部位包括冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支和普肯耶纖維等。9/16/20246房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯2.興奮性這種反應(yīng)通常表現(xiàn)為細(xì)胞膜通透性改變，產(chǎn)生動(dòng)作電位，并以一定形式向周?chē)鷶U(kuò)布，工作心肌細(xì)胞興奮尚會(huì)引起收縮。不同細(xì)胞或同一種細(xì)胞在不同狀態(tài)下，其興奮性是不同的。心肌細(xì)胞興奮性最大特點(diǎn)是在一次興奮之后有較長(zhǎng)的不應(yīng)期（refractoryPeriod），并隨著心動(dòng)周期時(shí)間長(zhǎng)短改變，其不應(yīng)期也會(huì)發(fā)生變化。9/16/20247房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期：心肌開(kāi)始除極后在一段時(shí)間內(nèi)用強(qiáng)于閾值1000倍的刺激也不能引起反應(yīng)，稱為絕對(duì)不應(yīng)期（absoluterefractoryperiod），歷時(shí)約200ms.在其后的一小段時(shí)間內(nèi)（約10而）強(qiáng)刺激可以產(chǎn)生局部興奮，但因除極速度極慢且振幅很小而不能擴(kuò)布到鄰近細(xì)胞（但這種局部興奮仍然會(huì)產(chǎn)生新的不應(yīng)期），兩者合起來(lái)你為有效不應(yīng)期9/16/20248房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯相對(duì)不應(yīng)期在此期間興奮性由低逐漸恢復(fù)至正常（持續(xù)約50~100ms，相當(dāng)于動(dòng)作電位恢復(fù)至-60~-80mV期間），較強(qiáng)刺激才能引起激動(dòng)，且除極化速度和幅度均較正常為低，傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)，由此而新產(chǎn)生的不應(yīng)期也較短，故易發(fā)生心律失常。相對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)于心電圖的T波降支處。9/16/20249房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯超常期在相對(duì)不應(yīng)期之后，相當(dāng)于從-80mV到復(fù)極完畢的一段時(shí)間，跨膜電位小于正常，用稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生，稱之為超常期，以后就進(jìn)入正常興奮狀態(tài)。心室興奮的超常期相當(dāng)于心電圖上T-U連接處。9/16/202410房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯9/16/202411房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯3.傳導(dǎo)性傳導(dǎo)的實(shí)質(zhì)是“穴-電源”這一對(duì)電偶不斷地順序向前移動(dòng)。心肌細(xì)胞之間興奮的傳導(dǎo)主要是通過(guò)閏盤(pán)部位的聯(lián)絡(luò)進(jìn)行，心肌各部分的傳導(dǎo)速度并不相同。有一部分心肌細(xì)胞的主要功能就是傳導(dǎo)，加上起搏細(xì)胞群，構(gòu)成了特殊的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支及其分支、普肯耶纖維。以普肯耶纖維及束支傳導(dǎo)速度最快（4000mm/s），房室結(jié)最慢（20~20Omm/s）。每一種心肌組織的傳導(dǎo)速度又是可變的。影響傳導(dǎo)性的主要因素是動(dòng)作電位的舒張期膜電位和0位相的除極速度，以及下面的心肌組織接受刺激產(chǎn)生興奮的能力。一般地說(shuō)，處于不應(yīng)期的組織使下一次激動(dòng)不能傳導(dǎo)或傳導(dǎo)減慢9/16/202412房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯阻滯發(fā)生原理9/16/202413房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯的分類（按照阻滯程度）1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動(dòng)傳導(dǎo)脫落3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷9/16/202414房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯2：房室傳導(dǎo)阻滯一、一度房室傳導(dǎo)阻滯二、二度房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯三、三度房室傳導(dǎo)阻滯9/16/202415房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯一、一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期持續(xù)＞0.21秒PR間期雖未超過(guò)正常范圍，但心率變或較快時(shí)，PR間期較原先延長(zhǎng)0.04秒9/16/202416房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*一度房室傳導(dǎo)阻滯*9/16/202417房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯二、二度房室傳導(dǎo)阻滯定義：部分P波后有QRS波脫落分類：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizI型）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizII型）9/16/202418房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯(一)二度Ⅰ型AVB文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生QRS脫漏R－R間期逐漸縮短長(zhǎng)的RR間期短于兩個(gè)短RR間期之和QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)房室傳導(dǎo)比例一般>2：1比如3：2，4：3等9/16/202419房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*二度Ⅰ型AVB*9/16/202420房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*二度Ⅰ型AVB*II典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長(zhǎng)RR間期逐漸縮短QRS波群周期性脫落9/16/202421房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯（二）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在QRS漏搏之前，PR間期恒定RR間期無(wú)明顯變化長(zhǎng)的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯9/16/202422房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯*9/16/202423房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*二度I型和II型比較*二度I型二度II型9/16/202424房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯三、三度房室傳導(dǎo)阻滯1P波與QRS波群無(wú)關(guān)P波頻率>QRS頻率PP間隔與RR間隔各自規(guī)則可見(jiàn)到竇性P波也可為心房纖顫或心房撲動(dòng)等9/16/202425房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律9/16/202427房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律9/16/202428房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*9/16/202429房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯3:竇房傳導(dǎo)阻滯定義：存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)：常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動(dòng)作電位只能通過(guò)分析P波的規(guī)律進(jìn)行推斷9/16/202430房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯1一度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)延緩）每一次竇房結(jié)的電活動(dòng)都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律基本整齊。體表ECG無(wú)法診斷三度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無(wú)法鑒別9/16/202431房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯2二度竇房傳導(dǎo)阻滯：I型：P-P間期逐步縮短,然后突然延長(zhǎng)周而復(fù)始，最長(zhǎng)P-P小于2倍最短P-PII型：短P-P間期規(guī)則。有長(zhǎng)P-P間期長(zhǎng)P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系9/16/202432房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*竇房傳導(dǎo)阻滯*9/16/202433房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯*竇性停搏*9/16/202434房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯4圖例分析9/16/202435房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯不完全房室分離，R2和R5為心室?jiàn)Z獲，PR間期相同（RP不同）9/16/202436房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯圖8示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反比關(guān)系）9/16/202437房室傳導(dǎo)阻滯和竇房傳導(dǎo)阻滯圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍