醫(yī)療護理文件記錄與書寫（基本護理技能課件）

醫(yī)療與護理文件的記錄病案的種類病案管理的重要性病案記錄要求

病案的種類

住院病案病案的種類

非住院病案病案管理的重要性病案管理的重要性法律依據(jù)科研教學(xué)資料評價依據(jù)提供信息病案記錄要求清晰及時

準(zhǔn)確簡要

病案記錄的要求清晰準(zhǔn)確簡要完整及時醫(yī)療護理文件的書寫—體溫單眉欄填寫40～42oC之間填寫的內(nèi)容體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄底欄填寫體溫單（TemperatureSheet)

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。眉欄填寫藍

（黑）鋼筆填寫住院日期應(yīng)以“年-月-日”形式書寫入院日期入院當(dāng)日填寫“年-月-日”，其余6天只寫“日”如遇到新的年份或月份，則應(yīng)填寫“年-月-日”或“月-日”‘

體溫單每頁第1日應(yīng)填寫“年-月-日”手術(shù)（分娩）后天數(shù)40～42oC之間填寫的內(nèi)容1.紅鋼筆填寫2.內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、死亡時間3.要求：縱向頂格填寫二十四小時制（精確到分鐘）轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫

手術(shù)不用寫具體時間

死亡寫成“死亡于×?xí)r×分”

體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄1.體溫曲線的繪制

符號:口溫“●”；肛溫“○”；腋溫

“×”2.脈搏曲線的繪制符號:脈率“●”；

心率“○”

3.呼吸的記錄

阿拉伯?dāng)?shù)字表示，上下錯開記錄，首次從上開始特殊情況繪制因故未測體溫降溫后體溫記錄體溫不升體溫與病情不符或體溫核實脈搏與體溫重疊脈搏短絀底欄內(nèi)容填寫內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其他等底欄填寫注意事項血壓：以mmHg為單位，收縮壓/舒張壓，下肢標(biāo)注體重：kg為單位，每周一次，入院或住院無法測量的患者，體重欄內(nèi)注明“平車”或“臥床”身高：以cm為單位尿量：以ml為單位，記錄前1日24小時總尿量。導(dǎo)尿以“C”表示，尿失禁“※”排便次數(shù)：未排便“0”；排便失禁“※”；人工肛門“”；灌腸符號位“E”；1/E;0/2E;11/E出入量：記錄前1日24小時的出入總量藥物過敏頁碼需要連續(xù)填寫（藍或黑）醫(yī)療護理文件的書寫—醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)囑的種類與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑的處理醫(yī)囑

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行。

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名。醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：執(zhí)行兩次以上，有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。長期醫(yī)囑的內(nèi)容：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名長期醫(yī)囑的順序：基本護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥醫(yī)囑的種類臨時醫(yī)囑：有效時間在24h以內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時間。需立即執(zhí)行，阿托品0.5mgH.st.需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，會診、手術(shù)、血、尿、糞常規(guī)檢查，X線攝片及各項特殊檢查等出院、轉(zhuǎn)科、死亡也屬于臨時醫(yī)囑需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，按臨時醫(yī)囑處理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑(standbyorder)：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn（2）臨時備用醫(yī)囑(sosorder)：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如安定5mgPosos

考一考？？？內(nèi)科護理常規(guī)心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm流質(zhì)飲食杜冷丁50mgimq6hprn撲爾敏4mgtid仙特敏10mgposos它們都是哪種類型的醫(yī)囑？？與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單：長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單各種執(zhí)行單：醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄或打印到相應(yīng)的執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單等。醫(yī)囑單的位置運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單排在正數(shù)第二、三位（按頁數(shù)順序逆排）出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單體溫單排在倒數(shù)第二、三位（按頁數(shù)順序逆排）醫(yī)囑處理的原則執(zhí)行者簽全名先臨時后長期先急后緩執(zhí)行醫(yī)囑的資質(zhì)取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑『醫(yī)囑的處理-流程』醫(yī)生開醫(yī)囑→主班護士認真閱讀及查對轉(zhuǎn)抄/打印醫(yī)囑執(zhí)行單（按照輕重緩急分配護士執(zhí)行）執(zhí)行護士認真查對，嚴格執(zhí)行

執(zhí)行后觀察并記錄處理服藥單、注射單、飲食單、輸液卡醫(yī)囑處理的方法長期醫(yī)囑：執(zhí)行欄內(nèi)注明時間并簽全名臨時醫(yī)囑：馬上執(zhí)行并注明時間簽全名長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開在長期醫(yī)囑單上，護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單記錄執(zhí)行時間并簽全名臨時備用醫(yī)囑：患者需要時執(zhí)行，過時未執(zhí)行用紅筆“未用”兩字，簽全名口頭醫(yī)囑的執(zhí)行條件：搶救危重患者要求：

（1）護士復(fù)述醫(yī)囑2遍，并得到雙方確認無誤

（2）執(zhí)行后保留相關(guān)物品（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結(jié)束后核查）

（3）將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄

（4）搶救結(jié)束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本2小時內(nèi)據(jù)實補記，醫(yī)囑時間應(yīng)為搶救時下達時間，執(zhí)行護士確認醫(yī)生簽名后醫(yī)生方可離開。

（5）特殊藥物如劇毒、麻醉藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑處理的方法停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名醫(yī)囑處理的方法重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”（“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等），再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護士核對無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑（急救、手術(shù)情況下除外）處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑

對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明凡是寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑第二個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名執(zhí)行醫(yī)囑的五個必須字跡必須清楚規(guī)范床號和姓名必須相符藥名、劑量、濃度必須正確給予時間及用法必須明白執(zhí)行后必須簽全名，實習(xí)護士書寫醫(yī)囑無帶教護士簽名視為無效。執(zhí)行醫(yī)囑的四個做到一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行時，應(yīng)做到聽、問、看、補（聽清醫(yī)囑，看清藥名，及時補記）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到立即簽名，并注明執(zhí)行時間，以免重復(fù)給藥。各班醫(yī)囑應(yīng)做到勤查對，接班后查、本班隨時查，交班前查對手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡等情況，應(yīng)做到及時注銷各種單據(jù)出入液量記錄單記錄內(nèi)容記錄方法出入液量記錄單—記錄內(nèi)容

每日攝入量：每日的飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等每日排出量：主要為尿量，其次包括糞便量、嘔吐量、咯血量、痰量、各種引流液體量及傷口滲出液量等出入液量記錄單出入液量記錄單—記錄方法

用藍鋼筆填寫記錄單的眉欄及頁碼7am-7pm:用藍鋼筆；7pm-次晨7am用紅鋼筆記錄，記錄以“ml”為單位出入液量總結(jié)：7pm做12小時總結(jié)；次晨7am做24小時總結(jié)記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，患者出院或死亡后記錄單不保存出入液量記錄單姓名

床號

診斷

科別

病房

住院號

日期時間入量出量簽名項目量（ml)項目量（ml)、、07:00、、19：0012h小結(jié)、、、、、、07：00、、24h總結(jié)病室交班報告書寫要求書寫順序交班內(nèi)容病室（交班）報告值班護士書寫的書面交班報告。內(nèi)容：值班期間病室的情況及患者病情動態(tài)變化。交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者新入院及轉(zhuǎn)入患者危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者手術(shù)患者產(chǎn)婦老年、小兒及生活不能自理的患者患者的心理狀況及需要接班者重點觀察及完成的事項夜間記錄注明睡眠情況病室（交班）報告書寫順序用藍鋼筆填寫眉欄所列的各項根據(jù)下列順序，按床號先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時間)。（2）再寫進入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。病室（交班）報告書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出；字跡清楚、不得隨意涂改、黏貼，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“?！?；寫完后注明頁數(shù)并簽名；護士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。病室（交班）報告床號、姓名、診斷新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“生產(chǎn)”、“※”第一行寫生命體征：“T、P、R、BPat8am”、瞳孔、意識出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院：寫明病情結(jié)果、離開病室時間轉(zhuǎn)出：注明轉(zhuǎn)往何處死亡：扼要記錄搶救過程及死亡時間新入院及轉(zhuǎn)入的患者報告入院原因、時間、主要癥狀、體征存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等手術(shù)的患者已手術(shù)的患者:何時實施、何種麻醉下行何種手術(shù)；手術(shù)經(jīng)過；麻醉清醒時間；回病室后血壓、傷口滲血排尿、引流、輸液、輸血鎮(zhèn)痛劑使用情況準(zhǔn)備手術(shù)的患者：報告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)病室交班報告產(chǎn)婦產(chǎn)前：胎次、胎心、宮縮及破水情況產(chǎn)后：產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口惡露、有無排尿、嬰兒情況等危重患者生命體征、瞳孔、神志；病情動態(tài)；特殊的搶救治療、護理措施下一班需要重點觀察和注意的問題

病室交班報告病情突然變化的患者病情變化情況；采取的治療、護理措施需要連續(xù)觀察和處理的事項

老年、小兒、生活不能自理者病情、飲食、生活護理情況；并發(fā)癥；心理狀態(tài)需要重點觀察及繼續(xù)完成的事項入院告知書病室及人員介紹環(huán)境制度介紹享有知情權(quán)注意事項入院告知書尊敬的病友（家屬）：感謝您對我院的信任，為了使您（患者）的疾病盡快得到有效、及時的治療和護理，爭取早日康復(fù)，請認真聽取護士講解以下內(nèi)容，希望理解并積極配合！一、病室及人員介紹患者姓名：xxx入住

科室：xxx病室：xxx

床：xxx科室主任：xxx主管醫(yī)生：xxx

護士長：xxx二、環(huán)境制度介紹1、為了使您有一個舒適、整潔的住院環(huán)境，請您不要攜帶過多用品入病室，請勿使用自備床單、枕套等物品。保持病室衛(wèi)生，備品、物品等擺放有序。2、為了加強保證患者和其他患者的治療和休息，允許您留的陪護人員需遵守醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定。3、為了保證安靜的休養(yǎng)環(huán)境，請勿在走廊、病房大聲喧嘩、聚餐飲酒、進行娛樂活動，如：麻將、撲克等。4、為了您和其他患者的健康，請勿在病室及走廊吸煙。二、環(huán)境制度介紹5、為了便于管理，入院后所用物品需交押金的請及時交納，出院后經(jīng)護士核查無損壞、污染或丟失，返還押金，否則不予退還。6、為了患者自身安全和醫(yī)療措施的有效落實，在院期間請勿外出留宿。擅自外出時發(fā)生的一切后果均由患者自行負責(zé)，如有特殊情況需請假，請與您的主管醫(yī)生聯(lián)系并寫好假條。7、如您需要吸氧（或停氧）,請由護士開關(guān)并記錄時間，請勿私自開關(guān)氧氣。8、若住院費用不足，請及時交費，以免貽誤治療。三、享有知情權(quán)1、向病室醫(yī)務(wù)人員了解有關(guān)患者的病情、診斷、治療、護理等情況。2、如果需要查詢醫(yī)療費用，請持患者有效證件，療區(qū)護士長處查詢詳單。四、注意事項1、為了保證安全，禁止在病房使用電器包括電爐子、電褥子、電飯鍋、電熱水杯等2、妥善保管好您的貴重物品和現(xiàn)金（如金錢、手機、首飾），發(fā)生損壞或丟失，后果自負。3、產(chǎn)科患者請看護好您的寶寶，如若有丟失或墜床等后果自負。4、為了保證用藥安全，請不要自行邀請醫(yī)院外的醫(yī)師診治和擅自使用藥物。5、危重、休克及手術(shù)未恢復(fù)知覺的患者，未經(jīng)醫(yī)護人員允許請勿擅自給患者使用熱水袋、熱水瓶等以免發(fā)生燙傷。四、注意事項6、為防止發(fā)生意外，請不要扒窗臺以防墜樓，拖地時請不要下地走動以防跌倒。7、為保護他人隱私，請勿隨意透露其他患者病情診斷。8、參加新農(nóng)合患者的朋友，請帶好相關(guān)證件，以備報銷。9、請及時為您的孩子辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》。10、您有權(quán)拒絕購買醫(yī)護人員向您推薦院外的奶粉、保健品等，否則后果自負。手術(shù)護理記錄單記錄內(nèi)容記錄方法手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即完成。手術(shù)護理記錄單—記錄內(nèi)容主要內(nèi)容：患者姓名、住院號、手術(shù)日期及時間、手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、藥物過敏史、無菌包監(jiān)測結(jié)果、患者入室（出室）時間、術(shù)中護理情況、術(shù)中所有器械名稱和數(shù)量、清點核對情況、器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)護理記錄單—記錄方法1、記錄應(yīng)完整、清楚、不漏項。2、敷料、器械的清點應(yīng)由巡回護士和器械護士在手術(shù)開始前，關(guān)閉腹腔、胸腔及深部切口前（關(guān)前），切口皮膚縫合前（關(guān)后）3次仔細清點，均應(yīng)寫明具體數(shù)量，巡回護士和器械護士簽全名。3、手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)護理記錄單的背面。手術(shù)護理記錄單—記錄方法4、當(dāng)器械護士和巡回護士在手術(shù)結(jié)束前對手術(shù)器械、敷料進行清點時，發(fā)現(xiàn)器械、敷料種類或數(shù)量與記錄不相符時，應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與記錄不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄單上注明并有手術(shù)醫(yī)師簽名。5、手術(shù)結(jié)束后，巡回護士應(yīng)及時將手術(shù)護理記錄單歸入患者病案。特別護理記錄單記錄內(nèi)容書寫要求護理記錄存在的問題

特別護理記錄單—記錄內(nèi)容記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者。記錄內(nèi)容：患者姓名、病室、日期、住院號；時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營養(yǎng)、藥物治療、輸入液體量、大便次數(shù)、尿量、其它排出量；各種檢查病情動態(tài)；護理措施。特別護理記錄單-書寫要求眉欄項目藍鋼筆填寫白班（7Am~7Pm）用藍鋼筆填寫夜班（7Pm~7Am）用紅鋼筆填寫及時、準(zhǔn)確記錄患者病情動態(tài)、治療護理措施交班前作簡明扼要小結(jié)24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)護理記錄存在的問題主觀臆斷1、護士短缺，工作量大，有的護士責(zé)任心不夠。2、為應(yīng)付檢查而完善項目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。如：①上一班的護士將下一班的護理記錄寫好②為準(zhǔn)備晨交班，6點鐘有7點鐘的記錄③手術(shù)順利，安返病房等把未親眼所見的情況隨意記錄在護理記錄單上。護理記錄存在的問題記錄不準(zhǔn)確

護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符如：①護理記錄某種特殊藥物用量與實際執(zhí)行藥量不相符②病程記錄病人死亡時間與護理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不一致③液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等護理記錄存在的問題記錄涂改

書寫不規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無③“患者主訴腹痛”改“患者主訴∧腹痛”

字跡潦草特別是簽名突出護理記錄存在的問題判斷有混淆如：①患者辱罵護士，亂丟東西，發(fā)脾氣，護士記錄為“患者精神異?！雹凇盎颊哐獕浩摺睘橹饔^判斷，應(yīng)當(dāng)描述為患者血壓測量數(shù)值③其他如患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見異常等，都應(yīng)具體描述情況或數(shù)值患者的主觀感受，要注明“患者主訴。。。”護理記錄存在的問題病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性--對動態(tài)病情描述不及時不準(zhǔn)確，如：術(shù)后引流量總結(jié)為100ml，護理記錄為30ml,其他70ml何時引流，什么性狀無記錄--記錄時間與病情變化時間不區(qū)分。病人病情變化

的具體時間無從查證。如“19:00記錄中描述患者

主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”。記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間等。--記錄患者3天未排大便，是否通知醫(yī)生，有無處理

未記錄--量的概念不準(zhǔn)確：病人大量飲水，排出少量粘痰。護理記錄中存在的問題記錄內(nèi)容過于局限護理過程中有許多不可預(yù)測的情況，如患者對輸液瓶中有異物、自殺、外出等，護士應(yīng)如實記錄，對可能發(fā)生爭議、糾紛的，護士應(yīng)客觀真實記錄，不要加主觀評價。如對瓶內(nèi)的異物有爭議，護士解釋為瓶塞屑，屬于正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，應(yīng)通知總值班，對實物現(xiàn)場封存，如實記錄?；颊叻且獬觯瑒裾f無效。記錄為：患者要求外出，護士表示不同意，于**時查房發(fā)現(xiàn)患者已離開病房，于**時返回。法律評價好的護理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的不足好的病歷可以成為護理人員保護自身合法權(quán)益的重要證據(jù)存在問題的護理文件在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護理工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了醫(yī)護人員的問題。護理文書管理制度書寫要求管理要求護理文書管理制度—書寫要求護理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1、護理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2、護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

3、護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的