醫(yī)院培訓(xùn)課件：《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審第一步一病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)與主要診斷的準(zhǔn)確選擇》

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審第一步一病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)與主要診斷的準(zhǔn)確選擇

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1、為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供診療信息；2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；(DRGS)3、牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明；5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)上傳檢索、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的第一步。

病案首頁(yè)的重要性2024/9/172一、病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)

我院病案首頁(yè)除頁(yè)眉欄外共有2頁(yè)，包括以下5個(gè)組成部分：患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、住院費(fèi)用情況。2024/9/173（一）患者基本情況1、姓名（1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？?、駕駛證等）如實(shí)填寫(xiě)；（2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。

姓名的錯(cuò)誤填寫(xiě)為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問(wèn)題。2024/9/174（一）患者基本情況2、性別患者性別為男，出院科室為婦科、產(chǎn)科的情況時(shí)有發(fā)生，要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫(xiě)的時(shí)候要認(rèn)真仔細(xì)。3、出生日期出生日期要與身份證號(hào)相一致，與年齡相一致。4、國(guó)籍中國(guó)2024/9/175（一）患者基本情況5、新生兒情況填寫(xiě)產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。注：注意重量單位克，3800克√

3.8克×2024/9/176（一）患者基本情況6、出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)；7、籍貫指患者祖居地或原籍；8、現(xiàn)住地址指患者來(lái)院前近期的常住地址；9、戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)；10、工作單位指患者在就診前的工作單位及地址；盡量詳細(xì)2024/9/177（一）患者基本情況11、聯(lián)系人“關(guān)系”

指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。

2024/9/178（一）患者基本情況12、電話患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫(xiě)。2024/9/179（一）患者基本情況13、身份證（1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫(xiě)，注意與出生日期的核對(duì)；（2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師需口頭詢問(wèn)，患者自身不能確定的填“不詳”，出院前完善。注：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)，不能空項(xiàng)！

2024/9/1710（一）患者基本情況14、職業(yè)

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.0）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：

11.國(guó)家公務(wù)員13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員21.企業(yè)管理員24.工人27.農(nóng)民

31.學(xué)生

37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者70.無(wú)業(yè)人80.退（離）休人員

90.其他2024/9/1711（一）患者基本情況15、婚姻（1）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）兒童一律填1未婚，不能填寫(xiě)9其他。2024/9/1712（一）患者基本情況16、入院途徑:

指患者收治入院治療的來(lái)源1本院急診；2本院門診；3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入；9其他途徑入院。注：當(dāng)從他院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。2024/9/1713（一）患者基本情況17、轉(zhuǎn)科科別（1）有轉(zhuǎn)科，寫(xiě)清楚轉(zhuǎn)科科別；（2）沒(méi)有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無(wú)。18、實(shí)際住院（1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天；（2）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。2024/9/1714（二）診斷治療情況

出院診斷入院病情出院情況疾病編碼主要診斷對(duì)健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)有臨床未確定情況不明無(wú)治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9.其他ICD-10系統(tǒng)自動(dòng)生成其他診斷此次來(lái)院進(jìn)行治療,產(chǎn)生費(fèi)用（本次未做治療的可以不填）有臨床未確定情況不明無(wú)治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9.其他2024/9/1715（二）診斷治療情況1、入院病情

有：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確；

臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；

情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明；

無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本次出院診斷的診斷條目。

2024/9/1716（二）診斷治療情況

2、診斷符合情況需要填寫(xiě)診斷符合的項(xiàng)目：

1.門診與出院

2.入院與出院

3.術(shù)前與術(shù)后

4.臨床與病理

5.放射與病理1.符合2.不符合3.不肯定4.未做2024/9/1717（二）診斷治療情況3、出院情況1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡9其他

注：出院情況是4.死亡的（1）主要診斷填寫(xiě)導(dǎo)致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎（2）出院情況一律填寫(xiě)“4”死亡；（3）離院方式填寫(xiě)“5”死亡；2024/9/1718（二）診斷治療情況

正確書(shū)寫(xiě)疾病診斷是疾病編碼的基礎(chǔ)。疾病診斷包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病的診斷。診斷書(shū)寫(xiě)要求病名規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，部位具體，必要的限定詞和修飾詞不能省略。診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤，導(dǎo)致一系列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真，所以臨床醫(yī)師也要學(xué)習(xí)疾病分類知識(shí)，正確、規(guī)范書(shū)寫(xiě)疾病診斷。目前疾病分類使用的是ICD-10（疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類）。

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（三）手術(shù)情況手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期

手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師傷口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助II助ICD-9-CM-3編碼介于入院日期和出院日期之間

按照手術(shù)分類級(jí)別正確填寫(xiě)只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁(yè)必填按實(shí)際情況填寫(xiě)按實(shí)際情況填寫(xiě)準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口必填必填注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫(xiě)完整，否則信息無(wú)法提?。?024/9/1720（三）手術(shù)情況

廣義的手術(shù)操作定義：對(duì)病人直接施行的診斷性和治療性操作，包括：外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作。如治療性超聲、腫瘤藥物治療（如白細(xì)胞介素-2）、心臟支架、紅外線照相術(shù)、顯微鏡檢查、MRI、核醫(yī)學(xué)（SPECT、眼底熒光造影檢查）等。目前手術(shù)操作分類應(yīng)用2011版ICD-9-CM-3編碼進(jìn)行編碼。完整的手術(shù)操作名稱應(yīng)包括部位、術(shù)式、入路和疾病性質(zhì)。如垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額。腹腔鏡下左側(cè)腹股溝斜疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。否則影響手術(shù)操作編碼。

2024/9/1721（三）手術(shù)情況1、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口

不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為7％，污染切口為20％，污染-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。2024/9/1722

切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定2024/9/1723（三）手術(shù)情況2、只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)及操作都應(yīng)編入首頁(yè)。

隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。手術(shù)信息填寫(xiě)的完整與否對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是爭(zhēng)取最大限額費(fèi)用報(bào)銷的有力數(shù)據(jù)。2024/9/1724（三）手術(shù)情況3、主要手術(shù)及操作的選擇

主要手術(shù)及操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。

一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)及操作。

2024/9/1725（三）手術(shù)情況4、手術(shù)編碼的書(shū)寫(xiě)順序

例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報(bào)告為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。

1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6，

2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。

按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對(duì)科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用。2024/9/1726（三）手術(shù)情況5、一個(gè)相符合

手術(shù)欄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中傷口愈合等級(jí)傷口愈合等級(jí)2024/9/1727（四）其他情況1、損傷、中毒（ST碼）在國(guó)際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)等。它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。2024/9/1728（四）其他情況根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡

要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問(wèn)患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。2024/9/1729（四）其他情況2、病理診斷

（1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷必填；編碼一定為（M/）碼；病理號(hào)必填；

（2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填。

2024/9/1730（四）其他情況3、藥物過(guò)敏

按實(shí)際情況填寫(xiě)“有”或“無(wú)”；若是有藥物過(guò)敏則要寫(xiě)清楚過(guò)敏的藥物。4、死亡者尸檢

死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫(xiě)清楚是否同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”；不同意則填“2”。2024/9/1731（四）其他情況5、血型、Rh（1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。（2）如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。（3）遵照對(duì)應(yīng)原則，即“6”、“4”對(duì)應(yīng)；“5”、“3”對(duì)應(yīng)；6、簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁(yè)上各級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字。2024/9/1732（四）其他情況7、離院方式（1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。(自動(dòng)出院告知書(shū)要有患者簽字)（5）死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。（6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。2024/9/1733（四）其他情況8、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。9、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。2024/9/1734（四）其他情況10、搶救搶救搶救次，成功次有搶救此項(xiàng)必填2024/9/1735二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題1、基本信息填寫(xiě)不完整：常見(jiàn)的基本信息漏填項(xiàng)目有身份證號(hào)碼、郵政編碼、電話號(hào)碼、住址不詳細(xì)；未填寫(xiě)血型。2024/9/1736二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題2、主要診斷、次要診斷選擇錯(cuò)誤2024/9/1737二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題3、內(nèi)科診斷或治療性操作漏填如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡檢查漏填。原因是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容填寫(xiě)的不重視造成的。2024/9/1738二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題4、損傷和中毒的外部原因漏填或描述不清

損傷和中毒外因?qū)懗伞巴鈧?、“車禍”、“藥物中毒”，?dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確。2024/9/1739二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題5、出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)不準(zhǔn)確某些醫(yī)生將不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血壓”等內(nèi)科疾病出院療效錯(cuò)寫(xiě)為“治愈”；臨床醫(yī)師有時(shí)把一些影響健康狀況和與保健機(jī)構(gòu)接觸的某些因素填為“治愈”，以及來(lái)院確定為“XX癌癥”，但未進(jìn)行治療就自動(dòng)出院的病人填寫(xiě)為“治愈”或“未愈”。上述情況應(yīng)該填“其他”。2024/9/1740二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題6、手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合情況概念不清，填寫(xiě)不規(guī)范

病案首頁(yè)中手術(shù)部位、手術(shù)入路不詳細(xì)，如：“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”寫(xiě)成“膽囊切除術(shù)”。少數(shù)醫(yī)生對(duì)有些手術(shù)是有菌還是無(wú)菌，是Ⅰ類切口還是Ⅱ類切口概念尚不明確，因而將切口分類填錯(cuò)。2024/9/1741二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題7、病理診斷漏填、錯(cuò)填

有腫瘤患者做過(guò)活檢、細(xì)胞學(xué)檢查的，未填寫(xiě)病理診斷，或所填的并不屬于病理診斷，使病案室人員無(wú)法確定病理類型，確定正確的診斷。2024/9/1742二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題8、31天內(nèi)是否有再入院計(jì)劃不填或填寫(xiě)錯(cuò)誤；

如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，這一項(xiàng)目的認(rèn)真填寫(xiě)能夠方便對(duì)病人的疾病后續(xù)治療計(jì)劃有所了解。2024/9/1743二、病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題

9、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間；指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。2024/9/1744三、主要診斷的選擇醫(yī)院評(píng)審要求統(tǒng)計(jì)分類（形成疾病、手術(shù)譜）醫(yī)療管理（合理用藥、臨床路徑）流行學(xué)?。膊☆A(yù)防）醫(yī)療付費(fèi)（DRGs）提高疾病分類質(zhì)量是保護(hù)醫(yī)院利益2024/9/1745三、主要診斷的選擇醫(yī)院評(píng)審要求4.27.2.4

【C】病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%【B】符合“C”，并病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。【A】符合“B”，并主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。2024/9/1746三、主要診斷的選擇

醫(yī)療付費(fèi)：

DRGs是一個(gè)基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。將疾病性質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)相同或相似患者分在同一類別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)和管理。2024/9/1747資料報(bào)道美醫(yī)療財(cái)務(wù)管理局（HealthCareFinancingAdministration）希望到2002年錯(cuò)誤賠付率可以降至5%。但實(shí)際上還達(dá)到6.3%，錯(cuò)賠134億美元。美國(guó)2000年的財(cái)政年度醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）估計(jì)錯(cuò)誤賠付率是6.8%，合119億美元。這些錯(cuò)誤根據(jù)美國(guó)監(jiān)督總局（officeofinspectorGeneral）報(bào)告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。根據(jù)美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)的調(diào)查，編碼不足使家庭醫(yī)師的收費(fèi)平均少收$27,每天少收$240,一年少收入$57600。

2024/9/1748三、主要診斷的選擇

應(yīng)盡量將所有影響患者醫(yī)療的情況的診斷、手術(shù)、操作羅列出來(lái)進(jìn)行編碼，二級(jí)醫(yī)院至少要編3個(gè)疾病診斷和2個(gè)手術(shù)操作名稱，除非患者沒(méi)有存在那么復(fù)雜的疾病情況。2024/9/1749三、主要診斷的選擇

世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷或情況時(shí)，需選擇其中的一個(gè)主要診斷進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷

!2024/9/1750三、主要診斷的選擇DRGs對(duì)病案信息的要求：1.主要診斷要準(zhǔn)確2.主要并發(fā)癥和伴隨疾病要準(zhǔn)確3.主要手術(shù)及醫(yī)療操作要準(zhǔn)確4.ICD編碼要準(zhǔn)確。2024/9/1751三、主要診斷的選擇主要診斷選擇原則：

本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。

對(duì)患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)2024/9/1752三、主要診斷的選擇1、對(duì)患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命）例如：急性化膿性闌尾炎術(shù)中或治療過(guò)程中患急性心肌梗死

選擇：急性心肌梗死2024/9/1753三、主要診斷的選擇2、花費(fèi)醫(yī)療精力最多（此次住院的目的和主要治療的疾?。├纾合ス切躁P(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

選擇：股骨頭壞死2024/9/1754三、主要診斷的選擇3、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾?。ㄖ委煏r(shí)間長(zhǎng)的疾病）例如:

重度燒傷、肺炎共住院128天肺炎治療“7天”療效“痊愈”

選擇：重度燒傷2024/9/1755三、主要診斷的選擇1主要疾病放在前，次要診斷放在后2本科疾病放在前，他科疾病放在后3原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后4急性疾病放在前，慢性疾病放在后5損傷與中毒疾病放在前，非此類疾病放在后2024/9/1756三、主要診斷的選擇6傳染疾病放在前，非傳染疾病放在后7危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重疾病放在后8已治療的疾病放在前，未治療的疾病放在后9花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、精力多的及時(shí)間長(zhǎng)的放在前，少的短的放在后10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。2024/9/1757三、主要診斷的選擇11惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：11.1腫瘤患者第一次確診，主要診斷是腫瘤；2024/9/1758三、主要診斷的選擇11惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：11.2原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，且不是專門對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇；例：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移

選擇：右下葉肺癌2024/9/1759三、主要診斷的選擇11惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：11.3未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要診斷；例：繼發(fā)性肝癌

選擇：繼發(fā)性肝癌2024/9/1760三、主要診斷的選擇11惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：11.4腫瘤采用化療或放療的方法治療：如果是首次就診，按上述原則選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷；如果是再次住院進(jìn)行維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷；

Z51化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要診斷；2024/9/1761三、主要診斷的選擇11惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：例：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移肺癌化療（首診）選擇：右下葉肺癌例：肺癌術(shù)后肺癌化療（第二次化療）選擇：惡性腫瘤化療例：結(jié)腸癌術(shù)后（第六次化療）于入院后第四天死亡選擇：結(jié)腸癌2024/9/1762三、主要診斷的選擇11惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：11.5惡性腫瘤已切除，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷；

11.6死亡時(shí)仍以腫瘤為主要診斷。2024/9/1763三、主要診斷的選擇12婦產(chǎn)科主要編碼的選擇細(xì)則與方法:12.1對(duì)產(chǎn)科患者，產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷

例：妊娠高血壓

心動(dòng)過(guò)速

行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)

選擇：妊娠高血壓2024/9/1764三、主要診斷的選擇12婦產(chǎn)科主要編碼的選擇細(xì)則與方法:12.2關(guān)于絕育人工、自然流產(chǎn)伴絕育選——流產(chǎn)分娩伴絕育選——分娩并發(fā)癥2024/9/1765三、主要診斷的選擇12婦產(chǎn)科主要編碼的選擇細(xì)則與方法:12.3當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行某種操作如：剖宮產(chǎn)是有原因則以操作指征為主要診斷。例：剖宮產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫2024/9/1766三、主要診斷的選擇13多專業(yè)治療

應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須遵照主要診斷選擇原則選擇。例：老年性白內(nèi)障

糖尿病行人工晶體植入術(shù)（術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌病房調(diào)整血糖）選擇：老年性白內(nèi)障2024/9/1767三、主要診斷的選擇主要診斷選擇順序：

——危及生命疾病優(yōu)先

——治療情況優(yōu)先

——病因優(yōu)先

——急性疾病優(yōu)先

——特異性情況優(yōu)先2024/9/1768三、主要診斷的選擇14一般情況下，有手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。

2024/9/1769三、主要診斷的選擇15急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)（主要診斷選擇原則）正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌埂死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死作為主要診斷。

2024/9/1770三、主要診斷的選擇16擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫(xiě)，而不應(yīng)作為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎為主要診斷。

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