《介入檢查技術》課件-模塊五 外周血管介入診療技術

介入放射學基礎介入放射學FundamentalsofInterventionalRadiology教學內(nèi)容一、主動脈夾層、腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術二、下腔靜脈濾器置入術、取出術三、下肢靜脈經(jīng)導管接觸性溶栓術

素質(zhì)目標：樹立生命重于泰山的責任感

知識目標：主動脈夾層、腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術、

下腔靜脈濾器置入術的適應癥

技能目標：

能夠熟練操作DSA設備。

教學目標主動脈夾層的腔內(nèi)修復術1.1主動脈夾層：主動脈夾層是血流通過主動脈內(nèi)膜的裂口進入中膜，沖開一個縱行的腔隙。主動脈夾層的腔內(nèi)修復術1.1DeBakcy分型及Stanford分型DeBakey分型（根據(jù)原發(fā)內(nèi)破口起源與夾層累及范圍分類）：Ⅰ型內(nèi)破口位于升主動脈，而夾層范圍廣泛；Ⅱ型內(nèi)破口位于升主動脈，夾層范圍局限于升主動脈；Ⅲ型內(nèi)破口位于降部上段（鎖骨下動脈遠端），夾層范圍局限者為Ⅲa，廣泛者為Ⅲb。Stanford分型：凡是累及升主動脈的夾層均為A型，其余為B型。主動脈夾層的腔內(nèi)修復術1.1主動脈夾層的腔內(nèi)修復術1.1主動脈夾層的治療包括內(nèi)科藥物治療、外科手術治療及介入治療。介入治療即血管腔內(nèi)覆膜支架植入術，也稱血管腔內(nèi)隔絕術，其原理是通過植入覆膜支架封閉內(nèi)膜撕裂口，阻斷真假腔之間血流的交通，從而使假腔血栓化，壓縮假腔，擴張真腔。主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的適應癥1.21.StanfordA型中的逆行性夾層，破口位于降主動脈。2.StanfordB型夾層合并重要臟器缺血，主動脈破裂或迫近破裂，頑固性高血壓，藥物不能緩解的持續(xù)疼痛等。3.急性發(fā)作期胸主動脈最大直徑≥4cm或者慢性期胸主動脈最大直徑≥5cm，內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動脈開口1.5cm以上。主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的相對禁忌癥1.31.原發(fā)破口或初始病變距離左鎖骨下動脈≤1cm。（直筒型支架）2.髂-股動脈嚴重狹窄或扭曲不適合于導載系統(tǒng)的進入。3.并發(fā)心包填塞、升主動脈和主動脈弓分支血管累及、嚴重的主動脈瓣返流（≥Ⅱ級）。4.錨定區(qū)嚴重粥樣硬化病變或者錨定區(qū)直徑≥38mm。5.主動脈弓與降主動脈的夾層成銳角。主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的操作步驟1.4主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的操作步驟1.主動脈造影2.支架植入3.再次造影

主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的操作步驟1.4主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的操作步驟1.4標尺導管造影定位覆膜支架釋放后復查主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的操作步驟1.4主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的并發(fā)癥及處理1.51.內(nèi)漏：小的內(nèi)漏大部分可自行閉合，但必須密切隨訪。2.腦并發(fā)癥：左頸總動脈、椎動脈被封閉，斑塊脫落致腦血管栓塞，控制性降壓時間過長等。3.截癱：控制腔內(nèi)支架長度、注意支架置放部位、縮短手術時間等措施有助于減少腔內(nèi)隔絕術后截癱的發(fā)生。4.血管入路損傷：可采用造影確定血管入路條件，透視下進入，操作輕柔。5.夾層破裂。主動脈夾層的腔內(nèi)修復術的并發(fā)癥及處理1.5內(nèi)漏的分型：I型內(nèi)漏是指血流經(jīng)覆膜支架近心端或遠心端與自體動脈之間的裂隙流入假腔,其中發(fā)生在近心端者為Ia型內(nèi)漏，發(fā)生在遠心端者為Ib型內(nèi)漏。Ⅱ型內(nèi)漏是指血液經(jīng)側(cè)支血管(肋間動脈者左側(cè)鎖骨下動脈)反夾層的假。Ⅲ型內(nèi)漏是指覆膜支架重疊區(qū)域漏血或者覆膜支架破裂導致。Ⅳ型內(nèi)漏是指覆膜支架的滲漏。腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術2.1腹主動脈瘤：真性主動脈瘤是由各種原因引起主動脈壁的局部薄弱而形成的永久性異常擴張或膨出，可由動脈粥樣硬化、血管中層囊性壞死、梅毒感染、細菌感染、風濕性主動脈炎等引起，其中最常見病因為動脈粥樣硬化。腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術2.1腹主動脈自然歸程：瘤體進一步增大、破裂腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術2.1腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術的適應癥2.2適應癥：1.有癥狀的腹主動脈瘤患者,如壓痛或腹部或背部疼痛、有栓塞證據(jù)或破裂。2.AAA直徑≥5.5cm或AAA在6個月內(nèi)的擴大超過0.5cm。3.腎動脈開口水平以下的腹主動脈瘤,并且解剖結構適合行腔內(nèi)修復術。腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術的禁忌癥2.3禁忌癥：1.對對比劑過敏。2.肝腎功能不全,不能耐受對比劑者。3.孕婦或血液病患者。4.解剖結構不適宜行EVAR者近端瘤頸直徑>28mm;瘤頸長度<15mm;瘤頸角度>60°;瘤頸呈梯形(瘤頸近遠端直徑差>4mm);腹主動脈分叉處直徑<18mm;髂動脈直徑<7mm;髂動脈嚴重扭曲等。腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術的操作步驟2.31.主動脈造影2.支架植入3.再次造影

腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術的操作步驟2.3支架的選擇直管狀支架適合于未累及腹主動脈分叉的腹主動脈瘤，分叉狀支架適合于腹主動脈分叉和髂總動脈受累的腹主動脈瘤。支架直徑應較近端頸部血管實際內(nèi)徑大20%。腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術的操作步驟2.3覆膜支架釋放前覆膜支架釋放后術后DSA復查腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復術的并發(fā)癥及處理2.41.支架-移植物植入綜合征（低熱、血沉加快、C反應蛋白增高），不必特別處理。2.內(nèi)支架-移植物移位:需及時處理。3.內(nèi)漏：I、III需積極處理。內(nèi)漏一般分4種類型:I型:因覆膜支架與自體血管無法緊密貼合而形成內(nèi)漏,其中發(fā)生于近心端者為Ia型,發(fā)生于遠心端者為Ib型。Ⅱ型:漏血來自側(cè)支血管血液的反流,包括腰動脈、腸系膜下動脈等。Ⅲ型:覆膜支架結合處無法緊密結合或覆膜支架破裂而形成的內(nèi)漏。IV型:經(jīng)覆蓋支架縫隙形成的滲漏。下腔靜脈濾器置入術的認知3.1肺栓塞是一種較常見且可致命的病癥，各科室臨床工作均可能涉及。其臨床表現(xiàn)多變，通常無特異性，診斷困難。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。肺栓塞的血栓栓子來源，下肢深靜脈約占90%。目前，深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）已被看做同一個疾病的兩個不同階段，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。下腔靜脈濾器置入術的認知3.1傳統(tǒng)預防PE的方法內(nèi)科治療：絕對臥床休息外科治療：股靜脈結扎、下腔靜脈結扎、下腔靜脈縫線濾網(wǎng)、下腔靜脈夾缺點：并發(fā)癥多，風險大，創(chuàng)傷重，效果欠佳介入預防PE方法-----濾器植入近年來濾器的設計經(jīng)過不斷改進，已達到既能截獲栓子，又能保持下腔靜脈通暢的效果，并大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率。下腔靜脈濾器置入術的認知3.1傳統(tǒng)預防PE的方法內(nèi)科治療：絕對臥床休息外科治療：股靜脈結扎、下腔靜脈結扎、下腔靜脈縫線濾網(wǎng)、下腔靜脈夾缺點：并發(fā)癥多，風險大，創(chuàng)傷重，效果欠佳介入預防PE方法-----濾器植入近年來濾器的設計經(jīng)過不斷改進，已達到既能截獲栓子，又能保持下腔靜脈通暢的效果，并大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率。下腔靜脈濾器置入術的認知3.1腔靜脈濾過器（VenaCavaFilter，VCF）是為預防上、下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設計的一種濾過裝置。分類永久性濾器：PermanentFilter臨時性濾器:TemporalFilter可回收濾器：RetrievableFilter下腔靜脈濾器置入術的認知3.1下腔靜脈濾器置入術的認知3.1下腔靜脈濾器置入術的認知3.1永久性腔靜脈濾器置入臨時性腔靜脈濾器置入1.已發(fā)生或高度懷疑肺栓塞的DVT病人2.抗凝治療DVT的病人發(fā)生合并癥，不能進一步治療3在抗凝治療中的DVT病人發(fā)生肺栓塞4.DVT或肺栓塞出現(xiàn)抗凝治療的禁忌癥。5.肺動脈血栓手術或血栓消融術后。6.DVT病人伴有慢性肺動脈高壓或心肺功能不良。7.伴有反復血栓形成的老年人。8.腔靜脈濾器置入失敗或發(fā)生移位,血栓等需要置入第二個濾器。1.對盆腔及下肢手術前，高位性的復合外傷可預防性的置入。2.兒科或年輕人因故需要預防或保護。3.短期內(nèi)出現(xiàn)抗凝及溶栓禁忌癥者。4.準備進行大劑量藥物靜脈溶栓。5.肺動脈栓塞出現(xiàn)在分娩前后或手術后早期。6.有肺動脈栓塞病史或有一時性肺動脈栓塞發(fā)生。7.由于肝素誘導產(chǎn)生的血小板減少。下腔靜脈濾器置入術的適應癥3.2下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)存在游離、懸浮的較大血栓下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌證已經(jīng)發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)各種血栓清除術前骨盆及下肢嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓者感染所致下腔靜脈內(nèi)膿毒性血栓栓子伴有下肢靜脈血栓形成的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤上腔靜脈系統(tǒng)血栓，已發(fā)生或可能發(fā)生肺栓塞者，可于上腔靜脈內(nèi)置入濾器下腔靜脈濾器置入術的禁忌癥3.3下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設計值不符經(jīng)股靜脈途徑植入時，股靜脈、髂靜脈或下腔靜脈內(nèi)有血栓經(jīng)頸靜脈途徑植入時，頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈干、上腔靜脈內(nèi)有血栓孕婦，X線輻射影響胎兒廣泛或嚴重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者下腔靜脈濾器置入術的操作步驟3.41.選擇入路、建立血管2.下腔靜脈造影3.雙腎靜脈造影4.選擇濾器5.更換血管鞘6.置入濾器7.造影復查8.退出血管鞘下腔靜脈濾器置入術的操作步驟3.4下腔靜脈濾器置入術的注意事項3.5注意事項1.下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈管徑、有無彎曲、有無血栓，并確定雙腎靜脈開口的位置，作好標記2.腎靜脈水平或其下4cm下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，濾器則應置放在腎靜脈水平之上

3.雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，應從一側(cè)頸內(nèi)靜脈（常經(jīng)右側(cè)）或肘前靜脈置入4.濾器的選擇宜根據(jù)下腔靜脈形態(tài)、病程、血栓大小及游離程度而定。新鮮和較短的血栓可選用臨時性濾器，較長及全下肢深靜脈血栓則宜選用永久性濾器下腔靜脈濾器置入術的并發(fā)癥3.6下腔靜脈阻塞肺栓塞和肺栓塞復發(fā)濾器變形濾器移位、遷徙至右心和肺動脈濾器支腳穿透血管壁濾器折斷穿刺點出血穿刺點血栓形成感染下腔靜脈濾器置入術的出院指導3.7預防靜脈血栓形成由于患者有深靜脈血栓病史，或者患者身體肥胖、肢體制動或肢體癱瘓，應采取積極措施，防患于未然，注意勞逸結合，鼓勵患者早期下床活動、按摩肢體等能促進靜脈回流，減少靜脈淤滯。適當?shù)捏w育鍛煉、控制體重、戒煙、減少動物脂肪的攝入、控制感染均可減少血栓形成，適量口服抗凝劑可有效預防靜脈血栓，也是靜脈血栓形成高危傾向患者的長期預防措施。飲食上鼓勵患者進食高纖維、高維生素、高蛋白、低膽固醇食物，禁食生、冷、硬及過燙刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通暢，不可用力排便，以免腹壓升高，增加下肢靜脈回流阻力。下腔靜脈濾器取出術3.8下腔靜脈濾器(IVCF)取出術適應證1臨時性濾器或可取出濾器。2濾器置入后時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4預防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。下腔靜脈濾器取出術3.8下腔靜脈濾器(IVCF)取出術禁忌證1永久性濾器置入后。2可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4已有肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高危患者（如易栓癥）。下腔靜脈濾器取出術3.8下腔靜脈濾器(IVCF)取出步驟1確定濾器取出途徑：可取出濾器須根據(jù)濾器取出鉤的位置確定是經(jīng)股靜脈還是經(jīng)頸內(nèi)靜脈取出。2IVC造影：臨時性或可取出濾器在取出前均須行下肢靜脈和IVC超聲或造影，評估濾器取出的風險。3取出濾器：對于臨時性濾器，直接將與濾器相連的留置管拉出體外即可。對于可取出濾器，需經(jīng)專用回收鞘、導引管、鵝頸圈套器或三葉形圈套器取出。4檢查濾器：觀察濾器是否完整、有無折斷。5IVC造影復查：取出濾器后行血管造影復查觀察IVC管壁是否光滑、血流是否通暢、對比劑有無滯留，評估IVC壁有無損傷。下腔靜脈濾器取出術3.8注意事項：1在選擇濾器時，應盡量選擇臨時性或可取出濾器，以降低由于濾器長期置入引起IVC阻塞的概率。2可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)IVC內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應放棄取出濾器的計劃，以避免濾器取出術中發(fā)生致命性肺動脈栓塞。3可取出濾器置入時間如超過規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器的新生內(nèi)皮而導致的IVC內(nèi)膜損傷。4可取出濾器的取出鉤如嵌頓在IVC內(nèi)膜內(nèi)，取出濾器非常困難。術前造影評估尤顯重要，必要時可作多角度IVC造影。5任何情況下均不應強行拽出濾器，以避免IVC管壁撕裂傷而導致大出血。下肢靜脈經(jīng)導管接觸性溶栓術4.0深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosiDVT)：是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。DVT一直是臨床治療的難點，至今缺少系統(tǒng)、規(guī)范的治療方法。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)技術的進步，近年來臨床上開展了許多基于微創(chuàng)技術之的新的綜合治療方法。主要有：導管介入直接溶栓、深靜脈機械性血栓清除術、球囊擴張和支架置入術及超聲血栓消融術等。下肢靜脈經(jīng)導管接觸性溶栓術4.0病因：1、靜脈損傷2、血流緩慢3、高凝狀態(tài)

下肢靜脈經(jīng)導管接觸性溶栓術4.0DVT分型（部位）

1、中央型2、周圍型3、混合型下肢靜脈