創(chuàng)三甲心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理資料(合集)

心血管內(nèi)科

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理

目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

（四）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)療辦下發(fā)）

（五）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

（六）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）

（七）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療辦標(biāo)準(zhǔn)）

（八）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（另附）

（九）心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)

二、疑難危重、死亡病人管理

（一）疑難病例討論制度

（二）死亡病例討論制度

（三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）

（四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）

（五）疑難危重、死亡病人管理培訓(xùn)

（六）心血管內(nèi)科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）

（七）心血管內(nèi)科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）

三、住院時間超過30天病人管理

（一）住院時間超過30天病人管理規(guī)定

（二）住院時間超過30天的患者上報表

（三）住院時間超過30天病人管理規(guī)定培訓(xùn)

（四）心血管內(nèi)科住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析（每季度一次）

四、危急值管理

（一）“危急值”報告制度及報告流程

（二）“危急值”報告制度及報告流程培訓(xùn)

（三）危急值登記見《危急值報告登記本》

五、醫(yī)療不良安全事件管理

（一）醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

（二）醫(yī)療不良安全事件上報表（從電子病歷中打出模板）

（三）醫(yī)療安全（不良）事件報告培訓(xùn)

（四）心血管內(nèi)科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析（每季度一次）

六、圍術(shù)期管理（介入導(dǎo)管）

（一）術(shù)前討論管理

1.術(shù)前討論制度

2.術(shù)前討論記錄見《術(shù)前討論記錄本》

（二）非計劃再手術(shù)管理

1.非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度

2.非計劃再手術(shù)上報表（醫(yī)療辦下發(fā)文件夾有word模板）

3.非計劃再手術(shù)評價分析表（醫(yī)療辦下發(fā)文件夾有word模板）

4.心血管內(nèi)科非計劃再手術(shù)原因分析、總結(jié)（每季度一次匯總）

（三）手術(shù)并發(fā)癥管理

1.心血管內(nèi)科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定）

2.心血管內(nèi)科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次）

（四）重大手術(shù)管理

1.重大手術(shù)報告審批制度

2.《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》

（五）圍術(shù)期管理相關(guān)知識培訓(xùn)

七、科室會診管理

（一）會診制度

（二）會診記錄（見《科室會診登記本》）

（三）會診制度培訓(xùn)

八、輸血管理

（一）臨床輸血管理制度

（二）臨床輸血管理培訓(xùn)

（三）心血管內(nèi)科室合理用血評價分析（每月一次）

以上注明醫(yī)療辦下發(fā)文件或制度的一定要與醫(yī)療辦聯(lián)系落

實是否要下發(fā)，如不下發(fā)就自己制定

心血管內(nèi)科

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

第一部分心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把

質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配

備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥

事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，

人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策

依據(jù)。

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決

策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科

室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行

的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量

的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。

（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評

價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制

度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例

討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制

度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)

務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

(2)對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的

意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、

基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定

期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安

全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機預(yù)警管理運行機制。

8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》

指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的

持續(xù)改進(jìn)。

10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性

指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

科室質(zhì)量安全管理組

組長：張江武

臨床

醫(yī)療醫(yī)院合理

路

徑

單用藥

不良感染病

種

事件管理管管理

理

管理小組小小組

組

小組

組長:組長:

組員:組員:

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、

護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。

2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安

全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促

落實。

3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全

隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)

章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確

定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.根據(jù)醫(yī)院《工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理

和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理

方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

5.認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格

執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員

進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論

和實際操作能力。

7.每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科

室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好分析記錄。

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)療辦制定）

科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)（第一批）

項目目標(biāo)值統(tǒng)計備注

床位使用率85%-93%

平均住院日依照科室化目標(biāo)

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者滿意度^95%

甲級病案率>90%

入出院診斷符合率295%

手術(shù)前后診斷符合率^95%

臨床主要診斷病理診斷符合率280%

尸檢率21.5%

處方合格率>95%

輸血適應(yīng)癥合格率290%

開展成分輸血比例^90%

CT檢查陽性率270%

MRI檢查陽性率>70%

大型X光檢查陽性率>70%

完成政府指令性任務(wù)比例（包括義診、醫(yī)療保障、突

100%

發(fā)事件應(yīng)急）

法定傳染病報告率100%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

醫(yī)療不良事件報告例數(shù)

檢查治療履行告知率100%

臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）^50%

臨床路徑管理病種完成率^70%

科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)

完成率

單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報例數(shù)及完成率100%

院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘

急救物品完好率100%

危重癥患者例數(shù)

危重癥患者比例

搶救例數(shù)

搶救成功率280%

科室重點疾病平均住院日（最常見兩種疾病）

科室重點疾病治愈好轉(zhuǎn)率^90%

科室重點疾病平均住院費用

住院時間超30天人數(shù)

15天內(nèi)在住院人數(shù)

31天內(nèi)再住院人數(shù)

外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）

清潔手術(shù)切口甲級愈合率>98%

擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

手術(shù)后感染例數(shù)

離體組織病理送檢率100%

住院重點手術(shù)例數(shù)

非計劃再手術(shù)例數(shù)

住院重點手術(shù)平均住院日

住院重點手術(shù)患者平均住院費用

住院重點手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)

重大手術(shù)申報例數(shù)

門診患者抗菌藥物使用率<20%

住院患者抗菌藥物使用率依照科室化目標(biāo)

住院患者抗菌藥物使用強度依照科室化目標(biāo)

使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率>30%

送檢率＞

使用特殊使用級抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率80%

外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例

I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例<30%

甲狀腺、乳腺、疝等第一組類切口預(yù)防使用抗菌

I^5%

藥物比例

醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（醫(yī)院統(tǒng)一）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（科室自查醫(yī)療辦標(biāo)準(zhǔn)）

工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

考核

項目考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)

部門

1、科主任按要求參加科主任會（10分）

科主任不請假缺席1次扣10分，副主任不請假缺席1次扣5分

2、科主任按要求開本科室科務(wù)會（5分）科主任每月至少開1次科務(wù)會，記錄在科務(wù)會記錄本中有會議記錄，無參會人簽

科務(wù)會記錄內(nèi)容要落實，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實效果要在下次科務(wù)會記錄中有記錄名，無落實證據(jù)不得分

3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標(biāo)示清晰、聽班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）原則科室每周排班1次交

b.科室排班表每周在規(guī)定時間內(nèi)交醫(yī)療辦（4分）1次排班表，個別科室可

每月檢查一次科室全月排班每月排班1次

4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理）（1分），職責(zé)分工（2）

科室人員緊急替代方案（3分）

b.科室評審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分）

醫(yī)

科室管理c.按評審進(jìn)度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）

療

（75分）5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）考核檔案完備真實得分

辦

a.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）標(biāo)準(zhǔn)為：有2012年季度

b.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等（6分）真實考核試卷（理論、技

C.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參能），至少1季度考1次

加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）可得分，無試卷或試卷不

d.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。真實不得分，每季度最后

每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分一月查該項。安全培訓(xùn)學(xué)

e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專門帶教上級醫(yī)師，有培訓(xùn)目標(biāo)?？剖以碌讓D(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主習(xí)記錄至少1月1次，可

測評。要求資料齊全，并按時交醫(yī)療辦（8分）。醫(yī)療辦定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（2分）得分，無記錄不得分

6,醫(yī)師定期考核制度（10分）

每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計入

科室醫(yī)療醫(yī)療核心制度知曉情況14項核心制度知曉性考試醫(yī)

按卷面得分折算

質(zhì)量安全（5分）主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名療

管理與持a.會診申請單內(nèi)容填寫詳實，請會診目的明確（0.5分），簽發(fā)無代辦

續(xù)改進(jìn)簽名（0.5分）

b.檢查會診申請單請會診時間和會診到位時間，會診到位時間符合

1、醫(yī)療制要求（1分）檢查所有有會診的病歷，

度落實、患會診制度（8分）c.檢查會診后醫(yī)囑落實情況（2分）累計各病歷扣分扣至6分

者安全d.檢查會診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）為止

（100分）e.會診申請單會診醫(yī)師意見填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）

f.會診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，

扣受邀科室分?jǐn)?shù)）

檢查運行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a.檢根據(jù)科室實際情況，1份

查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（1分）病歷缺1級醫(yī)師查房扣

三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（4分）b.檢查運行病歷中是否有三級醫(yī)師查房（1分）0.5分；上級醫(yī)師查房記

C.檢查運行病歷中診療計劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣

醫(yī)師審核確認(rèn)2分，累計扣至4分

a.檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）

b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措

施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）

檢查運行病歷2份，病歷

查房制度（4分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時內(nèi)是否查房記錄

同上

（1分）（1份不合格扣1分）

d、病程記錄上級醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無簽名扣1分，累至扣

至4分

a、醫(yī)囑下達(dá)后及時簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計扣至

8分）

b、查病危、護(hù)理級別是否準(zhǔn)確。（1分）（1份不合格扣1分）另抽運行病歷2份，與上

醫(yī)囑制度（8分）c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學(xué)名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣述2份病歷一起接受該項

1分，累計扣至2分

檢查

d、查醫(yī)囑改動是否在病程記錄中有記錄說明（3分），1處無說明扣1

分，累計扣至3分

a、檢查病危、病重運行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時、級別合

危重病人搶救制度（4分）1項不符合扣1分

適（1分），1份不及時、或級別不合適扣1分

b、檢查有無搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記

完畢（1分），檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加搶救（1分）

1、檢查病房疑難、危重運行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）

a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行

病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計扣至2分。b、病例討論

要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主

持人審核簽字確認(rèn)（2分）

根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽

疑難危重病例討論制度字扣1分，累計扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1檢查全科所有疑難、危重

（10分）分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分運行病歷

2、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）

a要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有各級醫(yī)

師參加討論、必要時請護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字

確認(rèn)。（2分）根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺

主持人審核簽字扣1分，累計扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性

意見（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分

檢查方法：對照運行病歷

檢查交接班記錄本，按上

a、對照科室排班表，檢查在崗情況（1分），檢查值班人員是否符合

述要求，漏交一名病人扣

資質(zhì)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。

0.5分，累計扣至2分。

b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無明確注

檢查方法：交接班記錄缺

明扣1分

1次（1個白班或1個夜

值班、交接班制度（10分）C、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼（1

班）扣0.5分，累計扣至

分）。不知曉姓名扣0.5分，不知曉電話扣0.5分

4分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)

d、要求病重、病危等重點病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人

容簡單，未能交代病例要

進(jìn)行交接（2分）

點和注意事項、未記錄病

e交接班記錄本（4分）

情變化和處理經(jīng)過的，扣

2分

a、查危重患者評估是否進(jìn)行，無進(jìn)行則直接扣至6分

患者病情評估（6分）

b、新入院患者是否在入院24小時內(nèi)進(jìn)行了評估，無則直接扣至6分

a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（1分）

危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度

b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）

（4分）

C、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會診意見（1分）

a,檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報和審批（發(fā)現(xiàn)1項，直查閱全部運行病歷，發(fā)現(xiàn)

接扣4分）1例有創(chuàng)操作前未簽署知

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項，情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1

制度（4分）可直接扣至4分）例高風(fēng)險有創(chuàng)操作前未

C、要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風(fēng)險討論扣1分。（高風(fēng)險技

有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論（2分）術(shù)操作名稱隨后發(fā)布）

a、查新技術(shù)開展有無申報和審批（1分，無則可扣至4分）

新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用

b、查新技術(shù)開展有無效果評價及和原有老技術(shù)比較（2分）

管理制度（4分）

c、查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（1分，無則可扣至4分）

a.抽查運行病歷2份，發(fā)

現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏

簽扣1分，無簽署日期扣

a.要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實章，病人或親屬簽名及簽署日期無

0.5分，未蓋病史屬實章

漏項（2分）

扣1分，累計扣至2分。

患者知情同意（8分）b.要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書

b.抽查運行病歷2份，應(yīng)

和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需

具備的同意書、告知書缺

的知情同意書、告知書齊全（6分）

1項（或告知書簽字不齊

全）扣1分。累計扣至6

分

a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項目數(shù)值、報告程序。要求

危急值報告及處理措施《危急值報告及處理措施登記本》填寫完整

（10分）檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累

計扣至6分

b.提問當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、常用項目數(shù)值、報告程序，提問2人，

1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分

a、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）

b、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價格、曾應(yīng)用醫(yī)保、

醫(yī)患溝通制度（4分）新農(nóng)合報銷目錄外的項目知曉情況（1分）

C、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機詢問1名患者或家屬是否了

解疾病狀況、治療情況（2分，每項1分）

a、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征。（2分）

b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請單，由主治醫(yī)師

及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報送輸血科（1分）。1次未執(zhí)行扣1分C、

經(jīng)治醫(yī)師給病人實行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目

檢查所有有輸血情況的

的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)

臨床輸血管理（7分）運行病歷，下同。病程記

患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。（2分）1次未簽扣7分，1份同

錄無指征記錄1例扣2分

意書簽署漏項扣2分。無意識且無家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)

院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。

d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)

志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分

（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內(nèi)）

2、抗菌藥（2）每月統(tǒng)計科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢情況。（要求住院

物臨床應(yīng)用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）注：一般科室現(xiàn)住院患者醫(yī)療

用管理（30（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄抗菌藥物使用率超60%扣辦、

分）（4）每月統(tǒng)計外科科室出院I類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)有藥劑

應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時開始使用的要求、使用率專有指標(biāo)的科室，科、院

療程使用率超專有指標(biāo)扣5感科、

（5）檢查有無氟喳諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況分。在醫(yī)院批準(zhǔn)之前，按檢驗

扣分標(biāo)準(zhǔn)：不超60%要求科

（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號

文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)療辦論證批準(zhǔn)有使用率專有

指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分

（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，

低于15%扣7分。（3）外科科室I類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%,低于60附口5

分,高于60%扣7分

（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣

1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種\劑量、療程、更改、停用）1

例病人扣0.5分，該項累計扣至3分

有記錄本且自2012年1

《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》（5分）

月起每月按上述要求記醫(yī)

目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號、

錄得5分。缺1個月記錄療

主要抗菌藥物品種（用特殊使用級藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號，I類手術(shù)切口病

扣2分，1個月有記錄但處

人住院號及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)

內(nèi)容不全扣1分，累計扣

改進(jìn)

4分。無記錄本扣5分。

藥劑科、醫(yī)療辦檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）

a、科室處方合格率（2分）藥劑

b、科室抗菌藥物使用強度（3分）科、醫(yī)

c、處方、醫(yī)囑合理性點評（3分）療辦

d、I類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點評（2分）

1、出院病歷按時歸檔1、出院病歷超出7個工

評審A級指標(biāo):出院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科》95%,在7個工作日之內(nèi)回歸病案科100%?作日未歸檔累計扣分不

每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分設(shè)上限

醫(yī)療、

3、病歷管2、評審A級指標(biāo)：病案甲級率290%,無丙級病歷2、乙、丙級病歷累計扣

病案

理（25分）每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級病歷每份扣5分，丙級病歷，每份扣10分分不設(shè)上限

室

3、因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次2分3、個人原因，申請電子

4、病案首頁主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁主要診斷選擇合理率290%,得10分，病歷解鎖累計扣分不設(shè)

每降低5個百分點扣1分，10分扣完為止上限

4、單病種、單病種質(zhì)量管理（5分）