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文檔簡介
掌握護(hù)理評估資料的分類、方法及步驟知識目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)形成護(hù)理臨床思維護(hù)理評估定義特點(diǎn)指有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集資料,目的是明確服務(wù)對象所要解決的健康問題。評估是一個動態(tài)、循環(huán)的過程,貫穿于護(hù)理程序各個步驟。第二節(jié)護(hù)理評估一、資料的來源
▲直接來源:服務(wù)對象。
▲間接來源
1.家屬及重要影響人2.其他醫(yī)務(wù)人員3.病歷和記錄4.醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)按方法分主觀資料客觀資料
即病人的主訴,是指服務(wù)對象對自己健康狀況的認(rèn)知和體驗。如“多夢易醒”、“胸痛”、“我感覺緊張”等
指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實驗室檢查等方法獲得的有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的資料。如關(guān)節(jié)紅腫觸痛、血壓升高等二、資料的分類三、資料的內(nèi)容1.一般資料:姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、住址等;此次住院的情況。2.過去健康狀況:患病史、住院史、家族史、過敏史等。3.生活狀況及自理程度:飲食型態(tài);睡眠休息型態(tài);排泄型態(tài);健康感知與健康管理型態(tài);活動與運(yùn)動型態(tài)。4.護(hù)理體檢:生命體征、意識、皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、性生殖系統(tǒng)、肌肉骨髓系統(tǒng)、認(rèn)知感受型態(tài)。(陽性體征)5.心理社會資料:自我感知與自我概念型態(tài);角色與關(guān)系型態(tài);應(yīng)對與壓力耐受型態(tài);價值信念型態(tài)。1.一般資料
床號:14姓名:梁建國性別:男年齡:19歲職業(yè):學(xué)生民族:回族婚姻:未婚文化程度:本科再度住址:寧夏XXX醫(yī)療診斷:1.慢性扁桃體炎;2.慢性咽炎主訴:咽痛不適,伴有咽異物感及咽干、咽癢既往史否認(rèn)“肝炎”病史,否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史,無輸血史,預(yù)防接種隨社會。家族史否認(rèn)家族中有“血友病”等遺傳性疾病史過敏史否認(rèn)藥物食物過敏2.過去健康狀況
3.生活狀況及自理程度
飲食情況:平時飲食規(guī)律,以米面為主,一日三餐,飲食清淡易消化
休息與睡眠情況:睡眠每天4小時
排泄情況:大便每1日1次,尿量:1800ml/日
日?;顒优c自理情況:平時生活有規(guī)律,生活自理,自主活動能力正常嗜好:無煙酒嗜好活動與運(yùn)動狀態(tài):自理能力、活動能力等4.護(hù)理體檢
生命體征:T38.0℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg體格檢查:神志清楚查體:患者咽部粘膜慢性充血,雙側(cè)扁桃體II腫大,慢性充血,表面凹凸不平,咽后壁可見大量濾泡。喉鏡下見會厭充血,雙側(cè)聲帶珠白色。淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大,心肺未聞及異常,胸式呼吸存在無腹瀉,無食欲減退,無乏力,無嘔吐,無發(fā)熱,無黃疸,無黑便,食睡及二便正常,腹平坦,無反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未捫及,未觸及明顯包塊,移動性濁音(-),肝濁音界正常,腸鳴音正常腎區(qū)無叩擊痛五、收集資料的方法觀察定義特點(diǎn)
借觀察者的感官有目的地收集有關(guān)服務(wù)對象的資料,通常與交談或身體評估同時進(jìn)行,也可單獨(dú)進(jìn)行。
觀察是一個連續(xù)的過程,護(hù)士與病人初次接觸即可觀察到病人的外貌、步態(tài)、體位、個人衛(wèi)生、精神狀態(tài)等情況。觀察視覺觀察觸覺觀察五、收集資料的方法精神狀態(tài)、面容與表情等脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度等觀察聽覺觀察嗅覺觀察五、收集資料的方法談話時的語調(diào)、呼吸的聲音等嘔吐物、分泌物等交談定義五、收集資料的方法通過與服務(wù)對象和家屬的交談收集有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的信息,是收集主觀資料的最主要方法,同時也有助于與服務(wù)對象建立起相互信任的關(guān)系。交談注意事項五、收集資料的方法★安排合適的時間和環(huán)境★告知病人談話目的和所需要的時間★抓住主體、引導(dǎo)談話★適時小結(jié)五、收集資料的方法15
交談法:收集主觀資料最主要方法(護(hù)士觀察患者病情的最佳方法),主訴、既往史、心理狀態(tài)、情緒
觀察法:癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、心理反應(yīng)等(連續(xù)的過程)
護(hù)理體檢:視、觸、叩、聽、嗅,體格檢查,陽性體征
查閱資料:病歷、護(hù)理記錄、文獻(xiàn)等六、資料的整理與記錄16歸納分類需求問題一、整理資料17(一)、按馬斯洛需要層次理論整理分類
生理需要:如生命體征、飲食、活動等。安全需要:如對環(huán)境助陌生,對手術(shù)的恐懼。愛與歸屬的需要:如想念親人,害怕孤獨(dú)等。自尊與被尊敬的需要:如因疾病導(dǎo)致自卑感等。自我實現(xiàn)的需要:如擔(dān)心住院會影響工作、學(xué)習(xí)等。18請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā),擔(dān)心別人嘲笑;擔(dān)心住院時間長錯過期末考試;便秘(二)依據(jù)戈登的11種功能性健康型態(tài)整理分類
1.健康感知-健康管理型態(tài):病人對自己健康狀態(tài)的感知,維持健康的方法,如疾病起因、既往入院情況、本次入院期望2.營養(yǎng)-代謝型態(tài):與代謝需要有關(guān)的食物、液體消耗的狀況,以及局部營養(yǎng)供給情況,如營養(yǎng)、液體的攝入、組織完整性及生長發(fā)育等的需求3.排泄型態(tài):排便、排尿及皮膚的排泄?fàn)顩r4.活動-運(yùn)動型態(tài):服務(wù)對象運(yùn)動、活動、休閑與娛樂狀況,如日?;顒?、移動障礙、疲勞等5.睡眠-休息型態(tài):服務(wù)對象睡眠、休息、精神放松的狀況6.認(rèn)知-感知型態(tài):認(rèn)知能力、感官功能一、整理資料(二)、按戈登的功能性健康型態(tài)分類7.角色-關(guān)系型態(tài):服務(wù)對象從事的角色任務(wù)及人際關(guān)系的互動情況,如支持系統(tǒng)、婚姻狀況等。8.自我認(rèn)識-自我概念型態(tài):對于自我價值與情緒狀態(tài)的信念與評價,對自我的描述,疾病對自我概念的影響等。9.性-生殖型態(tài):性態(tài)度及生殖器官功能,如生育史、性欲、月經(jīng)等。10.應(yīng)對、壓力耐受型態(tài):壓力程度、應(yīng)對與調(diào)節(jié)壓力的狀況,如主要生活變化、解決問題的能力等。11.價值-信念型態(tài):進(jìn)行選擇及決策的價值觀,如宗教信仰等。一、整理資料1.促進(jìn)健康:完好狀態(tài)或功能正常的意識以及繼續(xù)控制或增強(qiáng)完好狀態(tài)或功能正常的對策。2.營養(yǎng):攝入、吸收和應(yīng)用營養(yǎng)素的活動以滿足生理需要和健康的能力。3.排泄:分泌和排泄體內(nèi)廢物的能力。4.活動/休息:能量的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)化、消耗或平衡5.感知/認(rèn)知:對信息的感覺、整合和反應(yīng)的能力6.自我感知:對自我認(rèn)識的感覺、整合和反應(yīng)的能力。7.角色關(guān)系:建立或維持人際關(guān)系的方式和能力。(三)、按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類
一、整理資料8.性/生殖:性別的認(rèn)同、性功能和生殖。9.應(yīng)對/應(yīng)激耐受性:處理生活事件、環(huán)境變化的能力。10.生活準(zhǔn)則:針對生活事件的個人觀點(diǎn)、行為方式及所遵循的原則。11.安全/防御:避免危險、機(jī)體損傷或免疫系統(tǒng)的損傷,保障安全。12.舒適:精神、身體和社會的完好狀態(tài)或放松狀態(tài)13.成長/發(fā)展:機(jī)體和器官的生長與年齡相適應(yīng)。一、整理資料分析資料23檢查有無遺漏,保證完整找出異常及相關(guān)因素評估危險因素1.患者皮膚發(fā)紅,有兩個硬結(jié)2.生命體征:T36.5℃,P88次/分,R19次/分,Bp185/90mmHg血常規(guī):Hb:88g/L,RBC:4.8*10^12/L,PLT:152*10^9/L;3.患者吸煙每日20支二、記錄資料24應(yīng)準(zhǔn)確應(yīng)遵循全面、客觀、準(zhǔn)確、及時的原則主觀資料的記錄應(yīng)用病人自己的語言,加引號,保持資料的完整性和原始性客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,并符合醫(yī)療護(hù)理文件書寫要求,要反映事實,避免自己的主觀判斷和結(jié)論例:患者主訴:“肚子疼,拉稀3次”患者臍周陣發(fā)性隱痛3小時、腹瀉3次,稀水樣便章節(jié)提要第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評估第三節(jié)護(hù)理診斷第四節(jié)護(hù)理計劃第五節(jié)護(hù)理實施第六節(jié)護(hù)理評價評估診斷計劃實施評價第三節(jié)護(hù)理診斷掌握護(hù)理診斷的概念、組成、陳述及書寫護(hù)理診斷的注意事項熟悉護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別了解合作性問題學(xué)習(xí)目標(biāo)內(nèi)容概要
護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的陳述書寫護(hù)理診斷的注意事項合作性問題護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別
概念
護(hù)理診斷是關(guān)于個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷,是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ),這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。護(hù)理診斷的概念概念解讀護(hù)理診斷的概念健康問題反應(yīng)護(hù)士判斷(護(hù)理診斷)護(hù)理對象(個體、家庭、社區(qū))疼痛、呼吸困難、感染、水腫、便秘疼痛氣體交換受損有感染的危險體溫過高體液過多便秘護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷1.名稱NANDA(北美護(hù)理診斷協(xié)會)公認(rèn),特定名稱是對服務(wù)對象健康狀況的概括性描述常用“改變、受損、缺陷、無效、有效”描述例如:感知改變、皮膚完整性受損、自理缺陷、清理呼吸道無效、母乳喂養(yǎng)有效等護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的組成(1)現(xiàn)存的護(hù)理診斷:是對個體、家庭或社區(qū)服務(wù)對象進(jìn)行評估時發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問題或反應(yīng)的描述。如:“便秘”、“恐懼”。(2)危險的護(hù)理診斷:是對易感的個人、家庭或社區(qū)服務(wù)對象的健康狀況或生命過程目前尚未發(fā)生的,但有危險因素存在,若不加以預(yù)防處理,就極有可能發(fā)生的健康問題反應(yīng)的描述?!坝懈腥镜奈kU”“有皮膚完整性受損的危險”。護(hù)理診斷分類護(hù)理診斷的組成(3)健康的護(hù)理診斷
是對個體、家庭或社區(qū)服務(wù)對象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述。“母乳喂養(yǎng)有效”“執(zhí)行治療方案有效”。
(4)綜合的護(hù)理診斷
是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷?!皬?qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征”。護(hù)理診斷分類護(hù)理診斷的組成是對名稱的一種清晰的、準(zhǔn)確的表達(dá)借此與其它護(hù)理診斷相鑒別例:清理呼吸道無效:個體處于無法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞,不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)。
體溫過高:個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。完全性尿失禁:個體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)。2.定義護(hù)理診斷的組成
是正確做出護(hù)理診斷的前提是指作出護(hù)理診斷的臨床判斷依據(jù),通常是指病人所具有的癥狀、體征、有關(guān)病史、危險因素主要依據(jù):證實該診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史(必要條件)次要依據(jù):證實該診斷多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征和病史(輔助條件)3.診斷依據(jù)護(hù)理診斷的組成例:腹瀉主要依據(jù):松散的水樣糞便和排便次數(shù)增加次要依據(jù):急迫感、絞痛或腹痛、腸鳴音次數(shù)增加、糞便更加稀薄或糞便的量增加。3.診斷依據(jù)護(hù)理診斷的組成例:活動無耐力主要依據(jù):①活動后疲乏無力②活動后有異常生理反應(yīng)(心率(HR)↑、呼吸(R)↑)次要依據(jù):①面色蒼白或紫紺;②眩暈、意識模糊;③心電圖顯示有心肌缺血或心律失常3.診斷依據(jù)護(hù)理診斷的組成40指引發(fā)服務(wù)對象健康問題的原因或情境
護(hù)士要制訂出有針對性的預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理計劃,必須明確護(hù)理診斷的相關(guān)因素4.相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成(1)病理生理方面:與病理生理改變有關(guān)的因素低效型呼吸型態(tài):與支氣管哮喘有關(guān)體溫過高:與肺部感染有關(guān)(2)心理方面:與服務(wù)對象的心理狀況有關(guān)的因素活動無耐力:與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)4.相關(guān)因素定義:個體的吸氣和/呼氣的形態(tài)不能使肺充分的擴(kuò)張或排空。護(hù)理診斷的組成(3)治療方面:指與治療措施有關(guān)的因素。自我形象紊亂:與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂:與連續(xù)24小時靜脈輸液有關(guān)4.相關(guān)因素定義:個體在感知自己身體形象方面陷入混亂。定義:睡眠時間的混亂引起了不適或干擾了期望的生活方式護(hù)理診斷的組成(4)情境方面:指環(huán)境、情境等方面的因素。
營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量:與飽餐后靜坐有關(guān)活動無耐力:與工作生活負(fù)擔(dān)過重、角色過多、缺乏休息有關(guān)(5)年齡方面:指在生長發(fā)育或成熟過程中與年齡有關(guān)的因素。
便秘:與老人活動量小、腸蠕動減慢有關(guān)4.相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成一個護(hù)理診斷可有多個相關(guān)因素如:睡眠型態(tài)紊亂的相關(guān)因素可以是:手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡4.相關(guān)因素護(hù)理診斷的組成【名稱】體溫過高【定義】個體的體溫升高至他(她)的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?!驹\斷依據(jù)】
主要依據(jù):體溫高于正常范圍。次要依據(jù):皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動過速、痙攣或驚厥。【相關(guān)因素】
暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動、應(yīng)用藥物或麻醉、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。護(hù)理診斷舉例問題(problem,P):即護(hù)理診斷的名稱,服務(wù)對象現(xiàn)存的和潛在的健康問題癥狀或體征(symptomorsign,s):指與健康問題有關(guān)的癥狀或體征。病因(etiology,E):指引起服務(wù)對象健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素
三部分陳述:即PES公式或PSE公式。多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。例如:體溫過高(P):口溫39℃(S):與肺部感染有關(guān)(E)
兩部分陳述:即PE公式,最常用。只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素,而沒有臨床表現(xiàn),多用于“有…危險”的護(hù)理診斷”。例如:有皮膚完整性受損的危險(P):與長期臥床有關(guān)(E)
一部分陳述:只有P,多用于健康的護(hù)理診斷。例如:母乳喂養(yǎng)有效(P)護(hù)理診斷的陳述陳述方式1.使用統(tǒng)一的名稱,所列問題應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范2.一個護(hù)理診斷針對一個健康問題,一個病人可有多個護(hù)理診斷,并隨病情發(fā)展而變化3.勿用癥狀或體征代替護(hù)理診斷
咽痛:與扁桃體炎有關(guān)(錯)疼痛:與扁桃體、咽部炎癥有關(guān)(對)書寫護(hù)理診斷的注意事項4.護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素清理呼吸道無效:與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)(錯)
清理呼吸道無效:與痰液粘稠有關(guān)(對)避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動無耐力:與活動后心慌、氣短有關(guān)(錯)睡眠型態(tài)紊亂:與醒后不易入睡有關(guān)(錯)書寫護(hù)理診斷的注意事項5.確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題6.避免使用可能引起法律糾紛語句。如:
皮膚完整性受損:與護(hù)士未及時給病人翻身有關(guān)(錯)
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