腰腿痛幻燈片

腰腿痛

腰腿痛

講課內容第一節(jié)腰腿痛（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛（二）腰部軟組織損傷（自學）（三）腰椎間盤突出癥（重點）（四）腰椎管狹窄癥（自學）

腰腿痛（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛脊柱的功能1.支撐軀體2.活動功能3.保護脊髓馬尾N與N根123腰腿痛椎間盤是脊柱的重要聯結結構,有以下重要作用1脊柱的承載2載荷分布3脊柱的活動椎間盤的組成髓核軟骨終板纖維環(huán)椎體椎體腰腿痛（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛脊柱的功能單位（FSU)每兩個相鄰的椎骨構成一個活動單位（包含三個關節(jié)：椎間盤和關節(jié)突關節(jié)）耦合運動腰腿痛（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛椎間盤退行性改變人體椎間盤的結構功能隨著年齡的增長而漸衰變的過程正常退變膨出突出變薄骨贅腰腿痛椎間盤退行性變臨床上-影像學

X線CTMRI等檢查發(fā)現椎間隙狹窄骨質增生椎間盤膨出或突出等腰椎X線20歲40歲60歲腰腿痛椎間盤退行性變-影像學40歲60歲腰椎MRI20歲腰腿痛（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛椎間盤退變是否引起腰腿痛？目前還存在爭論多數－有關少數－無關腰腿痛（三）腰椎間盤突出癥

lumbardischerniation,

LDH

prolapseofnueleuspulposisoflumbarspine,L

PNP定義

椎間盤纖維環(huán)斷裂,髓核突出或膨出壓迫與刺激N根或馬尾N引起相應的臨床表現腰腿痛（三）腰椎間盤突出癥

病因與病理基本原因

椎間盤退變與異常承載病理在外力的作用下椎間盤遭受異常的剪力或張力使纖維環(huán)斷裂髓核突出或膨出壓迫與刺激神經根或馬尾神經腰腿痛椎間盤突出不同的部位與方向中央型突出Schmorl結節(jié)通過軟骨終板突向椎體向椎管腹側正中部突出腰腿痛椎間盤突出不同的部位與方向2后外側型突出極外側型突出在后縱韌帶兩側突出在椎間孔內或以外的突出腰腿痛椎間盤突出不同的部位與方向所累及的N1.L3.4及其以上的PNP容易引起馬尾神經功能異常很少傷及神經根2.L4.5后外側突出累及L5神經根L5.S1后外側突出累及S1神經根3.中央型突出可累及馬尾神經32腰腿痛椎間盤突出壓迫N根產生臨床癥狀的機制尚未完全明確1.多數試驗研究與臨床觀察表明局部機械壓迫與創(chuàng)傷性炎癥的刺激是疼痛和N根傳導功能障礙的直接原因2.有的作者認為是自身免疫反應腰腿痛腰腿痛-

牽涉痛與放射痛[1]牽涉痛指腰骶等部位病變時刺激脊神經后支使同一N原興奮在相應的皮膚支配區(qū)出現感覺異常其疼痛部位較模糊少有N損害的客觀體征放射痛是N根受到損害的特征性表現疼痛沿受損N向末梢放射有較典型的感覺運動反射損害的定位體征

吳在德.外科學,第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：955-956.腰腿痛LPNP－臨床表現1.LPNP好發(fā)的節(jié)段95％發(fā)生于L4.5或L5.S12.最常見的癥狀下腰痛伴放射性下肢痛（坐骨N痛）坐骨NL4L5S1S2S3L3L2L1股N腰腿痛腰椎間盤突出癥－臨床表現2.馬尾神經受壓癥狀會陰部麻木排便排尿功能障礙感覺與運動功能障礙范圍廣馬尾N腰腿痛姿勢異常-腰椎側突LPNP-物理檢查與體征1.姿勢異常與活動受限活動受限-前屈最明顯腰腿痛LPNP-物理檢查與體征2.病變間隙棘突旁壓痛及骶棘肌痙攣骶棘肌棘突旁腰腿痛LPNP-物理檢查與體征－姿勢異常外患(壞）椎間盤突出部位與N根的關系內健腰腿痛腰椎間盤突出癥－物理檢查與體征

3.感覺、肌力與反射異常（N系統(tǒng)表現）受累的N根馬尾N支配區(qū)的感覺異常肌力減退腱反射減弱或消失是LPNP的體征也是定位診斷的依據腰腿痛L1-S1N根感覺分布L4

N根S1

N根L5

N根腰腿痛感覺肌力腱反射直腿抬高試驗神經系統(tǒng)表現－感覺肌力與反射異常足背外側皮膚針刺覺遲鈍踝關節(jié)及趾跖屈肌力減弱踝反射減弱或消失S1N根綜合癥腰腿痛第一二跖骨間皮膚針刺覺遲鈍直腿抬高試驗神經系統(tǒng)表現－感覺、肌力與反射異常肌力減弱感覺異常踝關節(jié)及趾背伸肌力減弱L5N根綜合癥腰腿痛腰椎間盤突出癥的初步診斷突出部位L4.5間盤L5.S1間盤中央型受累N根L5N根S1N根馬尾N皮膚針刺覺遲鈍區(qū)小腿外側足背內側小腿和足外側三趾會陰部小腿及足跟肌力改變踝及趾背伸肌力減弱（拇背伸肌力）踝關節(jié)及趾跖屈力減弱膀胱或肛門括約肌無力反射改變無改變踝反射減弱或消失踝反射或肛門反射消失腰腿痛物理檢查與體征－直腿抬高試驗與加強試驗直腿抬高試驗腰腿痛LPNP的特異性檢查－直腿抬高試驗與加強試驗Laseque征被動屈髖屈膝90°后再伸膝直腿抬高試驗和加強試驗腰腿痛股神經牽拉試驗物理檢查與體征－股N牽拉試驗腰腿痛LPNP-影像學檢查－腰椎X線平片正位側位腰腿痛LPNP-影像學檢查－CT橫斷面腰腿痛MRI矢狀面影像學檢查腰腿痛MRI橫斷面影像學檢查腰腿痛LPNP-神經電生理檢查1.肌電圖（EMG）2.體感誘發(fā)電位（SEP）3.運動誘發(fā)電位（MEP）用來判斷有無N損傷與病損部位（外周N、N根、馬尾與脊髓）在的鑒別診斷中有一定價值臨床上很少應用腰腿痛腰椎間盤突出癥－診斷依據1.（癥狀）下腰痛并放射至下肢，尤其放射至小腿和足部2.（體征）具有腰、骶N根或馬尾N功能異常的體征3.（影像學）CT或MRI或脊髓造影顯示椎間盤突出或膨出，并壓迫N根或馬尾N腰腿痛CT或

MRI顯示突出或膨出

能否診斷LPNP？不能（P847）因為有部分中老年人CTMRI雖然顯示突出或膨出，但無臨床癥狀與體征。因此影像學檢查必須與臨床相結合，不能單純依據X線片CT或MRI作出診斷腰腿痛腰椎間盤突出癥--鑒別診斷1.腰部軟組織損傷

直腿抬高試驗陰性下肢肌力腱反射及皮膚感覺均正常2.椎管內腫瘤或椎體骨腫瘤

癥狀體征類似

X線片

CTMRI

可提供有價值鑒別依據腰腿痛腰椎間盤突出癥--鑒別診斷3.腰椎結核、強直性脊柱炎

只要注意就鑒別不難腰腿痛腰椎間盤突出癥--鑒別診斷4.胸腰段PNP或黃韌帶骨化癥腰腿痛腰椎間盤突出癥--鑒別診斷5.少數脊髓型頸椎病

Hoffman征陽性下肢出現上運動元病損體征（肌力減弱肌張力增高腱反射亢進）結合頸腰椎的影像學檢查就不難診斷腰腿痛腰椎間盤突出癥－保守治療1.臥床休息3-8W2.牽引治療

每側肢體5～10KG2次/日30’～60’/次3W/療程3.硬膜外腔封閉治療腰腿痛LPNP－手術方式1.前方

經腹膜外或腹腔（目前很少用）2.后方

椎板間開窗半椎板切除全椎板切除

腰腿痛腰椎間盤突出癥－手術治療手術指征

1.規(guī)范的治療3個月無效

2.劇烈腰腿痛急性發(fā)作保守治療不能緩解嚴重影響生活與睡眠

3.出現N根或馬尾N麻痹的臨床表現腰腿痛腰椎間盤突出癥－手術并發(fā)癥1.N根或馬尾N損傷2.腦脊液漏3.椎間隙感染（椎間盤炎）4.腹腔大血管損傷等腰腿痛微創(chuàng)減壓術與人工間盤置換術一、微創(chuàng)減壓術（半數以上有效）

1.經皮穿刺化學溶核術

2.經皮穿刺椎間盤切吸術

腰腿痛一、微創(chuàng)減壓術

3.經皮穿刺髓核激光氣化消融術腰腿痛定位好后，插入汽化棒，功率設置為4，旋轉汽化一周，3分鐘即可。定位1定位2腰腿痛局麻，俯臥位，間盤突出間隙后正中線旁7~9cm，45~55度角進針，C臂電視X線定位。一、微創(chuàng)減壓術

3.經皮穿刺髓核激光氣化消融術腰腿痛C臂X線機下定位圖腰腿痛一、微創(chuàng)減壓術

3.經皮穿刺髓核激光氣化消融術

1234腰腿痛微創(chuàng)減壓術與人工椎間盤置換術二、人工椎間盤置換術近10多年應用仍處于不斷改進和完善階段腰腿痛腰椎間盤鏡手術腰腿痛LPNP

病因、病理及診斷的研究進展[2]病因、病理20世紀90年代以后,研究進入了分子生物水平。1999年,Annunen等研究發(fā)現,遺傳因素在腰椎間盤退變、突出的發(fā)展中具有重要的作用。診斷方法近十年來沒有原則性的變化,詳細的病史和細的體格檢查仍然是診斷腰椎間盤病變的基礎,椎間盤造影椎管造影、CT、MRI對于確定椎間盤病變的性質和程度具重要輔助作用。[2].邵將,賈連順.腰椎間盤退變及突出發(fā)展百年回顧.中國矯形外科雜志,2007,15(11):833-835.腰腿痛LPNP治療進展[2]治療原則在近十余年來并沒有明顯變化,但帶有微創(chuàng)理念的手術方式以及人工椎間盤置換術在臨床的應用不斷增加,越來越多的醫(yī)生開始接受并實施這些手術。近十多年來,在歐洲、澳洲和亞洲,已經有數種不同材料和設計的椎間盤假體用于臨床,初步隨訪顯示了較好的效果。2004年10月美國FDA正式批準ChariteⅢ型人工椎間盤在臨床應用。同時,術后復發(fā)以及再手術的方式得到越來越多的關注。[2].邵將,賈連順.腰椎間盤退變及突出發(fā)展百年回顧.中國矯形外科雜志,2007,15(11):833-835.腰腿痛新進展－人工髓核假體(PDN)1.人工髓核假體(prostheticdiscnu-cleus,PDN)是近幾年研制出的髓核的人工替代物,其系在一網狀結構內有高分子聚乙烯及水凝膠置入髓核部位后,可吸收組織液而膨大起來,起到髓核的作用[3]。2.PDN適應證：年齡在20~50歲之間、L2-S1椎間盤突出癥經保守治療無效需行椎間盤髓核摘除手術者,同時椎間盤高度應>5mm,方可以植入人工髓核[4]。[3].陳劍,李紅果,石穎.腰椎間盤突出癥手術治療進展頸腰痛雜志2007,28(41):52-55.[4].周軍杰,曹成福,紀斌,等.人工髓核假體置換術治療腰椎間盤突出癥.臨床骨科雜志,2005,8(4):300-303腰腿痛新世紀展望[2]將來,影像技術有可能采用全球衛(wèi)星定位以提供關于確切結構的實時信息。術中影像支持的黃金標準則是實時的解剖定位,并且不斷提供有意義的周邊結構圖像,以進一步增加手術安全性。由于腰椎間盤退變、突出與基因缺陷有關,因此在本世紀內,基因手段有可能成為診治椎間盤突出癥的一種重要方法。根據新研究開發(fā)出的藥物也可能有助于椎間盤突出癥患者在保守治療方面走的更遠。[2]邵將,賈連順.腰椎間盤退變及突出發(fā)展百年回顧.中國矯形外科雜志，2007，15(11):833-835.腰腿痛復習1.腰椎間盤側后方突出的癥狀及體征(P845)下腰痛伴放射性下肢痛.腰椎側突;病變間隙棘突旁壓痛及骶棘肌痙攣;腰部活動受限,以前屈受限最明顯;直腿抬高試驗及加強試驗陽性。2.L4.5和L5.S1PNP(側后方突出)受累神經根和神經系統(tǒng)表現(P845)L4.5PNP側后方突出為L5神經根受累,可出現足內側皮膚針刺覺遲鈍,踝及趾背伸力下降。L5.S1PNP側后方突出為S1神經根受累，可能出現足背外側皮膚針刺覺遲鈍，跟腱反射減弱或消失。腰腿痛思考題1.腰椎間盤突出癥（LPNP）好發(fā)哪些節(jié)段P8452.L3.4及其以上的PNP容易什么N功能異常P8453.L4.5或L5.S1PNP通常引起哪個N根功能障礙P8454.拇背伸肌力下降、跟腱反射減弱分別是哪一間盤突出P8465.試述L4.5PNP的臨床癥狀和體征P8466.

LPNP的診斷依據及手術指征是什么P847-87.MRI或CT顯示椎間盤突出可否診斷為PNPP84