創(chuàng)傷教學(xué)課件

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：創(chuàng)傷概念多發(fā)傷的病情評估及急救護(hù)理創(chuàng)傷學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：創(chuàng)傷分類、主要病理及病生變化熟悉：創(chuàng)傷評分法復(fù)合傷的特點(diǎn)、類型及急救護(hù)理顱腦創(chuàng)傷、胸腹部創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)損傷的傷情評估與急救護(hù)理創(chuàng)傷創(chuàng)傷概述多發(fā)傷、復(fù)合傷顱腦創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷定義

廣義：機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞。

狹義：機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。

創(chuàng)傷創(chuàng)傷分類是否開放致傷部位致傷因子受傷組織與與器官的多寡創(chuàng)傷創(chuàng)傷分類：

按嚴(yán)重程度及輕重緩急的處理順序

危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，行緊急救命手術(shù)或治療

重傷生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，在一定時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備及適當(dāng)檢查，傷后12小時(shí)內(nèi)急救處理者

輕傷意識(shí)清楚，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場無須特殊處理

創(chuàng)傷創(chuàng)傷評分分類

院前指數(shù)（靈敏度高）院前評分創(chuàng)傷記分

CRAMS評分法

AIS-ISS院內(nèi)評分

APACHEⅡ評分創(chuàng)傷院前指數(shù)（PHI）創(chuàng)傷PHI評分胸腹部有穿通傷者在PHI分值上加4分為最后分值創(chuàng)傷多發(fā)傷定義：在同一傷因打擊下人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。特點(diǎn)：應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高傷情重、休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥容易漏診和誤診傷后并發(fā)癥與感染發(fā)生率高多發(fā)傷區(qū)別于多處傷、復(fù)合傷、聯(lián)合傷創(chuàng)傷多發(fā)傷傷情評估危及生命的傷情評估判斷有無致命傷觀察：神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、出血等創(chuàng)傷氣道情況：氣道暢？呼吸情況：通氣？鼻翼煽動(dòng)？胸廓運(yùn)動(dòng)對稱？呼吸音減弱？危及生命的傷情評估創(chuàng)傷循環(huán)情況：休克？出血量、血壓和脈搏評估血壓手觸動(dòng)脈法評估血壓橈動(dòng)脈收縮壓約80mmHg股動(dòng)脈收縮壓約70mmHg頸內(nèi)動(dòng)脈收縮壓約60mmHg中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識(shí)？瞳孔大小？對光反射？偏癱或截癱？危及生命的傷情評估創(chuàng)傷急救護(hù)理

迅速、準(zhǔn)確、有效現(xiàn)場救護(hù)轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理急診室救護(hù)創(chuàng)傷現(xiàn)場救護(hù)

原則：先搶救生命、后保護(hù)功能；

先重后輕，先急后緩脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血加壓止血止血帶應(yīng)用解除呼吸困難開放性氣胸張力性氣胸反常呼吸創(chuàng)傷現(xiàn)場救護(hù)

原則：先搶救生命、后保護(hù)功能；

先重后輕，先急后緩傷口處理保存好離斷肢體抗休克現(xiàn)場觀察創(chuàng)傷創(chuàng)傷轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理運(yùn)送條件要求：快、搶救物品備用傷員體位：仰臥位顱腦傷、頜面部傷：側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)胸部傷：半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位腹部傷：仰臥位，膝下墊高休克患者：仰臥中凹位搬運(yùn)方法：注意頸椎傷患者創(chuàng)傷轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理轉(zhuǎn)送中注意：面色、表情、呼吸觀察病情：神志、瞳孔、對光反射、生命體征的變化、面色、肢端循環(huán)、尿量創(chuàng)傷急診室救護(hù)抗休克：快速建立靜脈通道，開放2路控制出血：加壓包扎，抬高患肢鉗夾止血內(nèi)臟大出血者緊急手術(shù)各組織臟器損傷做相應(yīng)的緊急處理（顱腦、胸部、腹部、骨折等）創(chuàng)傷復(fù)合傷

定義：人體同時(shí)或相繼受到兩種以上致傷因素而發(fā)生的損傷。特點(diǎn)：以一傷為主

傷情被掩蓋

多有復(fù)合效應(yīng)類型：放射復(fù)合傷燒傷復(fù)合傷化學(xué)復(fù)合傷創(chuàng)傷復(fù)合傷的急救護(hù)理危及生命的創(chuàng)傷首先處理抗感染、抗休克、防出血保持呼吸道通暢（燒傷復(fù)合傷）抗輻射處理（放射復(fù)合傷）清除毒物（化學(xué)性復(fù)合傷）創(chuàng)傷燒傷復(fù)合傷心肺損傷：心動(dòng)過緩心動(dòng)過速心功能不全防治肺損傷：保持呼吸道通暢給氧酒精濕化給氧氣管插管機(jī)械輔助呼吸

創(chuàng)傷放射復(fù)合傷急救護(hù)理迅速去除致傷因素清洗污水滲坑掩埋污染傷口處理方法創(chuàng)傷消除毒物

皮膚染毒者：立即脫去染毒衣服，

水溶性毒劑用清水沖洗

吸入中毒傷者：迅速撤離毒區(qū)；

眼內(nèi)染毒者：用大量清水沖洗

化學(xué)性復(fù)合傷急救護(hù)理

創(chuàng)傷頭部創(chuàng)傷

顱腦損傷可涉及頭皮、顱骨和腦

中心問題是腦損傷

創(chuàng)傷傷情評估頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱內(nèi)血腫：原發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥創(chuàng)傷創(chuàng)傷顱骨骨折

顱蓋骨折顱骨骨折顱前窩骨折

顱底骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

創(chuàng)傷顱底骨折表現(xiàn)顱前窩骨折眼球結(jié)膜下出血，眼瞼皮下出血，“熊貓眼”，腦脊液鼻漏顱中窩骨折腦脊液耳漏，口角歪斜，聽力障礙顱后窩骨折耳后乳突區(qū)皮下淤血腫脹創(chuàng)傷傷情評估腦損傷腦震蕩：一過性腦功能障礙，逆行性遺忘腦挫裂傷：器質(zhì)性損傷，昏迷半小時(shí)以上，伴劇烈頭痛、惡心、嘔吐，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征原發(fā)性腦干損傷：昏迷程度深，時(shí)間長，瞳孔不等大創(chuàng)傷傷情判斷創(chuàng)傷傷情判斷輕型：昏迷時(shí)間在30分鐘內(nèi)，GCS計(jì)分13~15分中型：昏迷時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)，GCS計(jì)分9~12分重型：深昏迷或昏迷時(shí)間在12小時(shí)以上，GCS計(jì)分5~8分特重型：傷后深昏迷伴去大腦強(qiáng)直，

GCS計(jì)分3~4分創(chuàng)傷

病情評估

病史

意識(shí)狀態(tài)

創(chuàng)傷病情評估生命體征瞳孔及眼部體征變化

頭痛、嘔吐其他神經(jīng)體征

創(chuàng)傷

三、急救與護(hù)理

按病情輕重，放置于復(fù)蘇室或搶救室按不同病情采用不同的體位保持呼吸道通暢

持續(xù)或間斷給氧

呼吸不規(guī)則或驟停時(shí)，正確開放氣道

評估意識(shí)、瞳孔、脈搏及肢體活動(dòng)，做好監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷三、急救與護(hù)理頭部損傷有嚴(yán)重出血時(shí)？大出血者時(shí)？腦膨出時(shí)？腦脊液漏時(shí)？脫水療法控制液體的攝入量對煩躁不安的病人應(yīng)做好安全護(hù)理創(chuàng)傷三、急救與護(hù)理保持大便通暢，防止顱內(nèi)壓增高必要時(shí)可緊急鉆孔減壓協(xié)助做好各項(xiàng)檢察（X線、CT等），以明確診斷需手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備創(chuàng)傷頭、頸部、腦外傷搶救程序創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷

特點(diǎn):危重癥多、多發(fā)性損傷多、死亡率高分類閉合性損傷

輕者胸壁軟組織挫傷或（和）單純肋骨骨折

重者伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，致氣胸、血胸

開放性損傷

多因利器所致，可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，傷情多較嚴(yán)重。

創(chuàng)傷傷情評估

胸痛呼吸困難呼吸運(yùn)動(dòng)異?？┭菘藙?chuàng)傷

常發(fā)生在第4~7肋骨

第1、2肋骨骨折合并鎖骨骨折時(shí)，注意有無胸腔內(nèi)臟器及大血管損傷、氣管及支氣管破裂、心臟挫裂等嚴(yán)重傷

第11、12肋骨骨折，注意有無腹腔內(nèi)臟器損傷單純肋骨骨折創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救措施

胸帶加壓包扎

臥床休息

止痛

防感染錯(cuò)位明顯者行骨折內(nèi)固定術(shù)

創(chuàng)傷連枷胸

三根或多根肋骨的雙處骨折多發(fā)性肋骨骨折合并胸骨骨折肋軟骨脫位時(shí)

胸壁軟化浮動(dòng)胸壁氣管向健側(cè)移動(dòng)呼吸音減弱嚴(yán)重的低氧血癥和低血壓。創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救措施適當(dāng)止痛制止反常呼吸給氧保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開有急性呼吸窘迫綜合癥傾向者應(yīng)盡早氣管插管，予人工呼吸機(jī)支持呼吸抗休克合并血?dú)庑貢r(shí)，應(yīng)立即放置胸腔引流管創(chuàng)傷張力性氣胸

活瓣?duì)顐冢ㄐ乇谲浗M織或肺及支氣管裂傷）與胸膜腔相通

吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔呼氣時(shí)活瓣閉合氣體不能排出

胸膜腔內(nèi)氣體有增無減，形成張力且不斷增高

創(chuàng)傷張力性氣胸?zé)┰瓴话?，發(fā)紺，極度呼吸困難，出現(xiàn)呼吸三凹癥，血壓下降氣管明顯向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診高清音，呼吸音降低或消失氣體亦可進(jìn)入胸壁軟組織形成皮下氣腫、縱隔氣腫創(chuàng)傷急救措施緊急處理立即排氣減壓患側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間用16-18號粗針頭刺入排氣給氧胸腔閉式引流必要時(shí)剖胸探查創(chuàng)傷開放性氣胸胸壁有開放性傷口與胸膜腔相通，呼吸時(shí)有空氣進(jìn)出傷口的響聲煩躁不安，嚴(yán)重呼吸困難，脈搏細(xì)速，血壓下降，患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈實(shí)音，氣管明顯向健側(cè)移位

創(chuàng)傷急救措施立即封閉傷口，使開放性傷口變?yōu)殚]合性用大塊無菌凡士林紗布5-6層，大小超過傷口邊緣5cm以上，在病人深呼氣末時(shí)封閉傷口，再用棉墊加壓包扎抗休克吸氧清創(chuàng)縫合術(shù)，放置胸腔閉式引流管創(chuàng)傷心包填塞

患者常表現(xiàn)為休克狀態(tài)，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、神志不清或意識(shí)喪失等。應(yīng)積極查找“三聯(lián)征”：①低血壓，脈壓小，奇脈②心音低而遙遠(yuǎn)③頸靜脈怒張創(chuàng)傷急救措施立即心包穿刺用18G或20G套管針穿刺后留置心包腔引流床邊心臟超聲波或B超檢查，以協(xié)助診斷持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，有無心肌挫傷的可能合并胸內(nèi)大血管損傷者，應(yīng)立即解除心包填塞的癥狀，積極抗休克、做好緊急開胸準(zhǔn)備創(chuàng)傷護(hù)理要點(diǎn)

1.

放置于復(fù)蘇室或搶救室2.

半臥位，保持呼吸道通暢3.

高流量吸氧4~6L/min，保證氧濃度在45%以上4.

迅速建立靜脈通道，進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備，積極抗休克治療。

胸外傷合并大量血胸或可疑大血管損傷時(shí)，應(yīng)開放下肢靜脈通道5.持續(xù)監(jiān)護(hù)(心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血?dú)?、中心靜脈壓),根據(jù)病情及時(shí)合理給藥，合理調(diào)整輸液、輸血速度創(chuàng)傷護(hù)理要點(diǎn)6.對放置胸腔閉式引流管的病人，做好引流管的護(hù)理7.協(xié)助做好床邊胸片等各項(xiàng)檢查8.疼痛劇烈者可服用止痛片或肌注鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡5-10mg，但對有呼吸困難、低血壓者禁用或慎用9.使用呼吸機(jī)者應(yīng)做好氣道管理，防止呼吸道感染10.神志清醒患者，做好心理護(hù)理11.需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備

創(chuàng)傷四、腹部創(chuàng)傷

危險(xiǎn)性主要是腹腔實(shí)質(zhì)器官的大出血

空腔臟器破損造成的腹腔感染閉合性損傷

空腔臟器破損引起彌漫性腹膜炎實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血引起失血性休克

開放性損傷

分為貫穿傷和非貫穿傷多伴有腹內(nèi)臟器損傷

創(chuàng)傷傷情評估了解腹部外傷史

全身情況

神志、面色、呼吸、血壓、脈搏，有無休克、腹痛、惡心、嘔吐癥狀體征

局部體征、腹膜刺激征、有無腸鳴音減弱或消失、移動(dòng)性濁音

創(chuàng)傷傷情評估實(shí)驗(yàn)室檢查

測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白（持續(xù)性下降，有無腹腔內(nèi)出血）測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（了解腹腔感染情況）

血尿或尿中有大量紅細(xì)胞（提示泌尿系統(tǒng)損傷）血尿淀粉酶值增高（胰腺有損傷）

創(chuàng)傷傷情評估X線檢查左膈升高，脾影增大脾破裂右膈升高肝破裂膈下游離氣體腸胃破裂腹腔穿刺術(shù)抽出不凝固血液腹腔內(nèi)出血抽出胃內(nèi)容物或膽汁胃腸或膽囊損傷抽出尿液膀胱損傷無液體抽出，不能完全排除無內(nèi)臟損傷的可能，嚴(yán)密觀察病情腹膜后血腫的判斷有明顯的失血而易出現(xiàn)低血容量性休克，要提高警惕

創(chuàng)傷

急救措施

1.

放置于復(fù)蘇室或搶救室2.絕對臥床休息，若血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半坐臥位3.合理氧療，保持呼吸道通暢，防止窒息4.定時(shí)監(jiān)測生命體征變化，每15~20分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，前后對比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化創(chuàng)傷急救措施5.觀察腹部情況，