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文檔簡介

急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑(住院)

路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為上呼吸道感染或急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)

作的住院患者。

一、急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑標準住院流程

(一)適用對象

中醫(yī)診斷:第一診斷為急性咳嗽?。═CD編碼:BNF011)o

西醫(yī)診斷:第一診斷為上呼吸道感染(ICD—10編碼:J06.903)或急性支氣管炎(ICD-10編

碼:J20.904)或慢性支氣管炎急性發(fā)作(ICD-10編碼:J44.101或慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性

支氣管炎經(jīng)門診治療3?7天后癥狀未見好轉(zhuǎn),且血常規(guī)為白細胞計數(shù)〈10X109/L、中性粒細胞

百分比<75%的患者進入本路徑。

(二)診斷依據(jù)

1.疾病診斷

(1)中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》

(ZY/T001—94).

(2)西醫(yī)診斷:參照《咳嗽的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會,2009年).

2o證候診斷

參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《急性咳嗽病中醫(yī)診療方案(試行)》。

急性咳嗽病臨床常見證候:

風熱犯肺證

風寒襲肺證

風燥傷肺證

痰熱郁肺證

(三)治療方案的選擇

參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《急性咳嗽病中醫(yī)診療方案(試行)》、中華

中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T4—2008)及中華中醫(yī)藥學會《咳嗽中醫(yī)診療

專家共識意見》(2011版)。

1.診斷明確,第一診斷為急性咳嗽?。ㄉ虾粑栏腥净蚣毙灾夤苎谆蚵灾夤苎准毙?/p>

發(fā)作)。

2。患者適合并接受中醫(yī)藥治療。

(四)標準住院日為W14天.

(五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合急性咳嗽?。ㄉ虾粑栏腥净蚣毙灾夤苎谆蚵灾夤苎准毙园l(fā)作)

的患者。

2.有明確的感冒或呼吸道感染或慢性支氣管炎病史。

3O胸部X線未見明顯異常。

4.患者同時具有其他疾病,但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可

以進入本路徑.

5o當患者繼發(fā)或合并細菌感染,不進入本路徑。

6o內(nèi)傷咳嗽患者不進入本路徑。

(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察

四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化.

(七)入院檢查項目

1。必需的檢查項目

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);

(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì);

(3)心電圖;

(4)胸部X線片o

2.可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如咽拭子檢查,痰培養(yǎng)+藥敏試驗、纖維支氣管

鏡檢查、鼻咽鏡檢查、鼻竇CT檢查、胸部CT檢查、24小時食管PH監(jiān)測、肺功能檢查、支氣管

舒張試驗等.

(八)治療方法

1o辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

(1)風熱犯肺證:疏風清熱,宣肺止咳。

(2)風寒襲肺證:疏風散寒,宣肺止嗽。

(3)風燥傷肺證:疏風清肺,潤燥止咳。

(4)痰熱郁肺證:清熱肅肺,豁痰止咳。

2o靜脈滴注、肌肉注射中成藥注射劑。

3.針灸治療。

4.拔罐、耳針等療法。

5.內(nèi)科基礎治療:臥床休息,對癥及支持治療。

6o擰理:辨證施護。

(九)出院標準

咳嗽頻次減少、痰量少或無,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

(十)有無變異及原因分析

1.病情加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時,退出本路徑。

2o有原發(fā)慢性基礎疾病并加重,需要積極治療者,退出本路徑。

3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時,退出本路徑。

二、急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑住院表單

適用對象:第一診斷:第一診斷:急性咳嗽病(上呼吸道感染或急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作)(TCD

編碼:BNF011、ICD-10編碼:J06.903或J20。904或J44.101)

患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

發(fā)病時間:年_月_日_時住院日期:年_月_日出院日期:年_月_日

標準住院日W14天實際住院日:天

____年—月—日____年—月—日

時間

(第1天)(第2?3天)

□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房,根據(jù)病情調(diào)整治療方案

□中醫(yī)四診信息采集□中醫(yī)四診信息采集

要□進行中醫(yī)證候判斷□進行中醫(yī)證候判斷

診□完成首次病歷記錄和病程記錄□預防并發(fā)癥及診治

療□初步擬定診療方案□完善入院檢查

工□進行實驗室檢查□病程記錄

作口密切觀察,防止病情變化

□與患者及家屬溝通病情及注意事項。

長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:

□內(nèi)科急性咳嗽病護理常規(guī)□內(nèi)科急性咳嗽病護理常規(guī)

□分級護理、臥床□分級護理、臥床

□清淡飲食□清淡飲食

□辨證服用中藥湯劑、中成藥□辨證服用中藥湯劑、中成藥

□辨證靜滴中藥注射劑□辨證靜滴中藥注射劑

□其他治療□其他治療

醫(yī)

臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:

□完善入院檢查□處理異常檢查結(jié)果

□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)

□肝功能、腎功能、電解質(zhì)

□心電圖

□胸部X線

□入院宣教□護理常規(guī)

主要

□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間

護理

□安排各項檢查時間□完成護理記錄

工作

□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施

病情□無口有,原因:□無口有,原因:

變異1.1o

記錄2o2o

護士

簽名

醫(yī)師

各冬

年月日年月日

時間

(第4?13天)(第14天,出院日)

□上級醫(yī)師查房,確定出院日期□向患者交代出院后注意事項,門診隨診

主□完成病程記錄□開具出院診斷書

要□與患者及家屬溝通病情及治療方案□完成出院記錄

診□評估患者病情□通知出院

療□預防并發(fā)癥

工□初步評估療效、預后

作□確定下一步治療方案

□確定患者是否可以出院

長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:

□內(nèi)科急性咳嗽病護理常規(guī)□停止所以長期醫(yī)囑

□分級護理、臥床

□清淡飲食臨時醫(yī)囑:

□辨證服用中藥湯劑、中成藥□開出出院醫(yī)囑

□辨證靜滴中藥注射劑□出院帶藥

□其他治療

臨時醫(yī)囑:痹

□檢查處理異常檢查結(jié)果

□復查血常規(guī)痛

□護理常規(guī)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

主要

□完成護理記錄□送病人出院

護理

□觀察并記錄病情變化

工作

□出院準備及出院指導

病情□無口有,原因:□無口有,原因:

變異1o1o

記錄2?2o

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑(住院)

路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,心絞痛分級為川級或IV級者(加

拿大心血管學會心絞痛分級標準)的住院患者。

一、胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標準住院流程

(一)適應對象

中醫(yī)診斷:第一診斷為胸痹心痛病(TCD編碼:BNX020)。

西醫(yī)診斷:第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10編碼:120,805),且心絞痛分級為川級

或IV級者(加拿大心血管學會心絞痛分級標準)。

(二)診斷依據(jù)

1o疾病診斷

(1)中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病注診斷療效標準》、國家中醫(yī)

藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》(1995年)。

(2)西醫(yī)診斷:參照2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指

南》.

(3)心絞痛分級標準:參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準.

2o證候診斷

參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《胸痹心痛?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。?/p>

中醫(yī)診療方案(試行)》.

胸痹心痛病(冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┳≡夯颊叩呐R床常見證候:

心痛發(fā)作期:

寒凝血瘀證

氣滯血瘀證

心痛緩解期:

氣虛血瘀證

氣滯血瘀證

痰阻血瘀證

氣陰兩虛、心血瘀阻證

(三)治療方案的選擇

參照國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》及中華中醫(yī)

藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T—2008)<,

1.診斷明確,第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,且心絞痛分級為III級或IV級者。

2。患者適合并接受中醫(yī)治療.

(四)標準住院日為W14天。

(五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)川級或IV級的患者。

2.患者同時具有其他疾病,比如高血壓、糖尿病等,但在住院期間不需特殊處理,也不影

響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入本路徑.

(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察

四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意證候的動態(tài)變化。

(七)入院檢查項目

1o必需的檢查項目

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血;

(2)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì);

(3)心肌損傷標志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白、肌紅蛋白);

(4)凝血功能檢查;

(5)血壓、脈搏、心率;

(6)心電圖;

(7)胸部X線片;

(8)心臟彩色多普勒超聲;

(9)24小時動態(tài)心電圖.

2.可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如24小時動態(tài)血壓、甲狀腺功能、B型尿鈉肽

(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脈CTA、經(jīng)顱多普勒超聲、冠狀動脈造影、心電

圖運動負荷試驗、靜息心肌核素顯像+負荷心肌核素顯像、腹部超聲等。

(八)治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

(1)心痛發(fā)作期:

①寒凝血瘀證:活血散寒止痛。

②氣滯血瘀證:理氣活血止痛.

(2)心痛緩解期:

①氣虛血瘀證:益氣活血化瘀。

②氣滯血瘀證:理氣活血化瘀.

③痰阻血瘀證:祛痰活血化瘀。

④氣陰兩虛,心血瘀阻證:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。

⑤熱毒血瘀證:解毒活血化瘀。

2o辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。

3.針灸治療。

4c穴位貼敷。

5.其他適宜療法。

6.辨證施護。

(九)出院標準

1.病情穩(wěn)定,心痛、胸悶、氣短等主要癥狀明顯改善或消失,心絞痛分級屬于I級或II級

者。

2O沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

3.制定具有中醫(yī)特色的個體化冠心病治療及二級預防方案。

(十)有無變異及原因分析

1o病情加重,需要延長住院時間,增加住院費用。

2.合并有急性腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者,需要特殊處理,導致住院

時間延長、費用增加。

3o出現(xiàn)急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等嚴重

心血管并發(fā)癥,退出本路徑.

4.患者及其家屬在路徑實施過程中發(fā)生異議,導致該路徑無法正常實施,退出本路徑。

二、胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標準住院表單

適用對象:第一診斷為胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞篩)(TCD編碼:BNX020、ICD—10編碼:120。805),

心絞痛分級為川級或IV級的患者。

患者姓名:性別:年齡:歲門診號:住院號:

發(fā)病時間:年—月—日住院日期:年—月—日出院日期:年—月—日

標準住院日W14天實際住院日:天

_____年—月—日_____年_月_日

時間

(第1天)(第2?3天)

□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房

□采集中醫(yī)四診信息□病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護

□中醫(yī)證候診斷□完善中醫(yī)四診信息

要□危險性評估□完善中醫(yī)證候診斷

診□擬定初步中醫(yī)診療方案□完善中醫(yī)診療方案

療□完成病歷書寫和病程記錄□完成病程記錄

X□開展輔助檢查□完善入院檢查

作□密切觀察病情,必要時監(jiān)護□進行健康宣教

□進行健康宣教

□與家屬溝通,交代病情及注意事項

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□胸痹病護理常規(guī)□完善中醫(yī)辨證選擇中藥湯劑或中成藥

□分級護理或靜脈注射液

□病重或病危通知□完善內(nèi)科基礎治療

□病情較重者可重癥監(jiān)護臨時醫(yī)囑

□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□完善入院檢查

□口服中藥湯劑□據(jù)病情選擇可選擇的檢查項目:

□靜點中藥注射液

□口服中成藥□甲狀腺功能

□內(nèi)科基礎治療(按照西醫(yī)指南進行)□B型尿鈉肽

臨時醫(yī)囑□超敏CRP

□必查項目:□血尿酸

醫(yī)

□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+瞽血口同型半胱氨酸

□肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解□冠脈CTA

質(zhì)□冠脈造影

□心肌損傷標志物□腹部超聲

□凝血檢查□經(jīng)顱多普勒超聲

□動態(tài)血壓

□動態(tài)心電圖

□心電圖

□胸部X線透視或胸部X線片

□心臟超聲

□其他根據(jù)病情需要而定的項目

口護理常規(guī)□規(guī)范護理方案

□完成護理記錄□根據(jù)病情和危險性,實行分級護理

主要

口分級護理

護理

□觀察并記錄病情變化及治療過程

工作

口配合監(jiān)護和急救治療

□靜脈抽血

病情□無□有,原因:□無□有,原因:

變異1o1.

記錄2o2.

責任

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)臨床路徑(住院)

路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性心力衰竭,心功能分級川級的慢性穩(wěn)定期的住院患

者o

一、心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)臨床路徑標準住院流程

(一)適用對象

中醫(yī)診斷:第一診斷為心衰?。═CD編碼:BNX030)。

西醫(yī)診斷:第一診斷為慢性心力衰竭(ICD70編碼:150.905).

(二)診斷依據(jù)

1.疾病診斷

(1)中醫(yī)診斷:參考《實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》(陳可冀主編,北京醫(yī)科大學/中國協(xié)和醫(yī)

科大學聯(lián)合出版社)。

(2)西醫(yī)診斷:參照中華醫(yī)學會2007年頒布的“慢性心力衰竭診斷和治療指南”、2009

年中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊》和Framingham心衰診斷標準。

2.心力衰羯嚴重程度分級標準

根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級方案。

3.疾病分期

(1)慢性穩(wěn)定期;

(2)急性加重期。

4o證候診斷

參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案(試

行)》。

心衰?。孕牧λヴ桑┞苑€(wěn)定期住院患者臨床常見證候:

心肺氣虛,血瘀飲停證

氣陰兩虛,心血瘀阻證

陽氣虧虛,血瘀水停證

腎精虧損,陰陽兩虛證

(三)治療方案的選擇

參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的《心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案(試

行)》.

1o診斷明確,第一診斷為心衰?。孕牧λソ撸?

2.慢性穩(wěn)定期。

3.患者適合并接受中醫(yī)治療。

(四)標準治療時間W21天。

(五)進入路徑標準

1o第一診斷必須符合心衰病(慢性心力衰竭)的住院患者。

2.慢性心力衰竭穩(wěn)定期的患者。

3.NYHA功能分級川級。

4?;颊咄瑫r具有其他疾病診斷,但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑

流程實施時,可以進入路徑。

5o合并合并嚴重心律失常,肝腎等重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤等其他系統(tǒng)嚴重疾病患者

不進入本路徑。

(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察

四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意證候的動態(tài)變化。

(七)入院檢查項目

1.必需的檢查項目

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);

(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能檢查;

(3)心電圖;

(4)胸部X線片;

(5)心臟彩超;

(6)B超(肝、膽、脾、胰、腎等);

(7)24小時動態(tài)心電圖;

(8)6分鐘步行試驗.

注:根據(jù)臨床治療和療效判定需要出院前復查心電圖、心臟彩超、電解質(zhì)、肝腎功能和其

他出現(xiàn)異常的指標。

2.可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如血氣分析、肌鈣蛋白、心肌酶學、甲狀腺功

能、BNP(或NT-ProBNP)、地高辛血藥濃度等。

(八)治療方法

1o辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

(1)心肺氣虛,血瘀飲停證:補益心肺,活血化瘀。

(2)氣陰兩虛,心血瘀阻證:益氣養(yǎng)陰,活血通脈。

(3)陽氣虧虛,血瘀水停證:益氣溫陽,化瘀利水。

(4)腎精虧損,陰陽兩虛證:填精化氣,益陰通陽。

2O辨證論治選擇中藥注射液靜脈滴注。

3O中醫(yī)特色治療:根據(jù)病情需要選擇各??婆R床臉證有效的特色療法,如:

(1)心衰綜合康復療法

(2)足浴療法

4o基礎治療:積極控制危險因素和合并癥,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等,參照中華醫(yī)

學會2007年頒布的“慢性心力衰竭診斷和治療指南二

5.護理:辨證施護。

(九)出院標準

1o胸悶、氣喘、心慌等主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。

2。心功能好轉(zhuǎn)一級以上.

3.心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標好轉(zhuǎn)。

(十)有無變異及原因分析

1.治療過程中發(fā)生了病情變化,出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,需要延長住院時間,增加住院費用,退出本

路徑.

2.合并有其他系統(tǒng)疾病者,住院期間病情加重,需要特殊處理,導致住院時間延長、費用

增加。

3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行,退出該路徑。

二、心衰?。孕牧λソ撸┡R床路徑住院表單

適用對象:第一診斷為心衰?。孕牧λソ撸═CD:BNX030.ICD-10:I50o905)心功能分級川級的慢性

穩(wěn)定期患者。

患者姓名:性別:年齡:住院號:

發(fā)病時間:—年_月_日_時_分住院日期:年_月_日出院日期:―年_月_日

標準住院日W21天實際住院日:天

年月日

時間《入院:)

□完成病史采集與體格檢查

主□采集中醫(yī)四診信息

要□西醫(yī)診斷(病因、病理解剖、病理生理診斷等)

診□中醫(yī)診斷(病名和證型)

療□完成住院病例和首次漓程記錄

工□初步擬定中醫(yī)診療方案

作□向患者家屬交存舄情

□輔助檢查項目

口中醫(yī)治療

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑

口心力衰竭常規(guī)護理必須檢查醫(yī)囑:

□I級護理□全血分析

□間斷吸氧□電解質(zhì)□心電圖

□低鹽飲食□尿常規(guī)□大便常規(guī)

□臥位或半臥位休息□肝腎功能□凝血功能檢查、D一二聚

重□記24小時出入量體

點□心電監(jiān)護□血糖□胸片

醫(yī)口測血壓、體重口心臟彩超口24小時動態(tài)心電困

囑□中藥湯劑辨證論治□B超(肝、膽、脾、胰、腎等)

□中藥靜脈注射劑(口益氣類□益氣□6分鐘步行試臉

養(yǎng)陰類口溫陽類口活血類)選擇j僉式項目

□口服中成藥_□血氣分析口肌鈣蛋白

□原基礎規(guī)范治療藥物□心肌酶學□風濕三項

□BNP或NT-ProBNP

□地戈宰血藥濃度

□甲狀腺功能

非藥物

□非藥物治療

治療

□入院宣教

要□生命體征監(jiān)測、出入量記錄

理□發(fā)放臨床路徑告知書

作□根據(jù)醫(yī)囑指導患者完成相關檢查

□飲食指導

□運動指導

.情

舟□無口有,原因:

記1o

2

任0

醫(yī)師

簽名

______年—月—日______年—月—日

時間

(第2—3天)(住院第4—7天)

完善檢查,明確原發(fā)病及誘因并予糾正。初步評估治療效果,調(diào)整治療方案.

目標

主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

要□完成主治醫(yī)師查房記錄□完成主任醫(yī)師查房記錄

診□確認檢查結(jié)果并制定相應處理措施□根據(jù)病情調(diào)整方案

療□明確原發(fā)病及誘因予糾正□中醫(yī)治療

工□中醫(yī)治療

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□心力衰竭常規(guī)護理□心力衰羯常規(guī)護理

□1級護理□I級或II級護理

□間斷吸氧□間斷吸氧

□低鹽飲食□低鹽飲食

□臥位或半臥位休息□臥位或半臥位休息

□記24小時出入量□記24小時出入量

□測血壓、體重口測血壓、體重

□中藥湯劑辨證論治□中藥湯劑辨證論治

醫(yī)

□中藥靜脈注射劑(口益氣類□益氣□中藥靜脈注射劑(□益氣類□益氣

養(yǎng)陰類□溫陽類□活血類)養(yǎng)陰類□溫用類□活血類)

□口服中成藥_□口服中成藥_

口原基礎規(guī)范治療藥物口原基礎規(guī)范治療藥物

選用臨時醫(yī)囑

□心電監(jiān)護□復查異常指標和心電圖、電解質(zhì)等

臨時醫(yī)囑

口繼續(xù)完善入院檢查

非藥物

□非藥物治療□非藥物治療

治療

□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□生命體征監(jiān)測、出入量記錄

主要□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查□疾病進展教育

護理□避免誘因□治療教育

工作□飲食指導□指導運動

□運動指導

□無□有,原因:□無口有,原因:

病情

1.1.

變異

2o2o

記錄

員任

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

_年_月日

____年_月_日_____年_月_日

日期(出院日,住院第]7—21

(住院第7—14天)(住院第14-20天)

日內(nèi))

目標鞏固治療效果鞏固治療效果安排出院

主□住院醫(yī)師查房,上級醫(yī)□住院醫(yī)師查房,上級醫(yī)□上級醫(yī)師查房確定出院

要師定期查房師定期查房□完成查房、由院記錄及

診□書寫病程記錄□書寫病程記錄出院診斷書

療□根據(jù)病情調(diào)整中醫(yī)診療□根據(jù)病情調(diào)整中醫(yī)診療□評估療效

工方案方案□出院后門診復診及藥物

作□中醫(yī)治療□中醫(yī)治療指導

□主管醫(yī)師擬定隨訪計劃

□如果患者不能出院,在

病程記錄中說明原因和

繼續(xù)治療的方案.

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□心力衰竭常規(guī)護理□心力衰竭常規(guī)護理□停長期醫(yī)囑

□II級護理□II級護理臨時醫(yī)囑

□間斷吸氧□間斷吸氧□出院帶藥

口低鹽飲食□低鹽飲食

□自動體位□自動體在

□記24小時出入量□記24小時出入量

重□測血壓、體重□測血壓、體重

□中藥湯劑辨證論治□中藥湯劑辨證論治

醫(yī)

□中藥靜脈注射劑(口益□口服中成藥_

氣類口益氣養(yǎng)陰類□原基礎規(guī)范治療藥物

□溫陽類口活血類)臨時醫(yī)囑

□口服中成藥口復生異常指標和心電

□原基礎規(guī)范治療藥物圖、心臟彩超、肝腎功

臨后醫(yī)囑能、電解質(zhì)、6分鐘步

□復查異常指標和心電圖行試臉。

非藥物

□非藥物治療□非藥物治療

治療

□生命體征監(jiān)測、出入量□生命體征監(jiān)測、出入量口出院宣教

記錄記錄□發(fā)放出院心衰健康教育

要□疾病進展教育□疾扁進展教育手冊

理□治療教育口治療教育□藥物指導

□指導運動□指導運動□指導患者門診復診

□幫助患者或家屬辦理離

院手續(xù)

病情□無口有,原因:□無口有,原因:□無口有,

異1.1.原因:1.

2.2o20

□如延期出院,原因:

醫(yī)師

答名

跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑

路徑說明,本路徑適用于西醫(yī)診斷為跟骨骨折的住院患者。

一、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑標準住院流程

(一)適用對象

中醫(yī)泠斷:第一診斷為跟骨骨折(TCD編碼:BGGOOO)o

西醫(yī)診斷:第一診斷為跟骨骨折(ICD—10編碼:S92o001)o

(二)診斷依據(jù)

1O疾病診斷

中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(1995)(ZY/T001。

9—94).

西醫(yī)診斷:參照《臨床診療指南-骨科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)。

2.骨折分類

(1)不波及跟距關節(jié)面的骨折。

(2)關節(jié)面輕度受累的骨折。

(3)關節(jié)面嚴重受累的骨折。

3.證候診斷:

參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《跟骨骨折中醫(yī)診療方案(試行)》。

骨斷筋傷,氣滯血瘀證

瘀血未盡,筋骨未愈證

肝腎不足,氣血虧虛證

(三)治療方案的選擇

參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《跟骨骨折中醫(yī)診療方案(試行)》。

1o診斷明確,第一診斷為跟骨骨折.

2.患者適合并接受中醫(yī)治療。

(四)標準住院日為W14天。

(五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合跟骨骨折診斷標準的新鮮骨折患者。

2.除外開放性骨折、跟距關節(jié)面嚴重受累的骨折和病理性骨折.

3.當患者同時具有其他疾病,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流

程實施時,可以進入本路徑。

(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察

四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。

(七)入院檢查項目

1.必需的檢查項目

(1)跟骨正側(cè)位、軸位X線片;

(2)血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī);

(3)肝功能、腎功能;

(4)心電圖;

(5)胸部透視或胸部X線片。

2o可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,必要時行CT或MRI檢查。

(八)治療方法

1o手法復位、鋼針撬撥經(jīng)皮內(nèi)固定及夾板或石膏外固定.

2.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。

3.外治法。

40功能鍛煉。

5o其它療法。

6.護理調(diào)攝。

(九)出院標準

1.骨折局部疼痛緩解,腫脹減輕。

2.進針點無感染征象。

3.X線片檢查顯示B6hler's角、跟骨外形基本恢復或達到功能復位。

4o無需要住院治療的其他并發(fā)癥。

(十)有無變異及原因分析

1o因并發(fā)其他部位損傷致使治療時間或臥床時間延長,增加住院費用者,退出本路徑.

2.合并糖尿病等其他內(nèi)科疾病,住院期間病情加重,需要特殊處理者,退出本路徑。

3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥,需要特殊處理者,退出本路徑。

4o因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時,退出本路徑。

二、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑標準住院表單

適用對象:第一診斷為跟骨骨折(TCD編碼:BGGOOO.ICDTO編碼:S92。001)

患者姓名:性另年齡:住院號:門診號:

住院日期:―年_月_日出院日期:—年_月_日

標準住院日W14天實際住院日:天

一年_月_日一年_月_日一年_月_日

時間

(第1?3天)(第4?7天)(第8?14天)

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

□上級醫(yī)師查房□中藥內(nèi)服口中藥內(nèi)服

□制定診療方案□中藥外敷□中藥外敷

□完成住院志、首次病程、口觀察進針點、患肢遠端感□觀察進針點、患肢遠端感

上級醫(yī)師查房等醫(yī)療文覺運動情況等并作出相覺運動情況等并作出相

要書應處理應處理

診□完成必要理化檢查并評□調(diào)整固定□調(diào)整固定

療估病情口跟骨側(cè)位、軸位X線片口跟骨側(cè)位、軸住X線片

工口跟骨側(cè)位、軸位X線片□完成常規(guī)病程記錄等醫(yī)□完成常規(guī)病程記錄、出院

作□手法復位療文件,卜結(jié)等醫(yī)療文件

□撬撥復位固定□出院指導

口夾板或石膏固定

□中藥內(nèi)服

□中藥外敷

長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:

t□骨科護理常規(guī)□骨科護理常規(guī)口骨科護理常規(guī)

點□分級護理□分級護理口分級護理

醫(yī)□飲食□飲食□飲食

囑□患肢夾板或石膏固定口夾板或石膏屈膝跖屈位□夾板或石膏屈膝跖屈位

□中藥內(nèi)服固定固定

□中藥外敷□患肢抬高□患肢抽高

臨時醫(yī)囑:□中藥內(nèi)服口中藥內(nèi)服

□跟骨側(cè)位、軸位X線片□中藥外敷□中藥外敷

□血常規(guī)、尿常規(guī)臨時醫(yī)囑:臨忖醫(yī)囑:

□凝血功能□復

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