乳房疾病教案

醫(yī)學院教案2019至2020學年下學期課程名稱：外科學（各論）任課教師：職稱：教授授課專業(yè)及層次：臨床專業(yè)本科授課類型：理論授課日期2020年月日課程名稱外科學各論授課專業(yè)及層次臨本授課內(nèi)容乳房疾病學時數(shù)2教學目的1.掌握：乳腺癌的臨床表現(xiàn)及診斷、轉(zhuǎn)移途徑、術式選擇。2.熟悉：乳腺癌的病理分型，認識不同病程分型與預后的相關性。乳腺囊性增生病的特點，其與乳腺癌的區(qū)別。3.了解：急性乳腺炎、乳腺腫瘤的診斷與處理。重點乳腺癌的臨床表現(xiàn)及診斷、轉(zhuǎn)移途徑、術式選擇難點乳腺癌治療與預后關系自學內(nèi)容乳腺癌的病理分型，認識不同病程分型與預后的相關性。乳腺囊性增生病的特點，其與乳腺癌的區(qū)別,急性乳腺炎、乳腺腫瘤的診斷與處理使用教具多媒體相關學科知識解剖學、生理學、外科學及內(nèi)科學基礎知識教學法啟發(fā)式、討論式教學講授內(nèi)容綱要、要求及時間分配（可加附頁）（一）復習本次課相關外科基礎重要內(nèi)容及觀看勵志錄像（10分鐘）（二）乳房疾?。海?0分鐘）一）乳房解剖、生理及淋巴分組引流情況（圖表說明）（10分）1、解剖：正常乳腺的矢狀切面圖示乳腺與胸壁和胸廓肋骨間的關系（1）乳腺組織。（2）乳腺后脂肪。（3）乳腺皮下脂肪。

（4）Cooper韌帶。（5）深筋膜下的脂肪和胸肌層。2、淋巴分組：一般以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組：（1）腋下組：包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)。（2）腋中組：包括胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)。（3）腋上組：包括胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。腋區(qū)淋巴結(jié)清掃以此分組為依據(jù).3、生理：（1）乳腺和子宮同屬性激素的靶器官.月經(jīng)周期的規(guī)律出現(xiàn)是性成熟的標志，與此同時乳腺也開始出現(xiàn)周期性變化。（2）月經(jīng)周期的計算是從月經(jīng)來潮的第一天算起，直到下次月經(jīng)前一天。一般為28~30天。性成熟后，卵巢開始出現(xiàn)卵泡發(fā)育——排卵——黃體形成——黃體萎縮、白體形成的周期性變化。（3）月經(jīng)周期可分為卵泡期、排卵期和黃體期3個階段。卵泡期可有長短，第十四或第十五天為排卵期，黃體期較穩(wěn)定，為14±2天。黃體期末雌、孕激素均下降，月經(jīng)來潮。講授內(nèi)容綱要、要求及時間分配（附頁）二）乳房檢查方法：（10分）（1）視診：外形觀察:雙側(cè)正常乳房的大小、位置和外形對稱；腫瘤侵犯Cooper韌帶，使之收縮而產(chǎn)生相應的皮膚點狀凹陷(酒窩征)。觀察皮膚凹陷時取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身或抬高整個乳房時更為明顯。乳頭:正常乳房的乳頭雙側(cè)對稱，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳頭糜爛脫屑，乳暈周圍濕疹，考慮濕疹樣癌(Paget病)；乳房皮膚:有無紅、腫、熱、痛，廣泛發(fā)紅、充血水腫警惕炎性乳癌。癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。（2）觸診：端坐位，乳腺分為中央?yún)^(qū)（含乳頭及乳暈）及內(nèi)上、外上、內(nèi)下、外下四個象限。觸診方法是手指和手掌平放乳房上，以指腹輕施壓力，來回滑動或觸按檢查。不能抓捏乳腺，以免造成誤診。要循序檢查乳腺外上（含尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央?yún)^(qū)。一般先查健側(cè)，后查患側(cè)。乳房腫塊:應注意其大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有否壓痛、外形是否整齊、邊緣是否清楚、表面是否光滑、與周圍組織如皮膚、胸大肌等是否粘連等情況。捫查腫塊是否與深部組織粘連，采用胸大肌收縮試驗:囑患者以患側(cè)上肢用力叉腰，以緊張胸大肌。腋窩淋巴結(jié):右手捫查左腋，左手捫查右腋（3）活組織病理檢查目前提倡細針穿剌細胞學檢查。術者左手拇、示指固定腫塊，皮膚消毒后以粗穿剌活檢針直剌腫物，以其特設的倒勾裝置取出組織作組織學檢查；或用細針接負壓針筒抽吸組織，作組織學或細胞學檢查。更為直接可靠的方法是對懷疑乳癌者，將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除活檢。（4）影像學檢查①B型超聲檢查對乳腺內(nèi)囊性和實質(zhì)性腫塊的鑒別準確率高、安全方便、無損傷，值得提倡②乳腺鉬靶攝片對乳腺內(nèi)腫塊有診斷意義③乳腺導管造影術用于乳頭溢液者，可明確乳腺導管有無擴張或腫瘤④乳腺近紅外線掃描是利用紅外線透照乳腺時，各種組織密度顯示不同的灰度影，從而顯示乳腺腫塊（5）相關錄像及影像資料（5分）三）乳腺癌（30分）1、高危因素（3分）月經(jīng):初潮＜13歲、絕經(jīng)＞55歲未婚、未育或未哺乳者發(fā)病率較高生育年齡:第一胎＞35歲、＞40歲未孕哺乳:哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關產(chǎn)次:產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關家族史:3~8倍于正常人群5%~10%乳腺癌與BRAC-1，BRAC-2基因突變有關其他:肥胖、高脂飲食、電離輻射、藥物等乳房良性疾病與乳癌發(fā)生有一定關系2、病理類型：（2分）1）非浸潤性癌①小葉原位癌：癌細胞未突破末梢腺管或腺胞基底膜；②導管內(nèi)癌：癌細胞未突破導管壁基底膜。2）早期浸潤癌①早期浸潤性原位癌：癌細胞突破末梢腺管或腺泡基底膜，向間質(zhì)浸潤，但未超出小葉范圍；②早期浸潤性導管癌：癌細胞已經(jīng)突破導管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤。3）浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。4）浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。此類型占乳癌的多數(shù)，分化程度低，預后差。3、轉(zhuǎn)移途徑：（2分）a.直接浸潤：到皮膚、胸筋膜和胸肌。b.淋巴轉(zhuǎn)移：最常見。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60％，其原發(fā)灶大多(80％)在乳房的外側(cè)象限；胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30%～35％，其原發(fā)灶大多(70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。c.血液轉(zhuǎn)移:最常見的遠處轉(zhuǎn)移為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學特征，是治療失敗的主要原因。4、臨床表現(xiàn)：（5分）早期為乳腺的無痛性腫塊，質(zhì)硬、邊界不清、表面不光滑、活動度欠佳、增長較快酒窩征：腫瘤侵犯Cooper韌帶使之收縮，使皮膚發(fā)生凹陷乳頭內(nèi)陷：深部的癌腫侵犯乳管，牽拉乳頭回縮“桔皮樣”改變：癌腫阻滯皮內(nèi)和皮下淋巴管，引起局部皮膚淋巴水腫，因毛囊處與皮下組織連接緊密，造成點狀凹陷固定：癌腫一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推動臨床上還可見到一些特殊類型癌，包括：①炎性乳癌：患者多數(shù)較年輕，于妊娠期或哺乳期起病，癌腫發(fā)展很快，呈現(xiàn)整個乳腺紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)；伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，其惡性程度高。②乳頭濕疹樣癌（Paget病）：起源于乳頭區(qū)大乳管內(nèi)，再侵至乳頭。乳頭初起有癢或灼熱痛感，漸為濕疹樣變。5、診斷及鑒別診斷：（3分）根據(jù)臨床表現(xiàn)和體檢，配合乳房鉬靶攝片等檢查可初步診斷。病理檢查可確診。鑒別：①纖維腺瘤：常見于青年婦女，多為圓形或橢圓形，邊界清、活動度大、發(fā)展慢。但中年婦女不要輕易診斷為該病，應警惕乳癌。②乳腺囊性增生病：多見于中年婦女，特點是乳腺周期性脹痛，腫塊多發(fā)且與周圍組織界限不清，每于月經(jīng)來潮后，腫塊縮小、變軟，可觀察，必要時手術活檢。③乳腺結(jié)核：以中青年婦女多見，初期腫塊無壓痛，有皮膚粘連，腫物界限不清，部分病程發(fā)展至形成結(jié)核性竇道，有干酪樣壞死組織或豆腐渣分泌物流出。往往需要作病理-檢查明確診斷。6、臨床分期（2分）1）TNM分期：Tis:原位癌，限于乳頭的Paget病及非浸潤性癌T1:腫瘤直徑≤2cmT2:腫瘤直徑＞2cm，≤5cmT3:腫瘤直徑＞5cmT4:腫瘤大小不計，侵及皮膚或胸壁（前鋸肌、肋間肌、肋骨）N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1:同側(cè)腋窩有活動的腫大淋巴結(jié)N2:同側(cè)腋窩腫大的淋巴結(jié)融合成塊，或與鄰近組織粘連N3:同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M0:無遠處轉(zhuǎn)移M1:有遠處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）2）臨床分期：根據(jù)以上組合，乳癌的臨床分期如下：0期：TisN0M0I期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0Ⅲ期：T3N1M0，T0～3N2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：任何TNM17、治療（10分）乳癌的治療，以早期手術根治為主，再輔助以化療、放療、內(nèi)分泌治療。⑴手術治療1）乳腺癌根治術：手術范圍包括切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)及脂肪組織。該術式清除腋下組（胸小肌外側(cè)）、腋中組（胸小肌深面）、腋上組（胸小肌內(nèi)側(cè)）三組淋巴結(jié)。該術式是乳腺癌的傳統(tǒng)經(jīng)典術式。2）乳癌擴大根治術：是在根治術基礎上切除第2~4肋軟骨、肋間肌、胸廓內(nèi)血管及周圍淋巴及脂肪組織。3）乳腺癌改良根治術：有兩種方式，一是保留胸大肌，切除胸小??；二是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術相仿，后者不能清除乳上組淋巴結(jié)。多年實踐證明，I、II期乳癌應用根治術和改良根治術的術后生存期并無差異，且因保留了胸肌，術后外觀效果較好，目前為常用術式。4）單純?nèi)榉壳谐g：切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術式只適用于原位癌、微小癌及年老體弱不適宜作根治術者。5）保留乳腺的乳癌根治術：手術要求是切除完整的腫瘤及腋窩淋巴結(jié)清掃。腫瘤切除時要求腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保切除標本的邊緣無腫瘤細胞浸潤。術后必須輔以放療化療。（2）化學藥物治療浸潤性乳癌術后應用化療可以有效地改善生存率。乳癌是實體癌中應用化療最有效的腫瘤之一?；熆蛇x擇術前、中、后進行。術前化療可使腫瘤縮小，利于手術切除。術后化療6個月左右為宜，有助于殺滅已播散或術中殘留的癌細胞，有效防止術后復發(fā)。化療常用的藥物有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、長春新堿類、阿霉素、紫杉醇等。聯(lián)合用藥較單一用藥更為有效，常用的有CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）和CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案。（3）內(nèi)分泌治療乳腺癌患者中相當部位其乳腺細胞內(nèi)有一種與雌激素相結(jié)合的蛋白，即雌激素受體（ER）。對ER檢測陽性者應用雌激素拮抗劑可有較好的抑癌作用，目前常用三苯氧胺，為每日20mg，至少服用3年，一般服用5年，該藥可降低乳癌術后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。（4）放射治療對I期病例根治術后無必要放療，對II期病例有降低局部復發(fā)率的療效。適應證為：①病理報告腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②陽性淋巴結(jié)占淋巴總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；③病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；④原位病變位于乳腺中央或內(nèi)側(cè)而作根治術者。（5）生物治療近年來推廣通過轉(zhuǎn)基因技術制備的曲妥珠單抗注射液，對HER2過度表達的乳癌病人有一定的療效。乳房腫塊鑒別要點（自學）病史1.常見病臨床上常見的有乳腺癌、乳房囊性增生病、乳房膿腫、結(jié)核、漿細胞性乳腺炎和炎性乳腺癌。2.性別、年齡男性乳房腫塊以乳房發(fā)育為主。女性常見于多種疾病，如乳房囊性增生病、乳腺癌、乳房纖維腺瘤、乳頭狀瘤和急性乳腺炎等。乳房纖維腺瘤好發(fā)于20~25歲青年婦女，很少發(fā)生在月經(jīng)來潮前或絕經(jīng)后；乳腺囊性增生病好發(fā)于30~50歲婦女，管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生在40~50歲婦女的乳暈區(qū)；45歲~55歲，絕經(jīng)期前后的婦女，發(fā)病者多為乳房惡性腫瘤。3.伴隨癥狀伴有周期性疼痛往往提示乳房囊性增生病，疼痛一般在月經(jīng)前加重，月經(jīng)后減輕。伴乳頭血性溢液常由乳頭狀瘤、乳癌引起。男性乳頭溢液20%~30%為乳腺癌。乳頭糜爛治療無效應考慮濕疹樣乳癌。局部疼痛伴皮膚紅腫，可能為乳腺炎。局部有較廣泛紅腫伴水腫，應考慮炎性乳癌。局部皮膚出現(xiàn)桔皮樣改變、酒窩征，乳腺癌可能性大。伴隨腋窩出現(xiàn)質(zhì)地硬，與周圍組織有粘連的淋巴結(jié)，多為乳癌轉(zhuǎn)移。突發(fā)腫塊伴局部青紫、疼痛，多由外傷所致。4.生長速度較快的多為惡性腫瘤，緩慢多為良性腫瘤。短期內(nèi)突然迅速長大應考慮癌變的可能。5.乳腺腫物的鑒別診斷要點

乳腺病界限活動度數(shù)目質(zhì)地疼痛增長速度淋巴結(jié)變化囊性增生不清佳多發(fā)軟韌周期性痛慢無纖維瘤清佳單發(fā)硬無慢無乳腺癌不清固定單發(fā)硬無快有結(jié)核不清固定單發(fā)軟無慢無6.乳頭溢液鑒別⑴棕黃色尤其是雙側(cè)者，多為乳房囊性增生病或?qū)Ч軘U張癥。⑵棕褐色多為血液被阻于乳管內(nèi)未能及時排出，如有乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺囊性增生病。⑶黃色或黃綠色常是乳腺囊性增生病，偶而也見于乳癌。⑷乳白色常見于哺乳后。⑸漿液性無色液見于正常月經(jīng)期、早期妊娠或乳房囊性增生病。⑹鮮紅血性多見于導管內(nèi)乳頭狀瘤，乳腺癌。乳頭溢液的細胞學檢查對于診斷癌腫的敏感性只有40%左右，導管造影可以顯示由于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或惡性腫瘤所造成的導管內(nèi)充盈缺損，敏感率為60%。（五）小結(jié)（復習本次課的主要內(nèi)容）（3分鐘）（六）乳腺疾病診療最新進展及相關新技術應用（看時間講內(nèi)容）（七）作業(yè)布署（2