《精護(hù)》第六章-精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護(hù)理

精神科護(hù)理學(xué)第六章精神活性物質(zhì)所致

精神障礙患者的護(hù)理

學(xué)習(xí)內(nèi)容

第一節(jié)概述第二節(jié)常見(jiàn)精神活性物質(zhì)所致的精神障礙第三節(jié)常見(jiàn)精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握：精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的臨床特點(diǎn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2．熟悉：精神活性物質(zhì)所致精神障礙的基本概念及精神活性物質(zhì)所致精神障礙的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。 3．了解：精神活性物質(zhì)所致精神障礙的診斷及治療。 第一節(jié)概述一、基本概念二、精神活性物質(zhì)的分類(lèi)三、精神活性物質(zhì)使用的相關(guān)因素精神活性物質(zhì)1.概念：又稱(chēng)成癮物質(zhì)，是指來(lái)自體外、可影響精神活動(dòng)，并可導(dǎo)致成癮的化學(xué)物質(zhì)。2.社會(huì)影響：精神活性物質(zhì)的非法使用也給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)各種問(wèn)題。基本概念1．依賴(lài)：是指一組由反復(fù)使用精神活性物質(zhì)引起的行為、認(rèn)知和生理癥狀群，包括強(qiáng)烈的對(duì)精神活性物質(zhì)的渴求；盡管明知對(duì)身體有害，但仍難以控制，持續(xù)使用；耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。2．精神依賴(lài)：是指患者對(duì)精神活性物質(zhì)強(qiáng)烈的渴求，以期獲得服用后的特殊快感。3．軀體依賴(lài)是指由于反復(fù)使用精神活性物質(zhì)使機(jī)體產(chǎn)生了病理性適應(yīng)改變，以致需要精神活性物質(zhì)在體內(nèi)持續(xù)存在，否則機(jī)體不能正常工作，臨床表現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。4．濫用又稱(chēng)有害使用，是指一種有悖于社會(huì)常規(guī)或偏離醫(yī)療所需的間斷或不間斷地自行使用精神活性物質(zhì)。5．耐受性

是指長(zhǎng)期持續(xù)的使用某物質(zhì)，若欲達(dá)到預(yù)期的效應(yīng)，則需要明顯增加該物質(zhì)的劑量，若僅使用相同的劑量則效果明顯降低。6．戒斷綜合征

是指因減少或停用精神活性物質(zhì)或使用拮抗劑所致的綜合征，由此引起軀體癥狀、精神癥狀、或社會(huì)功能受損。癥狀及病程與所使用的精神活性物質(zhì)的種類(lèi)與劑量有關(guān)。精神活性物質(zhì)的分類(lèi)精神活性物質(zhì)根據(jù)藥理特性可分為七大類(lèi)：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑酒精、巴比妥類(lèi)2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑咖啡因、苯丙胺、可卡因3．致幻劑仙人掌毒素4．阿片類(lèi)海洛因、嗎啡、哌替啶5．揮發(fā)性溶劑丙酮、甲苯6．大麻7．煙草精神活性物質(zhì)使用的相關(guān)因素（一）精神活性物質(zhì)的藥理作用（二）社會(huì)文化因素（三）心理因素（四）生物因素第二節(jié)

常見(jiàn)精神活性物質(zhì)所致的精神障礙1.酒精所致精神障礙2.阿片類(lèi)所致精神障礙3.鎮(zhèn)靜催眠藥物所致精神障礙4.中樞興奮劑所致精神障礙5.煙草所致精神障礙案例導(dǎo)入●患者，男，47歲，已婚?！窕颊?6歲時(shí)因工作需要開(kāi)始飲酒，每天一次，每次150ml，為65度白酒，不飲酒時(shí)無(wú)不良反應(yīng)?；颊?4歲時(shí)飲酒量開(kāi)始逐漸加大，每日2次，每次150ml高度白酒，不飲則覺(jué)得全身難受，心慌出汗。40歲時(shí)患者擔(dān)任公司上層領(lǐng)導(dǎo)，覺(jué)得壓力大，飲酒量進(jìn)一步加大，每日約500ml高度白酒，從早到晚不停地喝，不飲則出現(xiàn)全身震顫、心慌大汗，曾出現(xiàn)癲癇發(fā)作、幻覺(jué)及意識(shí)障礙。沒(méi)有食欲，1年內(nèi)體重下降25kg。經(jīng)醫(yī)院檢查，患者患有脂肪肝、周?chē)窠?jīng)炎。未服藥治療，家人勸其戒酒，患者曾8次戒酒，以臨床痊愈出院，每次出院后均能堅(jiān)持2～9個(gè)月不飲酒，但后均因工作、家庭問(wèn)題復(fù)飲。此次復(fù)飲，每日喝500ml白酒，無(wú)法完成工作，情緒低落，覺(jué)得對(duì)不起家人，想自殺。診斷：酒精所致精神障礙

一、臨床表現(xiàn)1.酒精所致精神障礙（1）急性酒精中毒1）單純性醉酒2）病理性醉酒3）復(fù)雜性醉酒（2）慢性酒精中毒1）酒依賴(lài)2）戒斷綜合征3）酒中毒性幻覺(jué)癥

4）酒中毒性妄想癥5）酒中毒性腦病單純性醉酒◆是由一次大量飲酒引起的急性中毒。◆興奮期癥狀：首先出現(xiàn)，表現(xiàn)為自制力差，興奮話(huà)多、言語(yǔ)輕佻、不加思考、情緒不穩(wěn)等?！袈楸云诎Y狀：隨后出現(xiàn)，表現(xiàn)為言語(yǔ)凌亂、步態(tài)不穩(wěn)、困倦嗜睡等。可伴有心率增快、呼吸急促、血壓降低、皮膚血管擴(kuò)張、嘔吐、意識(shí)清晰度下降等，但記憶力和定向力多保持完整。◆中毒癥狀的嚴(yán)重程度與血中酒精濃度有關(guān)，血中酒精濃度上升越快，濃度越高，癥狀就越重，但存在明顯個(gè)體差異。病理性醉酒◆是個(gè)體特異體質(zhì)引起的對(duì)酒精過(guò)敏反應(yīng)?！舭l(fā)生于極少數(shù)人，表現(xiàn)為一次少量飲酒就出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙，定向力受損，多伴有緊張、恐懼、攻擊和危害行為；并常伴有幻覺(jué)、妄想。◆一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或1天，多以深睡結(jié)束發(fā)作，醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程多不能回憶。復(fù)雜性醉酒◆是介于單純性醉酒和病理性醉酒之間的一種中間狀態(tài)?！艋颊叱Ｓ心X器質(zhì)性疾病或軀體疾病，在此基礎(chǔ)上，患者對(duì)酒精耐受力下降，當(dāng)飲酒量超過(guò)以往的醉酒量時(shí)，便發(fā)生急性中毒反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙。◆常伴有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、或被害幻想，可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。少數(shù)復(fù)雜性醉酒患者處于極端抑郁狀態(tài)，嚎啕大哭，自責(zé)自罪，易出現(xiàn)自殺行為?！舭l(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，醒后對(duì)時(shí)間經(jīng)過(guò)可部分回憶.酒依賴(lài)◆俗稱(chēng)“酒癮”，是由于長(zhǎng)期反復(fù)飲酒所致的對(duì)酒渴求的一種特殊心理狀態(tài)，這一過(guò)程需要5～10年左右。◆具有酒依賴(lài)的特征，包括有6個(gè)方面：酒依賴(lài)的特征①對(duì)飲酒有強(qiáng)烈渴求且無(wú)法控制。②固定的飲酒模式，定時(shí)飲酒。③飲酒高于一切活動(dòng)，不顧事業(yè)、家庭和社交活。④耐受性逐漸增加，飲酒量增多；但酒依賴(lài)后期耐受性會(huì)下降，每次飲酒量減少，可飲酒頻數(shù)增。⑤當(dāng)患者減少飲酒量或延長(zhǎng)飲酒間隔時(shí)，患者可出現(xiàn)手、足和四肢震顫，出汗、惡心、嘔吐等戒斷癥狀。若飲酒及時(shí)，此戒斷癥狀迅速消失。⑥反復(fù)出現(xiàn)戒酒后重新飲酒，并會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)再現(xiàn)原來(lái)的依賴(lài)癥狀。戒斷綜合征◆停用或減少飲酒，所引起的一系列軀體和精神癥狀，或社會(huì)功能受損?！粲?種表現(xiàn)形式：?jiǎn)渭冃跃凭鋽喾磻?yīng)

震顫譫妄單純性酒精戒斷反應(yīng)◆

長(zhǎng)期大量飲酒者停止或驟然減少飲酒量，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)如出汗、心動(dòng)過(guò)速與血壓升高、雙手粗大震顫、失眠、厭食、焦慮、頭痛、惡心、嘔吐，短暫的視、觸、聽(tīng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)?！?5%以上的戒斷反應(yīng)為輕到中度，一般在戒酒后8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24～72小時(shí)達(dá)高峰，2周后明顯減輕。震顫譫妄◆在慢性酒中毒、長(zhǎng)期酒依賴(lài)的基礎(chǔ)上，突然停酒或減少酒量時(shí)，引發(fā)的一種歷時(shí)短暫、并有軀體癥狀的急性意識(shí)模糊狀態(tài)?！艚?jīng)典的三聯(lián)征包括伴有生動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)的譫妄，全身肌肉震顫和行為紊亂。幻覺(jué)以恐懼性幻視多見(jiàn)，如小動(dòng)物、丑陋的面孔等，因而出現(xiàn)極度恐懼或沖動(dòng)行為?！舫０橛凶灾魃窠?jīng)功能亢進(jìn)，有晝輕夜重的規(guī)律，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，其死亡率可達(dá)5%～10%。酒精中毒性幻覺(jué)癥◆一般在突然停飲或減少酒量之后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生◆幻聽(tīng)多為言語(yǔ)性，內(nèi)容對(duì)患者不利，如責(zé)罵、威脅等；幻視多為小動(dòng)物?！舨〕涕L(zhǎng)短不等，可為數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周，但不超過(guò)6個(gè)月。酒精中毒性妄想癥慢性酒中毒患者，在意識(shí)清晰情況下出現(xiàn)嫉妒妄想與被害妄想，受其支配可出現(xiàn)攻擊、兇殺等行為。起病緩慢，病程遷延，如長(zhǎng)期堅(jiān)持戒酒可能逐漸恢復(fù)。酒中毒性腦病長(zhǎng)期（大于5年）大量飲酒可引起嚴(yán)重的腦器質(zhì)性損害，臨床以譫妄、記憶缺損、人格改變、癡呆為主要特征。2.阿片類(lèi)物質(zhì)所致精神障礙（1）阿片類(lèi)依賴(lài)（2）阿片戒斷綜合征（3）阿片類(lèi)物質(zhì)過(guò)量與中毒阿片類(lèi)依賴(lài)常為海洛因依賴(lài)，以中青年男性多見(jiàn)。①精神癥狀：情緒低落，易激惹；服用藥物后則情緒高漲、思維活躍。性格變化明顯，自私、說(shuō)謊、詭辯、缺乏責(zé)任感。記憶力下降，注意力不集中；睡眠質(zhì)量差，晝夜接連顛倒；智障不明顯。②軀體癥狀：一般營(yíng)養(yǎng)狀況差，體重下降、食欲喪失、便秘；性欲減退，男性出現(xiàn)陽(yáng)痿，女性則出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。自主神經(jīng)方面可出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸，體溫升高或降低，血糖降低等。③神經(jīng)系統(tǒng)方面：可見(jiàn)震顫，步態(tài)不穩(wěn)，縮瞳，腱反射亢進(jìn)。阿片戒斷綜合征：典型者在停藥6～8小時(shí)后出現(xiàn)焦慮不安、打哈欠、流涕、寒戰(zhàn)、全身疼痛以及失眠等。患者痛苦呻吟，哀求給藥，不給則說(shuō)謊或進(jìn)行威脅，同時(shí)自主神經(jīng)癥狀明顯，可見(jiàn)惡心嘔吐、瞳孔擴(kuò)大、發(fā)熱出汗、肌肉痙攣等。戒斷癥狀一般在停藥36～72小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3～10天后明顯減輕或消失。此時(shí)若恢復(fù)使用阿片類(lèi)物質(zhì)，能迅速消除癥狀。

阿片類(lèi)物質(zhì)過(guò)量與中毒

：過(guò)量中毒者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔等特征性的臨床表現(xiàn)。二、診斷與治療（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．精神活性物質(zhì)所致精神障礙總的診斷標(biāo)準(zhǔn)2．急性中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)3．依賴(lài)綜合征（成癮綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)4．戒斷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）治療1．酒精所致精神障礙2．阿片類(lèi)所致精神障礙3．鎮(zhèn)靜催眠藥所致精神障礙4．苯丙胺所致精神障礙5．煙草所致精神障礙酒精所致精神障礙的治療（1）過(guò)量急性中毒：目前無(wú)迅速降低血液中酒精濃度的有效藥物，主要是對(duì)癥與支持治療。（2）戒酒治療：一般應(yīng)住院治療，以脫離環(huán)境。可使用一次性戒酒法，但對(duì)酒依賴(lài)嚴(yán)重者，老年患者以及伴有嚴(yán)重軀體中毒者可采用遞減法戒酒。（3）對(duì)癥治療：①對(duì)戒斷癥狀可使用人工冬眠治療或苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥。②對(duì)幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮等癥狀則可給予相應(yīng)的抗精神病藥、抗焦慮、抗抑郁藥。從小劑量開(kāi)始緩慢加量。③出現(xiàn)癲癇發(fā)作給予抗癲癇藥物治療。(4)營(yíng)養(yǎng)支持：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以提高機(jī)體抵抗力，如促大腦代謝藥物治療，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充大量B族維生素。（5）行為治療：如厭惡療法，可使用依米丁、阿普嗎啡或戒酒硫等與酒合用催吐，并形成條件反射，以致患者一旦飲酒即引起嘔吐從而達(dá)到戒酒的目的。（6）心理治療：給予支持性、認(rèn)知性以及個(gè)人、家庭、集體等心理治療。戒酒協(xié)會(huì)等自助組織對(duì)降低復(fù)發(fā)也有一定作用。阿片類(lèi)物質(zhì)所致精神障礙的治療（1）過(guò)量中毒

給予阿片受體拮抗劑納洛酮。首劑0.4mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用2～3次，一般連續(xù)使用3次左右常可使患者意識(shí)恢復(fù)、呼吸正常。（2）脫癮治療①替代治療：美沙酮和丁丙諾啡②非替代治療：ａ2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定第四節(jié)護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估（一）生理功能評(píng)估1．營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、極度消瘦等。2．軀體戒斷癥狀：有無(wú)打哈欠、流涕、發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、腹瀉、四肢粗大震顫、睡眠障礙。3．性功能：有無(wú)下降，如陽(yáng)痿、閉經(jīng)等。4．并發(fā)癥：有無(wú)感染、消化道疾病、肝腎功能損害、性病等。5．實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化、心電圖、腦電圖檢查結(jié)果。（二）心理功能評(píng)估1．認(rèn)知活動(dòng)：評(píng)估有無(wú)自知力；有無(wú)知覺(jué)的改變、智力與記憶缺損、思維內(nèi)容障礙及思維過(guò)程方面的改變和注意力和定向力障礙。2．情感活動(dòng)：評(píng)估是否出現(xiàn)言語(yǔ)的興奮、吵鬧、易激惹和情緒不穩(wěn)；是否存在情緒的低落、焦慮緊張、恐懼不安；康復(fù)期有無(wú)對(duì)既往的行為感到羞愧、悲傷甚至自責(zé)。3．意志行為活動(dòng)

：用藥的動(dòng)機(jī)、在戒斷中的防衛(wèi)機(jī)制應(yīng)用情況、生活規(guī)律改變情況和有無(wú)覓藥行為。（三）社會(huì)功能評(píng)估1．有無(wú)社會(huì)功能受損，特別是人際交往與溝通的能力。如個(gè)人史中有無(wú)逃學(xué)、礦工、偷竊、賭博等。2．與家庭成員的關(guān)系有無(wú)受損，有無(wú)子女受虐待、教養(yǎng)不良、婚姻破裂等問(wèn)題。3．有無(wú)人格不成熟或有缺陷，如經(jīng)受不住失敗與挫折，容易沖動(dòng)，反社會(huì)傾向；自卑感強(qiáng)烈而隱蔽，內(nèi)心孤獨(dú)、冷酷等。4．社會(huì)支持系統(tǒng)狀況

患者家庭成員是否有藥物濫用者和酒精依賴(lài)者，家庭成員及親友對(duì)患者的支持及關(guān)心狀況如何。（四）其他方面的評(píng)估1．用藥史的評(píng)估

用藥的種類(lèi)、方法、持續(xù)的時(shí)間、目前用藥量及間隔時(shí)間等；飲酒史、飲酒的種類(lèi)、飲酒的模式和飲酒的量等。2．治療用藥情況評(píng)估

既往治療用藥及藥物不良反應(yīng)。護(hù)理診斷1．急性意識(shí)障礙

與酒精或藥物過(guò)量中毒、戒斷反應(yīng)等有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與以酒、藥取代攝取營(yíng)養(yǎng)的食物等有關(guān)。3．認(rèn)知改變

與酒精或藥物過(guò)量中毒、戒斷反應(yīng)等有關(guān)。4．暴力危險(xiǎn)（針對(duì)自己或他人）

與酒精或藥物中毒、戒斷綜合征，或個(gè)人應(yīng)對(duì)機(jī)制無(wú)效有關(guān)。5．焦慮

與調(diào)適機(jī)制發(fā)生嚴(yán)重的困難，需要未獲滿(mǎn)足，或戒斷癥狀等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1．急性中毒患者能保持生命體征的平穩(wěn)，避免發(fā)生并發(fā)癥。2．控制戒斷癥狀，有效處理和控制覓取行為，控制情緒。3．改善不良的人際關(guān)系和行為模式，建立正確的行為模式和人際關(guān)系。4．糾正不正確的認(rèn)知，出院后能認(rèn)真執(zhí)行戒毒、戒酒計(jì)劃并主動(dòng)配合。5．覓藥行為患者能描述有關(guān)因素，有效處理和控制自己的情緒和行為。6．能逐步主動(dòng)行使社會(huì)職能和承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理（二）安全護(hù)理（三）特殊癥狀的護(hù)理（四）藥物治療護(hù)理（五）心理護(hù)理（六）康復(fù)護(hù)理（七）患者教育基礎(chǔ)護(hù)理1．飲食護(hù)理：給予易消化、高營(yíng)養(yǎng)、半流質(zhì)和流質(zhì)飲食為宜。嚴(yán)重嘔吐無(wú)法自行進(jìn)食者由護(hù)理人員協(xié)助喂食，或靜脈輸液。2．睡眠護(hù)理：頑固性失眠易誘發(fā)患者復(fù)吸或?qū)︽?zhèn)靜催眠藥的依賴(lài)。因此，要合理用藥改善睡眠。同時(shí)，通過(guò)建立規(guī)律的作息時(shí)間、改善睡眠環(huán)境和助眠措施等幫助睡眠。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察并記錄睡眠的質(zhì)量和時(shí)間。安全護(hù)理1．有精神癥狀者，護(hù)理人員應(yīng)以平靜、同情的態(tài)度給予保證及介紹環(huán)境，以減輕患者的恐懼并給予對(duì)癥處理。2．長(zhǎng)期吸食海洛因者多伴有栓塞性靜脈炎、肝炎、性病等，應(yīng)做好消毒、滅菌工作，防止醫(yī)院感染和交叉感染的發(fā)生。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，實(shí)行一人一針一管一洗手，掃床時(shí)做到一人一巾，每個(gè)患者一份一次性用品等。特殊癥狀的護(hù)理1．過(guò)量與中毒護(hù)理

（1）首先要確認(rèn)是何種藥物，再給予適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ缦次?、給予拮抗劑等。（2）密切觀(guān)察患者的生命體征變化，保證水電解質(zhì)平衡，保持呼吸道通暢，做好口腔和皮膚的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。（3）在急性期過(guò)后，應(yīng)評(píng)估患者過(guò)量使用精神活性物質(zhì)的心理狀態(tài)和外部環(huán)境，再進(jìn)一步給予健康指導(dǎo)。2．戒斷癥狀護(hù)理

（1）密切觀(guān)察戒斷癥狀的出現(xiàn)，適時(shí)用藥。一般情況脫癮者的流淚、流涕、哈欠之后會(huì)相繼出現(xiàn)全身癥狀，以全身酸痛、心悸、胸悶、發(fā)熱、發(fā)冷、出汗居多，護(hù)理時(shí)要密切觀(guān)察，盡早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)癥狀，防止戒毒者夸大癥狀，以求最好的給藥時(shí)間，減輕患者的痛苦。（2）患者在戒斷反應(yīng)期間應(yīng)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)以減少體力消耗。站立時(shí)要緩慢，不應(yīng)突然改變體位。藥物治療的護(hù)理1.嚴(yán)格遵守服藥制度，按時(shí)給藥，靜脈用藥時(shí)注意及時(shí)調(diào)整液體的滴速。2.注意觀(guān)察心率、血壓、呼吸、意識(shí)和瞳孔的變化以及藥物不良反應(yīng)，病房?jī)?nèi)備好搶救藥品及器材。心理護(hù)理1．首先與患者建立良好的、可信賴(lài)的治療性的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者的文化、年齡、社會(huì)背景及人格特點(diǎn)，制定恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理策略，并貫穿于治療與護(hù)理的全過(guò)程。2．幫助患者正確運(yùn)用心理防御機(jī)制。3．尊重患者的人格，主動(dòng)與他們交朋友，擴(kuò)大患者的社會(huì)交往，增加自尊，克服焦慮、抑郁情緒，調(diào)動(dòng)其戒