創(chuàng)三甲心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理資料(合集)

心血管內(nèi)科

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理

目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

（四）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)療辦下發(fā)）

（五）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

（六）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）

（七）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療辦標(biāo)準(zhǔn)）

（八）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（另附）

（九）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)

二、疑難危重、死亡病人管理

（一）疑難病例討論制度

（二）死亡病例討論制度

（三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）

（四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）

（五）疑難危重、死亡病人管理培訓(xùn)

（六）心血管內(nèi)科疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）

（七）心血管內(nèi)科死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）

三、住院時(shí)間超過30天病人管理

（一）住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定

（二）住院時(shí)間超過30天的患者上報(bào)表

（三）住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定培訓(xùn)

（四）心血管內(nèi)科住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）

四、危急值管理

（一）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程

（二）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程培訓(xùn)

（三）危急值登記見《危急值報(bào)告登記本》

五、醫(yī)療不良安全事件管理

（一）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

（二）醫(yī)療不良安全事件上報(bào)表（從電子病歷中打出模板）

（三）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告培訓(xùn)

（四）心血管內(nèi)科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）

六、圍術(shù)期管理（介入導(dǎo)管）

（一）術(shù)前討論管理

1.術(shù)前討論制度

2.術(shù)前討論記錄見《術(shù)前討論記錄本》

（二）非計(jì)劃再手術(shù)管理

1.非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度

2.非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表（醫(yī)療辦下發(fā)文件夾有word模板）

3.非計(jì)劃再手術(shù)評價(jià)分析表（醫(yī)療辦下發(fā)文件夾有word模板）

4.心血管內(nèi)科非計(jì)劃再手術(shù)原因分析、總結(jié)（每季度一次匯總）

（三）手術(shù)并發(fā)癥管理

1.心血管內(nèi)科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定）

2.心血管內(nèi)科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次）

（四）重大手術(shù)管理

1.重大手術(shù)報(bào)告審批制度

2.《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》

（五）圍術(shù)期管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

七、科室會(huì)診管理

（一）會(huì)診制度

（二）會(huì)診記錄（見《科室會(huì)診登記本》）

（三）會(huì)診制度培訓(xùn)

八、輸血管理

（一）臨床輸血管理制度

（二）臨床輸血管理培訓(xùn)

（三）心血管內(nèi)科室合理用血評價(jià)分析（每月一次）

以上注明醫(yī)療辦下發(fā)文件或制度的一定要與醫(yī)療辦聯(lián)系落

實(shí)是否要下發(fā)，如不下發(fā)就自己制定

心血管內(nèi)科

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

第一部分心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把

質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配

備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥

事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，

人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策

依據(jù)。

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決

策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科

室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行

的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量

的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書面計(jì)劃。

（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評

價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制

度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例

討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制

度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)

務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

(2)對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的

意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、

基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》等報(bào)告，定

期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安

全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。

7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運(yùn)行機(jī)制。

8.加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》

指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報(bào)及處理程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的

持續(xù)改進(jìn)。

10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性

指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

科室質(zhì)量安全管理組

組長：張江武

臨床

醫(yī)療醫(yī)院合理

路

徑

單用藥

不良感染病

種

事件管理管管理

理

管理小組小小組

組

小組

組長:組長:

組員:組員:

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、

護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安

全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促

落實(shí)。

3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全

隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)

章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確

定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.根據(jù)醫(yī)院《工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理

和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理

方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

5.認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格

執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6.貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員

進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論

和實(shí)際操作能力。

7.每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科

室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好分析記錄。

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)療辦制定）

科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)（第一批）

項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注

床位使用率85%-93%

平均住院日依照科室化目標(biāo)

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者滿意度^95%

甲級病案率>90%

入出院診斷符合率295%

手術(shù)前后診斷符合率^95%

臨床主要診斷病理診斷符合率280%

尸檢率21.5%

處方合格率>95%

輸血適應(yīng)癥合格率290%

開展成分輸血比例^90%

CT檢查陽性率270%

MRI檢查陽性率>70%

大型X光檢查陽性率>70%

完成政府指令性任務(wù)比例（包括義診、醫(yī)療保障、突

100%

發(fā)事件應(yīng)急）

法定傳染病報(bào)告率100%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)

檢查治療履行告知率100%

臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）^50%

臨床路徑管理病種完成率^70%

科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)

完成率

單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率100%

院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘

急救物品完好率100%

危重癥患者例數(shù)

危重癥患者比例

搶救例數(shù)

搶救成功率280%

科室重點(diǎn)疾病平均住院日（最常見兩種疾病）

科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率^90%

科室重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用

住院時(shí)間超30天人數(shù)

15天內(nèi)在住院人數(shù)

31天內(nèi)再住院人數(shù)

外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）

清潔手術(shù)切口甲級愈合率>98%

擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

手術(shù)后感染例數(shù)

離體組織病理送檢率100%

住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)

非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)

住院重點(diǎn)手術(shù)平均住院日

住院重點(diǎn)手術(shù)患者平均住院費(fèi)用

住院重點(diǎn)手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)

重大手術(shù)申報(bào)例數(shù)

門診患者抗菌藥物使用率<20%

住院患者抗菌藥物使用率依照科室化目標(biāo)

住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度依照科室化目標(biāo)

使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率>30%

送檢率＞

使用特殊使用級抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率80%

外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例

I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例<30%

甲狀腺、乳腺、疝等第一組類切口預(yù)防使用抗菌

I^5%

藥物比例

醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（醫(yī)院統(tǒng)一）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（科室自查醫(yī)療辦標(biāo)準(zhǔn)）

工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

考核

項(xiàng)目考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)

部門

1、科主任按要求參加科主任會(huì)（10分）

科主任不請假缺席1次扣10分，副主任不請假缺席1次扣5分

2、科主任按要求開本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開1次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中有會(huì)議記錄，無參會(huì)人簽

科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄名，無落實(shí)證據(jù)不得分

3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標(biāo)示清晰、聽班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）原則科室每周排班1次交

b.科室排班表每周在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交醫(yī)療辦（4分）1次排班表，個(gè)別科室可

每月檢查一次科室全月排班每月排班1次

4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理）（1分），職責(zé)分工（2）

科室人員緊急替代方案（3分）

b.科室評審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分）

醫(yī)

科室管理c.按評審進(jìn)度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）

療

（75分）5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）考核檔案完備真實(shí)得分

辦

a.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）標(biāo)準(zhǔn)為：有2012年季度

b.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（6分）真實(shí)考核試卷（理論、技

C.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參能），至少1季度考1次

加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）可得分，無試卷或試卷不

d.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。真實(shí)不得分，每季度最后

每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分一月查該項(xiàng)。安全培訓(xùn)學(xué)

e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專門帶教上級醫(yī)師，有培訓(xùn)目標(biāo)?？剖以碌讓D(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主習(xí)記錄至少1月1次，可

測評。要求資料齊全，并按時(shí)交醫(yī)療辦（8分）。醫(yī)療辦定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（2分）得分，無記錄不得分

6,醫(yī)師定期考核制度（10分）

每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計(jì)入

科室醫(yī)療醫(yī)療核心制度知曉情況14項(xiàng)核心制度知曉性考試醫(yī)

按卷面得分折算

質(zhì)量安全（5分）主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名療

管理與持a.會(huì)診申請單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請會(huì)診目的明確（0.5分），簽發(fā)無代辦

續(xù)改進(jìn)簽名（0.5分）

b.檢查會(huì)診申請單請會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合

1、醫(yī)療制要求（1分）檢查所有有會(huì)診的病歷，

度落實(shí)、患會(huì)診制度（8分）c.檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）累計(jì)各病歷扣分扣至6分

者安全d.檢查會(huì)診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）為止

（100分）e.會(huì)診申請單會(huì)診醫(yī)師意見填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）

f.會(huì)診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，

扣受邀科室分?jǐn)?shù)）

檢查運(yùn)行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a.檢根據(jù)科室實(shí)際情況，1份

查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（1分）病歷缺1級醫(yī)師查房扣

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（4分）b.檢查運(yùn)行病歷中是否有三級醫(yī)師查房（1分）0.5分；上級醫(yī)師查房記

C.檢查運(yùn)行病歷中診療計(jì)劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣

醫(yī)師審核確認(rèn)2分，累計(jì)扣至4分

a.檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）

b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措

施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）

檢查運(yùn)行病歷2份，病歷

查房制度（4分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄

同上

（1分）（1份不合格扣1分）

d、病程記錄上級醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無簽名扣1分，累至扣

至4分

a、醫(yī)囑下達(dá)后及時(shí)簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計(jì)扣至

8分）

b、查病危、護(hù)理級別是否準(zhǔn)確。（1分）（1份不合格扣1分）另抽運(yùn)行病歷2份，與上

醫(yī)囑制度（8分）c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學(xué)名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣述2份病歷一起接受該項(xiàng)

1分，累計(jì)扣至2分

檢查

d、查醫(yī)囑改動(dòng)是否在病程記錄中有記錄說明（3分），1處無說明扣1

分，累計(jì)扣至3分

a、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級別合

危重病人搶救制度（4分）1項(xiàng)不符合扣1分

適（1分），1份不及時(shí)、或級別不合適扣1分

b、檢查有無搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記

完畢（1分），檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加搶救（1分）

1、檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）

a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行

病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計(jì)扣至2分。b、病例討論

要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主

持人審核簽字確認(rèn)（2分）

根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽

疑難危重病例討論制度字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1檢查全科所有疑難、危重

（10分）分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分運(yùn)行病歷

2、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）

a要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有各級醫(yī)

師參加討論、必要時(shí)請護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字

確認(rèn)。（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺

主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性

意見（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分

檢查方法：對照運(yùn)行病歷

檢查交接班記錄本，按上

a、對照科室排班表，檢查在崗情況（1分），檢查值班人員是否符合

述要求，漏交一名病人扣

資質(zhì)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。

0.5分，累計(jì)扣至2分。

b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無明確注

檢查方法：交接班記錄缺

明扣1分

1次（1個(gè)白班或1個(gè)夜

值班、交接班制度（10分）C、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼（1

班）扣0.5分，累計(jì)扣至

分）。不知曉姓名扣0.5分，不知曉電話扣0.5分

4分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)

d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人

容簡單，未能交代病例要

進(jìn)行交接（2分）

點(diǎn)和注意事項(xiàng)、未記錄病

e交接班記錄本（4分）

情變化和處理經(jīng)過的，扣

2分

a、查危重患者評估是否進(jìn)行，無進(jìn)行則直接扣至6分

患者病情評估（6分）

b、新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評估，無則直接扣至6分

a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（1分）

危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度

b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）

（4分）

C、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見（1分）

a,檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直查閱全部運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)

接扣4分）1例有創(chuàng)操作前未簽署知

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1

制度（4分）可直接扣至4分）例高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前未

C、要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風(fēng)險(xiǎn)討論扣1分。（高風(fēng)險(xiǎn)技

有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論（2分）術(shù)操作名稱隨后發(fā)布）

a、查新技術(shù)開展有無申報(bào)和審批（1分，無則可扣至4分）

新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用

b、查新技術(shù)開展有無效果評價(jià)及和原有老技術(shù)比較（2分）

管理制度（4分）

c、查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（1分，無則可扣至4分）

a.抽查運(yùn)行病歷2份，發(fā)

現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏

簽扣1分，無簽署日期扣

a.要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實(shí)章，病人或親屬簽名及簽署日期無

0.5分，未蓋病史屬實(shí)章

漏項(xiàng)（2分）

扣1分，累計(jì)扣至2分。

患者知情同意（8分）b.要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書

b.抽查運(yùn)行病歷2份，應(yīng)

和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需

具備的同意書、告知書缺

的知情同意書、告知書齊全（6分）

1項(xiàng)（或告知書簽字不齊

全）扣1分。累計(jì)扣至6

分

a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序。要求

危急值報(bào)告及處理措施《危急值報(bào)告及處理措施登記本》填寫完整

（10分）檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累

計(jì)扣至6分

b.提問當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序，提問2人，

1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分

a、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）

b、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格、曾應(yīng)用醫(yī)保、

醫(yī)患溝通制度（4分）新農(nóng)合報(bào)銷目錄外的項(xiàng)目知曉情況（1分）

C、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否了

解疾病狀況、治療情況（2分，每項(xiàng)1分）

a、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征。（2分）

b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請單，由主治醫(yī)師

及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報(bào)送輸血科（1分）。1次未執(zhí)行扣1分C、

經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目

檢查所有有輸血情況的

的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)

臨床輸血管理（7分）運(yùn)行病歷，下同。病程記

患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。（2分）1次未簽扣7分，1份同

錄無指征記錄1例扣2分

意書簽署漏項(xiàng)扣2分。無意識(shí)且無家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)

院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。

d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)

志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分

（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計(jì)科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內(nèi)）

2、抗菌藥（2）每月統(tǒng)計(jì)科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢情況。（要求住院

物臨床應(yīng)用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）注：一般科室現(xiàn)住院患者醫(yī)療

用管理（30（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄抗菌藥物使用率超60%扣辦、

分）（4）每月統(tǒng)計(jì)外科科室出院I類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)有藥劑

應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)開始使用的要求、使用率專有指標(biāo)的科室，科、院

療程使用率超專有指標(biāo)扣5感科、

（5）檢查有無氟喳諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況分。在醫(yī)院批準(zhǔn)之前，按檢驗(yàn)

扣分標(biāo)準(zhǔn)：不超60%要求科

（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號

文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)療辦論證批準(zhǔn)有使用率專有

指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分

（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，

低于15%扣7分。（3）外科科室I類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%,低于60附口5

分,高于60%扣7分

（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣

1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種\劑量、療程、更改、停用）1

例病人扣0.5分，該項(xiàng)累計(jì)扣至3分

有記錄本且自2012年1

《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》（5分）

月起每月按上述要求記醫(yī)

目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號、

錄得5分。缺1個(gè)月記錄療

主要抗菌藥物品種（用特殊使用級藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號，I類手術(shù)切口病

扣2分，1個(gè)月有記錄但處

人住院號及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)

內(nèi)容不全扣1分，累計(jì)扣

改進(jìn)

4分。無記錄本扣5分。

藥劑科、醫(yī)療辦檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）

a、科室處方合格率（2分）藥劑

b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）科、醫(yī)

c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評（3分）療辦

d、I類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評（2分）

1、出院病歷按時(shí)歸檔1、出院病歷超出7個(gè)工

評審A級指標(biāo):出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科》95%,在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科100%?作日未歸檔累計(jì)扣分不

每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個(gè)工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分設(shè)上限

醫(yī)療、

3、病歷管2、評審A級指標(biāo)：病案甲級率290%,無丙級病歷2、乙、丙級病歷累計(jì)扣

病案

理（25分）每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級病歷每份扣5分，丙級病歷，每份扣10分分不設(shè)上限

室

3、因個(gè)人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次2分3、個(gè)人原因，申請電子

4、病案首頁主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁主要診斷選擇合理率290%,得10分，病歷解鎖累計(jì)扣分不設(shè)

每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，10分扣完為止上限

4、單病種、單病種質(zhì)量管理（5分）