中醫(yī)院?jiǎn)渭冃孕匮倒钦墼\療方案

中醫(yī)院?jiǎn)渭冃孕匮倒钦墼\療方案

一、中西醫(yī)病名

中醫(yī)病名：?jiǎn)渭冃孕匮倒钦郏═CD編碼：BGGOOO）

西醫(yī)病名：?jiǎn)渭冃孕匮倒钦郏↖CD-10編碼：S32腰椎

骨折；S22胸椎骨折）

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療

效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）有明顯外傷史。

（2）腰背部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，壓痛、后凸畸形。

（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。

（4）雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科學(xué)》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)

生出版社，2013年）。

（1）有明顯外傷史。

（2）局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、

腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。

（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變（CT、MR檢查可排

除陳舊骨折）。

（4）雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。

（二）分期及證候診斷

參照全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》（黃桂成，

王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。

1.早期（血瘀氣滯證）：傷后1?2周，損傷早期，瘀

血停積、血瘀氣滯、腫痛并見(jiàn)，癥見(jiàn)局部腫脹、疼痛劇烈，

胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡紅或暗紅，苔薄白，脈弦緊。

2.中期（營(yíng)血不調(diào)證）：傷后3?4周，損傷中期，筋

骨雖續(xù)而未堅(jiān)，腫痛雖消而未盡，癥見(jiàn)局部疼痛程度已有減

輕，但活動(dòng)仍受限，舌暗紅，苔薄白，脈弦緩。

3.后期（肝腎不足證）：傷后4周以上，損傷日久，正

氣必虛，筋骨不堅(jiān)，癥見(jiàn)腰部酸軟、四肢無(wú)力、活動(dòng)后腰部

仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。

（三）分型

胸腰椎骨折A0分型：

1.A類（椎體壓縮類）：

A1：擠壓性骨折；

A2：劈裂骨折；

A3：爆裂骨折。

2.B類（牽張性雙柱骨折）：

B1：韌帶為主的后柱損傷；

B2：骨性為主的后柱損傷；

B3：由前經(jīng)椎間盤的損傷。

3.C類(旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷)：

Cl：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；

C2：B類骨折伴旋轉(zhuǎn)；

C3：旋轉(zhuǎn)-剪切傷。

三、中醫(yī)藥綜合治療方法

(一)分期治療

1.骨折早期

(1)復(fù)位方法

①骨盆牽引：適用于骨折早、中期。

給予間斷骨盆牽引，牽引重量為10?15千克，每次牽

引30?60分鐘,兩次牽引間隔1小時(shí),每天牽引6?8次,

一般在24?48小時(shí)內(nèi)腰背痛可逐漸緩解。

②腰背部墊枕：適用于骨折早、中期病人入院后臥硬板

床。腰背部墊枕，并隨腰背部疼痛減輕后逐漸增加腰椎墊子

高度，增加腰椎前突的程度，來(lái)促進(jìn)骨折復(fù)位。

③手法復(fù)位：采用手法復(fù)位部分恢復(fù)或恢復(fù)骨折椎體高

度。

(2)運(yùn)動(dòng)療法：適用于骨折早、中、后期。

傷后48?72小時(shí)疼痛減輕后行腰背肌功能鍛煉。給予

下肢運(yùn)動(dòng)療法治療，預(yù)防血栓形成。

(3)辨證論治(血瘀氣滯證)

治法：行氣活血，消腫止痛

方藥：活血復(fù)元湯（院內(nèi)制劑）：由當(dāng)歸、赤芍、川苜、

生地、桃仁、紅花、黃茂、續(xù)斷、雞血藤等組成，每次一袋

150ml,一日2次口服。

中成藥：歸藤活血壯骨膠囊（院內(nèi)制劑）、傷科接骨片。

對(duì)于腹脹者可給予通腑逐瘀合劑（院內(nèi)制劑）口服。

（4）中醫(yī)適宜技術(shù)：骨折治療儀治療、中醫(yī)定向（透

藥）療法、磁熱療法，根據(jù)患者病情對(duì)癥使用。

（5）對(duì)于腹脹患者，給予腹部穴位艾灸法。

（6）對(duì)于疼痛難忍、睡眠差者，可給予耳穴壓豆。

2.骨折中期

（1）復(fù)位方法及運(yùn)動(dòng)療法同骨折早期。

（2）辨證論治（營(yíng)血不調(diào)證）

治法：活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋

方藥：外用接骨膏（院內(nèi)制劑），主要成分為：血竭、

自然銅、伸筋草、丁香、當(dāng)歸、紅花等。

中成藥：歸藤活血壯骨膠囊（院內(nèi)制劑）、補(bǔ)腎接骨丹

（院內(nèi)制劑）、傷科接骨片。

（3）中醫(yī)特色療法：骨折治療儀治療、中醫(yī)定向透藥

療法、磁熱療法，根據(jù)患者病情對(duì)癥使用。

3.骨折后期

（1）固定療法：佩戴脊柱外固定支具逐漸下地活動(dòng)，

支具的佩戴時(shí)間為傷后90天。

（2）腰背肌功能鍛煉。

（3）辨證論治（肝腎不足證）

治法：補(bǔ)益肝腎，接骨續(xù)筋，舒筋活絡(luò)

方藥：獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活、細(xì)辛、秦蕪、肉桂

心、防風(fēng)、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、川苜、熟地黃、白

芍、黨參、茯苓、甘草等。

中成藥：補(bǔ)腎接骨丹（院內(nèi)制劑）、舒筋活血膠囊。

4.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

（1）體位護(hù)理：患者平臥硬板床，在骨折部墊枕，使

脊柱背伸。根據(jù)患者腰痛情況調(diào)整高度。

（2）并發(fā)癥的護(hù)理：雙下肢功能鍛煉，防止血栓形成，

防止褥瘡。

（二）手術(shù)治療

L手術(shù)指征：不穩(wěn)定的壓縮性骨折（椎體高度壓縮＞50悅

后凸畸形＞30°）、爆裂性骨折（椎管占位＞30%或50%）。

2.手術(shù)方式：胸腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

或胸腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，老年骨質(zhì)

疏松性骨折可行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。

3.術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉:

（1）心理護(hù)理

早期是在兼顧心理護(hù)理的同時(shí)，著重軀體康復(fù)的護(hù)理。

因患者的心理障礙是由于軀體創(chuàng)傷引起，軀體康復(fù)有利于心

理康復(fù)。我科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)全面了解病人傷情，加強(qiáng)與患者

的溝通，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？捎猛ㄋ滓锥恼Z(yǔ)言將骨

折愈合過(guò)程與功能鍛煉的目的向患者講解清楚，消除緊張,

增強(qiáng)康復(fù)信心，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，爭(zhēng)取密切配合。

(2)疼痛

是骨折的普遍征象，不但使患者軀體痛苦，還可增加消

極情緒，影響睡眠和休息，不利于康復(fù)。醫(yī)護(hù)可采用心理支

持療法緩解疼痛，一是分散注意力以減輕疼痛知覺(jué)；二是事

先進(jìn)行關(guān)于疼痛知識(shí)的教育，改變疼痛反應(yīng)。保持良好的心

態(tài)，有利于增加對(duì)疼痛的耐受性。

(3)減少腹脹，保持大小便通暢

骨折后常因腹膜后血腫刺激內(nèi)臟神經(jīng)，弓;起反射性腸麻

痹，導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)停留過(guò)久引起腹脹或疼痛。因而患者應(yīng)

進(jìn)高纖維素，易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，且多飲水。

腹脹時(shí)給予環(huán)形按摩、肛管排氣或清潔灌腸。對(duì)因腹脹造成

排尿困難者可局部熱敷、聽(tīng)流水聲、針灸或用導(dǎo)尿等方

法。

(4)做好皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

骨折后患者需長(zhǎng)期平臥硬板床，生活不能自理。護(hù)士應(yīng)

幫助指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行軸線翻身，即肩部和髓部同時(shí)翻身,

避免肢體扭曲，造成脊柱扭轉(zhuǎn)。翻身時(shí)囑患者挺直腰背部,

繃緊背肌，形成天然內(nèi)固定夾板，一般每2?3h1次。保

持皮膚清潔，做好皮膚護(hù)理，背部及局部受壓處定時(shí)按摩以

促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（5）功能鍛煉

術(shù)后『3天進(jìn)行上/下肢及腹肌主動(dòng)功能鍛煉：①患者

仰臥位，依次做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和肘、腕屈伸鍛煉，每項(xiàng)3min,休

息lOmin后再依次進(jìn)行，4次為1組，每天3組；②依次行

骸/膝/踝屈伸鍛煉，每項(xiàng)5min,休息lOmin后再依次進(jìn)行,

共做3次；③雙腿交替行直腿抬高鍛煉，每次30-50下，每

天3次。

術(shù)后4-7天進(jìn)行“五點(diǎn)支撐法”腰背肌功能鍛煉：患

者仰臥位，用頭、雙肘、雙足跟5個(gè)點(diǎn)支撐起全身，使背部

拱起，拱起高度以患者能夠耐受為宜，每次lOmin,每天3

次。

術(shù)后1-3周進(jìn)行“三點(diǎn)支撐法”腰背肌功能鍛煉：患

者仰臥位，雙臂置于胸前，以頭及雙足跟支撐，拱起腰、臀

及背部，拱起高度以患者能夠耐受為宜，每次lOmin,每天

3次。

術(shù)后4-6周進(jìn)行“飛燕點(diǎn)水法”腰背肌功能鍛煉：患

者取俯臥位，雙上肢后伸抬頭挺胸，雙下肢后伸（膝關(guān)節(jié)呈

伸直位）離開(kāi)床面，身體呈反弓形，抬起高度以患者能夠耐

受為宜，每次lOmin,每天3次。次數(shù)與每次鍛煉時(shí)間應(yīng)當(dāng)

緩慢增加，以患者能適應(yīng)為宜。

術(shù)后4周下地時(shí)帶腰圍或支具保護(hù)3月，半年內(nèi)禁忌彎

腰和體力勞動(dòng)。第3周、3月、6月回院門診復(fù)診，了解既

往功能鍛煉實(shí)施情況并指導(dǎo)下一步功能鍛煉。

四、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療

效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/TOO1.1-94）中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、

良、差。

優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb

氏角＜5。，疼痛消失，活動(dòng)功能正常。

良：2/3〈椎體高度恢復(fù)W3/4,后凸畸形部分糾正或

Cobb氏角＜15。，偶有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、

勞動(dòng)能力部分影響。

差：椎體高度恢復(fù)W2/3,后凸畸形無(wú)糾壬或Cobb氏角

215。，靜息疼痛，活動(dòng)加劇，日常生活、勞動(dòng)能力明顯影

響。

（二）評(píng)價(jià)方法

1.測(cè)量矢狀面Cobb角o

2.按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視

覺(jué)模擬標(biāo)尺法（VAS）評(píng)分。

五、難點(diǎn)分析

本病屬骨傷科常見(jiàn)病，大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)保守治療均可獲

得較好的療效，早期有效復(fù)位及維持良好的復(fù)位是治療本病

的關(guān)鍵，絕對(duì)臥硬板床并安置合適的軟枕可維持骨折的復(fù)位,

良好的制動(dòng)有利于骨折愈合。另一方面，早期進(jìn)行腰背肌功

能鍛煉能夠減輕腰背部的后突畸形，減少病人日后出現(xiàn)慢性

腰背疼痛。本病在治療過(guò)程中仍然存在一些困難：

早期因后腹膜血腫壓迫腹腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)便