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文檔簡介
急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑(住院)
路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為上呼吸道感染或急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)
作的住院患者。
一、急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象
中醫(yī)診斷:第一診斷為急性咳嗽?。═CD編碼:BNF011)o
西醫(yī)診斷:第一診斷為上呼吸道感染(ICD—10編碼:J06.903)或急性支氣管炎(ICD-10編
碼:J20.904)或慢性支氣管炎急性發(fā)作(ICD-10編碼:J44.101或慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性
支氣管炎經(jīng)門診治療3?7天后癥狀未見好轉(zhuǎn),且血常規(guī)為白細胞計數(shù)〈10X109/L、中性粒細胞
百分比<75%的患者進入本路徑。
(二)診斷依據(jù)
1.疾病診斷
(1)中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》
(ZY/T001—94).
(2)西醫(yī)診斷:參照《咳嗽的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會,2009年).
2o證候診斷
參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《急性咳嗽病中醫(yī)診療方案(試行)》。
急性咳嗽病臨床常見證候:
風熱犯肺證
風寒襲肺證
風燥傷肺證
痰熱郁肺證
(三)治療方案的選擇
參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《急性咳嗽病中醫(yī)診療方案(試行)》、中華
中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T4—2008)及中華中醫(yī)藥學會《咳嗽中醫(yī)診療
專家共識意見》(2011版)。
1.診斷明確,第一診斷為急性咳嗽?。ㄉ虾粑栏腥净蚣毙灾夤苎谆蚵灾夤苎准毙?/p>
發(fā)作)。
2。患者適合并接受中醫(yī)藥治療。
(四)標準住院日為W14天.
(五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合急性咳嗽?。ㄉ虾粑栏腥净蚣毙灾夤苎谆蚵灾夤苎准毙园l(fā)作)
的患者。
2.有明確的感冒或呼吸道感染或慢性支氣管炎病史。
3O胸部X線未見明顯異常。
4.患者同時具有其他疾病,但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可
以進入本路徑.
5o當患者繼發(fā)或合并細菌感染,不進入本路徑。
6o內(nèi)傷咳嗽患者不進入本路徑。
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化.
(七)入院檢查項目
1。必需的檢查項目
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì);
(3)心電圖;
(4)胸部X線片o
2.可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如咽拭子檢查,痰培養(yǎng)+藥敏試驗、纖維支氣管
鏡檢查、鼻咽鏡檢查、鼻竇CT檢查、胸部CT檢查、24小時食管PH監(jiān)測、肺功能檢查、支氣管
舒張試驗等.
(八)治療方法
1o辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
(1)風熱犯肺證:疏風清熱,宣肺止咳。
(2)風寒襲肺證:疏風散寒,宣肺止嗽。
(3)風燥傷肺證:疏風清肺,潤燥止咳。
(4)痰熱郁肺證:清熱肅肺,豁痰止咳。
2o靜脈滴注、肌肉注射中成藥注射劑。
3.針灸治療。
4.拔罐、耳針等療法。
5.內(nèi)科基礎治療:臥床休息,對癥及支持治療。
6o擰理:辨證施護。
(九)出院標準
咳嗽頻次減少、痰量少或無,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
(十)有無變異及原因分析
1.病情加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時,退出本路徑。
2o有原發(fā)慢性基礎疾病并加重,需要積極治療者,退出本路徑。
3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時,退出本路徑。
二、急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑住院表單
適用對象:第一診斷:第一診斷:急性咳嗽病(上呼吸道感染或急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作)(TCD
編碼:BNF011、ICD-10編碼:J06.903或J20。904或J44.101)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
發(fā)病時間:年_月_日_時住院日期:年_月_日出院日期:年_月_日
標準住院日W14天實際住院日:天
____年—月—日____年—月—日
時間
(第1天)(第2?3天)
□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房,根據(jù)病情調(diào)整治療方案
□中醫(yī)四診信息采集□中醫(yī)四診信息采集
要□進行中醫(yī)證候判斷□進行中醫(yī)證候判斷
診□完成首次病歷記錄和病程記錄□預防并發(fā)癥及診治
療□初步擬定診療方案□完善入院檢查
工□進行實驗室檢查□病程記錄
作口密切觀察,防止病情變化
□與患者及家屬溝通病情及注意事項。
長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:
□內(nèi)科急性咳嗽病護理常規(guī)□內(nèi)科急性咳嗽病護理常規(guī)
□分級護理、臥床□分級護理、臥床
□清淡飲食□清淡飲食
□辨證服用中藥湯劑、中成藥□辨證服用中藥湯劑、中成藥
重
□辨證靜滴中藥注射劑□辨證靜滴中藥注射劑
點
□其他治療□其他治療
醫(yī)
囑
臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:
□完善入院檢查□處理異常檢查結(jié)果
□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)
□肝功能、腎功能、電解質(zhì)
□心電圖
□胸部X線
□入院宣教□護理常規(guī)
主要
□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間
護理
□安排各項檢查時間□完成護理記錄
工作
□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施
病情□無口有,原因:□無口有,原因:
變異1.1o
記錄2o2o
護士
簽名
醫(yī)師
各冬
年月日年月日
時間
(第4?13天)(第14天,出院日)
□上級醫(yī)師查房,確定出院日期□向患者交代出院后注意事項,門診隨診
主□完成病程記錄□開具出院診斷書
要□與患者及家屬溝通病情及治療方案□完成出院記錄
診□評估患者病情□通知出院
療□預防并發(fā)癥
工□初步評估療效、預后
作□確定下一步治療方案
□確定患者是否可以出院
長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:
□內(nèi)科急性咳嗽病護理常規(guī)□停止所以長期醫(yī)囑
□分級護理、臥床
□清淡飲食臨時醫(yī)囑:
重
□辨證服用中藥湯劑、中成藥□開出出院醫(yī)囑
點
□辨證靜滴中藥注射劑□出院帶藥
工
□其他治療
作
臨時醫(yī)囑:痹
□檢查處理異常檢查結(jié)果
□復查血常規(guī)痛
□護理常規(guī)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
主要
□完成護理記錄□送病人出院
護理
□觀察并記錄病情變化
工作
□出院準備及出院指導
病情□無口有,原因:□無口有,原因:
變異1o1o
記錄2?2o
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑(住院)
路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,心絞痛分級為川級或IV級者(加
拿大心血管學會心絞痛分級標準)的住院患者。
一、胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標準住院流程
(一)適應對象
中醫(yī)診斷:第一診斷為胸痹心痛病(TCD編碼:BNX020)。
西醫(yī)診斷:第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10編碼:120,805),且心絞痛分級為川級
或IV級者(加拿大心血管學會心絞痛分級標準)。
(二)診斷依據(jù)
1o疾病診斷
(1)中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病注診斷療效標準》、國家中醫(yī)
藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》(1995年)。
(2)西醫(yī)診斷:參照2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指
南》.
(3)心絞痛分級標準:參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準.
2o證候診斷
參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《胸痹心痛?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。?/p>
中醫(yī)診療方案(試行)》.
胸痹心痛病(冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。┳≡夯颊叩呐R床常見證候:
心痛發(fā)作期:
寒凝血瘀證
氣滯血瘀證
心痛緩解期:
氣虛血瘀證
氣滯血瘀證
痰阻血瘀證
氣陰兩虛、心血瘀阻證
(三)治療方案的選擇
參照國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》及中華中醫(yī)
藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T—2008)<,
1.診斷明確,第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,且心絞痛分級為III級或IV級者。
2。患者適合并接受中醫(yī)治療.
(四)標準住院日為W14天。
(五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)川級或IV級的患者。
2.患者同時具有其他疾病,比如高血壓、糖尿病等,但在住院期間不需特殊處理,也不影
響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入本路徑.
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意證候的動態(tài)變化。
(七)入院檢查項目
1o必需的檢查項目
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血;
(2)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì);
(3)心肌損傷標志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白、肌紅蛋白);
(4)凝血功能檢查;
(5)血壓、脈搏、心率;
(6)心電圖;
(7)胸部X線片;
(8)心臟彩色多普勒超聲;
(9)24小時動態(tài)心電圖.
2.可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如24小時動態(tài)血壓、甲狀腺功能、B型尿鈉肽
(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脈CTA、經(jīng)顱多普勒超聲、冠狀動脈造影、心電
圖運動負荷試驗、靜息心肌核素顯像+負荷心肌核素顯像、腹部超聲等。
(八)治療方法
1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
(1)心痛發(fā)作期:
①寒凝血瘀證:活血散寒止痛。
②氣滯血瘀證:理氣活血止痛.
(2)心痛緩解期:
①氣虛血瘀證:益氣活血化瘀。
②氣滯血瘀證:理氣活血化瘀.
③痰阻血瘀證:祛痰活血化瘀。
④氣陰兩虛,心血瘀阻證:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。
⑤熱毒血瘀證:解毒活血化瘀。
2o辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。
3.針灸治療。
4c穴位貼敷。
5.其他適宜療法。
6.辨證施護。
(九)出院標準
1.病情穩(wěn)定,心痛、胸悶、氣短等主要癥狀明顯改善或消失,心絞痛分級屬于I級或II級
者。
2O沒有需要住院治療的并發(fā)癥。
3.制定具有中醫(yī)特色的個體化冠心病治療及二級預防方案。
(十)有無變異及原因分析
1o病情加重,需要延長住院時間,增加住院費用。
2.合并有急性腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者,需要特殊處理,導致住院
時間延長、費用增加。
3o出現(xiàn)急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等嚴重
心血管并發(fā)癥,退出本路徑.
4.患者及其家屬在路徑實施過程中發(fā)生異議,導致該路徑無法正常實施,退出本路徑。
二、胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標準住院表單
適用對象:第一診斷為胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞篩)(TCD編碼:BNX020、ICD—10編碼:120。805),
心絞痛分級為川級或IV級的患者。
患者姓名:性別:年齡:歲門診號:住院號:
發(fā)病時間:年—月—日住院日期:年—月—日出院日期:年—月—日
標準住院日W14天實際住院日:天
_____年—月—日_____年_月_日
時間
(第1天)(第2?3天)
□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房
□采集中醫(yī)四診信息□病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護
□中醫(yī)證候診斷□完善中醫(yī)四診信息
要□危險性評估□完善中醫(yī)證候診斷
診□擬定初步中醫(yī)診療方案□完善中醫(yī)診療方案
療□完成病歷書寫和病程記錄□完成病程記錄
X□開展輔助檢查□完善入院檢查
作□密切觀察病情,必要時監(jiān)護□進行健康宣教
□進行健康宣教
□與家屬溝通,交代病情及注意事項
長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑
□胸痹病護理常規(guī)□完善中醫(yī)辨證選擇中藥湯劑或中成藥
□分級護理或靜脈注射液
□病重或病危通知□完善內(nèi)科基礎治療
□病情較重者可重癥監(jiān)護臨時醫(yī)囑
□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□完善入院檢查
□口服中藥湯劑□據(jù)病情選擇可選擇的檢查項目:
□靜點中藥注射液
□口服中成藥□甲狀腺功能
□內(nèi)科基礎治療(按照西醫(yī)指南進行)□B型尿鈉肽
重
臨時醫(yī)囑□超敏CRP
點
□必查項目:□血尿酸
醫(yī)
□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+瞽血口同型半胱氨酸
囑
□肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解□冠脈CTA
質(zhì)□冠脈造影
□心肌損傷標志物□腹部超聲
□凝血檢查□經(jīng)顱多普勒超聲
□動態(tài)血壓
□動態(tài)心電圖
□心電圖
□胸部X線透視或胸部X線片
□心臟超聲
□其他根據(jù)病情需要而定的項目
口護理常規(guī)□規(guī)范護理方案
□完成護理記錄□根據(jù)病情和危險性,實行分級護理
主要
口分級護理
護理
□觀察并記錄病情變化及治療過程
工作
口配合監(jiān)護和急救治療
□靜脈抽血
病情□無□有,原因:□無□有,原因:
變異1o1.
記錄2o2.
責任
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)臨床路徑(住院)
路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性心力衰竭,心功能分級川級的慢性穩(wěn)定期的住院患
者o
一、心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象
中醫(yī)診斷:第一診斷為心衰?。═CD編碼:BNX030)。
西醫(yī)診斷:第一診斷為慢性心力衰竭(ICD70編碼:150.905).
(二)診斷依據(jù)
1.疾病診斷
(1)中醫(yī)診斷:參考《實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》(陳可冀主編,北京醫(yī)科大學/中國協(xié)和醫(yī)
科大學聯(lián)合出版社)。
(2)西醫(yī)診斷:參照中華醫(yī)學會2007年頒布的“慢性心力衰竭診斷和治療指南”、2009
年中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊》和Framingham心衰診斷標準。
2.心力衰羯嚴重程度分級標準
根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級方案。
3.疾病分期
(1)慢性穩(wěn)定期;
(2)急性加重期。
4o證候診斷
參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案(試
行)》。
心衰?。孕牧λヴ桑┞苑€(wěn)定期住院患者臨床常見證候:
心肺氣虛,血瘀飲停證
氣陰兩虛,心血瘀阻證
陽氣虧虛,血瘀水停證
腎精虧損,陰陽兩虛證
(三)治療方案的選擇
參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的《心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案(試
行)》.
1o診斷明確,第一診斷為心衰?。孕牧λソ撸?
2.慢性穩(wěn)定期。
3.患者適合并接受中醫(yī)治療。
(四)標準治療時間W21天。
(五)進入路徑標準
1o第一診斷必須符合心衰病(慢性心力衰竭)的住院患者。
2.慢性心力衰竭穩(wěn)定期的患者。
3.NYHA功能分級川級。
4?;颊咄瑫r具有其他疾病診斷,但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑
流程實施時,可以進入路徑。
5o合并合并嚴重心律失常,肝腎等重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤等其他系統(tǒng)嚴重疾病患者
不進入本路徑。
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意證候的動態(tài)變化。
(七)入院檢查項目
1.必需的檢查項目
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能檢查;
(3)心電圖;
(4)胸部X線片;
(5)心臟彩超;
(6)B超(肝、膽、脾、胰、腎等);
(7)24小時動態(tài)心電圖;
(8)6分鐘步行試驗.
注:根據(jù)臨床治療和療效判定需要出院前復查心電圖、心臟彩超、電解質(zhì)、肝腎功能和其
他出現(xiàn)異常的指標。
2.可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如血氣分析、肌鈣蛋白、心肌酶學、甲狀腺功
能、BNP(或NT-ProBNP)、地高辛血藥濃度等。
(八)治療方法
1o辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
(1)心肺氣虛,血瘀飲停證:補益心肺,活血化瘀。
(2)氣陰兩虛,心血瘀阻證:益氣養(yǎng)陰,活血通脈。
(3)陽氣虧虛,血瘀水停證:益氣溫陽,化瘀利水。
(4)腎精虧損,陰陽兩虛證:填精化氣,益陰通陽。
2O辨證論治選擇中藥注射液靜脈滴注。
3O中醫(yī)特色治療:根據(jù)病情需要選擇各??婆R床臉證有效的特色療法,如:
(1)心衰綜合康復療法
(2)足浴療法
4o基礎治療:積極控制危險因素和合并癥,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等,參照中華醫(yī)
學會2007年頒布的“慢性心力衰竭診斷和治療指南二
5.護理:辨證施護。
(九)出院標準
1o胸悶、氣喘、心慌等主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。
2。心功能好轉(zhuǎn)一級以上.
3.心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標好轉(zhuǎn)。
(十)有無變異及原因分析
1.治療過程中發(fā)生了病情變化,出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,需要延長住院時間,增加住院費用,退出本
路徑.
2.合并有其他系統(tǒng)疾病者,住院期間病情加重,需要特殊處理,導致住院時間延長、費用
增加。
3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行,退出該路徑。
二、心衰?。孕牧λソ撸┡R床路徑住院表單
適用對象:第一診斷為心衰?。孕牧λソ撸═CD:BNX030.ICD-10:I50o905)心功能分級川級的慢性
穩(wěn)定期患者。
患者姓名:性別:年齡:住院號:
發(fā)病時間:—年_月_日_時_分住院日期:年_月_日出院日期:―年_月_日
標準住院日W21天實際住院日:天
年月日
時間《入院:)
□完成病史采集與體格檢查
主□采集中醫(yī)四診信息
要□西醫(yī)診斷(病因、病理解剖、病理生理診斷等)
診□中醫(yī)診斷(病名和證型)
療□完成住院病例和首次漓程記錄
工□初步擬定中醫(yī)診療方案
作□向患者家屬交存舄情
□輔助檢查項目
口中醫(yī)治療
長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑
口心力衰竭常規(guī)護理必須檢查醫(yī)囑:
□I級護理□全血分析
□間斷吸氧□電解質(zhì)□心電圖
□低鹽飲食□尿常規(guī)□大便常規(guī)
□臥位或半臥位休息□肝腎功能□凝血功能檢查、D一二聚
重□記24小時出入量體
點□心電監(jiān)護□血糖□胸片
醫(yī)口測血壓、體重口心臟彩超口24小時動態(tài)心電困
囑□中藥湯劑辨證論治□B超(肝、膽、脾、胰、腎等)
□中藥靜脈注射劑(口益氣類□益氣□6分鐘步行試臉
養(yǎng)陰類口溫陽類口活血類)選擇j僉式項目
□口服中成藥_□血氣分析口肌鈣蛋白
□原基礎規(guī)范治療藥物□心肌酶學□風濕三項
□BNP或NT-ProBNP
□地戈宰血藥濃度
□甲狀腺功能
非藥物
□非藥物治療
治療
□入院宣教
主
要□生命體征監(jiān)測、出入量記錄
護
理□發(fā)放臨床路徑告知書
工
作□根據(jù)醫(yī)囑指導患者完成相關檢查
□飲食指導
□運動指導
.情
舟□無口有,原因:
異
變
記1o
錄
2
責
任0
護
士
簽
名
醫(yī)師
簽名
______年—月—日______年—月—日
時間
(第2—3天)(住院第4—7天)
完善檢查,明確原發(fā)病及誘因并予糾正。初步評估治療效果,調(diào)整治療方案.
目標
主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房
要□完成主治醫(yī)師查房記錄□完成主任醫(yī)師查房記錄
診□確認檢查結(jié)果并制定相應處理措施□根據(jù)病情調(diào)整方案
療□明確原發(fā)病及誘因予糾正□中醫(yī)治療
工□中醫(yī)治療
作
長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑
□心力衰竭常規(guī)護理□心力衰羯常規(guī)護理
□1級護理□I級或II級護理
□間斷吸氧□間斷吸氧
□低鹽飲食□低鹽飲食
□臥位或半臥位休息□臥位或半臥位休息
□記24小時出入量□記24小時出入量
重
□測血壓、體重口測血壓、體重
點
□中藥湯劑辨證論治□中藥湯劑辨證論治
醫(yī)
□中藥靜脈注射劑(口益氣類□益氣□中藥靜脈注射劑(□益氣類□益氣
囑
養(yǎng)陰類□溫陽類□活血類)養(yǎng)陰類□溫用類□活血類)
□口服中成藥_□口服中成藥_
口原基礎規(guī)范治療藥物口原基礎規(guī)范治療藥物
選用臨時醫(yī)囑
□心電監(jiān)護□復查異常指標和心電圖、電解質(zhì)等
臨時醫(yī)囑
口繼續(xù)完善入院檢查
非藥物
□非藥物治療□非藥物治療
治療
□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□生命體征監(jiān)測、出入量記錄
主要□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查□疾病進展教育
護理□避免誘因□治療教育
工作□飲食指導□指導運動
□運動指導
□無□有,原因:□無口有,原因:
病情
1.1.
變異
2o2o
記錄
員任
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
_年_月日
____年_月_日_____年_月_日
日期(出院日,住院第]7—21
(住院第7—14天)(住院第14-20天)
日內(nèi))
目標鞏固治療效果鞏固治療效果安排出院
一
主□住院醫(yī)師查房,上級醫(yī)□住院醫(yī)師查房,上級醫(yī)□上級醫(yī)師查房確定出院
要師定期查房師定期查房□完成查房、由院記錄及
診□書寫病程記錄□書寫病程記錄出院診斷書
療□根據(jù)病情調(diào)整中醫(yī)診療□根據(jù)病情調(diào)整中醫(yī)診療□評估療效
一
工方案方案□出院后門診復診及藥物
作□中醫(yī)治療□中醫(yī)治療指導
□主管醫(yī)師擬定隨訪計劃
□如果患者不能出院,在
病程記錄中說明原因和
繼續(xù)治療的方案.
長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑
□心力衰竭常規(guī)護理□心力衰竭常規(guī)護理□停長期醫(yī)囑
□II級護理□II級護理臨時醫(yī)囑
□間斷吸氧□間斷吸氧□出院帶藥
口低鹽飲食□低鹽飲食
□自動體位□自動體在
□記24小時出入量□記24小時出入量
重□測血壓、體重□測血壓、體重
點
□中藥湯劑辨證論治□中藥湯劑辨證論治
醫(yī)
□中藥靜脈注射劑(口益□口服中成藥_
囑
氣類口益氣養(yǎng)陰類□原基礎規(guī)范治療藥物
□溫陽類口活血類)臨時醫(yī)囑
□口服中成藥口復生異常指標和心電
□原基礎規(guī)范治療藥物圖、心臟彩超、肝腎功
臨后醫(yī)囑能、電解質(zhì)、6分鐘步
□復查異常指標和心電圖行試臉。
非藥物
□非藥物治療□非藥物治療
治療
□生命體征監(jiān)測、出入量□生命體征監(jiān)測、出入量口出院宣教
記錄記錄□發(fā)放出院心衰健康教育
主
要□疾病進展教育□疾扁進展教育手冊
護
理□治療教育口治療教育□藥物指導
工
作
□指導運動□指導運動□指導患者門診復診
□幫助患者或家屬辦理離
院手續(xù)
病情□無口有,原因:□無口有,原因:□無口有,
變
異1.1.原因:1.
記
錄
2.2o20
□如延期出院,原因:
「
任
士
護
名
簽
醫(yī)師
答名
跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑
路徑說明,本路徑適用于西醫(yī)診斷為跟骨骨折的住院患者。
一、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象
中醫(yī)泠斷:第一診斷為跟骨骨折(TCD編碼:BGGOOO)o
西醫(yī)診斷:第一診斷為跟骨骨折(ICD—10編碼:S92o001)o
(二)診斷依據(jù)
1O疾病診斷
中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(1995)(ZY/T001。
9—94).
西醫(yī)診斷:參照《臨床診療指南-骨科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)。
2.骨折分類
(1)不波及跟距關節(jié)面的骨折。
(2)關節(jié)面輕度受累的骨折。
(3)關節(jié)面嚴重受累的骨折。
3.證候診斷:
參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《跟骨骨折中醫(yī)診療方案(試行)》。
骨斷筋傷,氣滯血瘀證
瘀血未盡,筋骨未愈證
肝腎不足,氣血虧虛證
(三)治療方案的選擇
參照國家中醫(yī)藥管理局重點??茀f(xié)作組制定的《跟骨骨折中醫(yī)診療方案(試行)》。
1o診斷明確,第一診斷為跟骨骨折.
2.患者適合并接受中醫(yī)治療。
(四)標準住院日為W14天。
(五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合跟骨骨折診斷標準的新鮮骨折患者。
2.除外開放性骨折、跟距關節(jié)面嚴重受累的骨折和病理性骨折.
3.當患者同時具有其他疾病,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流
程實施時,可以進入本路徑。
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。
(七)入院檢查項目
1.必需的檢查項目
(1)跟骨正側(cè)位、軸位X線片;
(2)血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī);
(3)肝功能、腎功能;
(4)心電圖;
(5)胸部透視或胸部X線片。
2o可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,必要時行CT或MRI檢查。
(八)治療方法
1o手法復位、鋼針撬撥經(jīng)皮內(nèi)固定及夾板或石膏外固定.
2.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。
3.外治法。
40功能鍛煉。
5o其它療法。
6.護理調(diào)攝。
(九)出院標準
1.骨折局部疼痛緩解,腫脹減輕。
2.進針點無感染征象。
3.X線片檢查顯示B6hler's角、跟骨外形基本恢復或達到功能復位。
4o無需要住院治療的其他并發(fā)癥。
(十)有無變異及原因分析
1o因并發(fā)其他部位損傷致使治療時間或臥床時間延長,增加住院費用者,退出本路徑.
2.合并糖尿病等其他內(nèi)科疾病,住院期間病情加重,需要特殊處理者,退出本路徑。
3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥,需要特殊處理者,退出本路徑。
4o因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時,退出本路徑。
二、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑標準住院表單
適用對象:第一診斷為跟骨骨折(TCD編碼:BGGOOO.ICDTO編碼:S92。001)
患者姓名:性另年齡:住院號:門診號:
住院日期:―年_月_日出院日期:—年_月_日
標準住院日W14天實際住院日:天
一年_月_日一年_月_日一年_月_日
時間
(第1?3天)(第4?7天)(第8?14天)
□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房
□上級醫(yī)師查房□中藥內(nèi)服口中藥內(nèi)服
□制定診療方案□中藥外敷□中藥外敷
□完成住院志、首次病程、口觀察進針點、患肢遠端感□觀察進針點、患肢遠端感
上級醫(yī)師查房等醫(yī)療文覺運動情況等并作出相覺運動情況等并作出相
要書應處理應處理
診□完成必要理化檢查并評□調(diào)整固定□調(diào)整固定
療估病情口跟骨側(cè)位、軸位X線片口跟骨側(cè)位、軸住X線片
工口跟骨側(cè)位、軸位X線片□完成常規(guī)病程記錄等醫(yī)□完成常規(guī)病程記錄、出院
作□手法復位療文件,卜結(jié)等醫(yī)療文件
□撬撥復位固定□出院指導
口夾板或石膏固定
□中藥內(nèi)服
□中藥外敷
長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:
t□骨科護理常規(guī)□骨科護理常規(guī)口骨科護理常規(guī)
點□分級護理□分級護理口分級護理
醫(yī)□飲食□飲食□飲食
囑□患肢夾板或石膏固定口夾板或石膏屈膝跖屈位□夾板或石膏屈膝跖屈位
□中藥內(nèi)服固定固定
□中藥外敷□患肢抬高□患肢抽高
臨時醫(yī)囑:□中藥內(nèi)服口中藥內(nèi)服
□跟骨側(cè)位、軸位X線片□中藥外敷□中藥外敷
□血常規(guī)、尿常規(guī)臨時醫(yī)囑:臨忖醫(yī)囑:
□凝血功能□復
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