《慢性心功能不全護(hù)理》

《慢性心功能不全護(hù)理》一、疾病概述慢性心功能不全，又稱慢性心力衰竭，是由于各種心臟疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，引起心臟泵血功能下降，不能滿足機(jī)體代謝需求的一組綜合征。它是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因之一。慢性心功能不全嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因原發(fā)性心肌損害：如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎等。心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等。容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：如心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心血管病、慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。誘因：感染：特別是呼吸道感染，是最常見、最重要的誘因。心律失常：如心房顫動(dòng)等快速心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常。血容量增加：如鈉鹽攝入過多、輸液過快過多等。過度體力勞累或情緒激動(dòng)。治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用降壓藥或利尿藥等。原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。2.發(fā)病機(jī)制心肌損害和心室重構(gòu)：各種病因引起心肌損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、凋亡，心肌間質(zhì)纖維化，心室重構(gòu)，使心臟的舒縮功能下降。神經(jīng)內(nèi)分泌激活：慢性心功能不全時(shí)，機(jī)體啟動(dòng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的代償機(jī)制，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，導(dǎo)致心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮、水鈉潴留等，但長期激活可加重心肌損害和心室重構(gòu)。體液因子改變：心功能不全時(shí)，一些體液因子如利鈉肽、內(nèi)皮素、細(xì)胞因子等發(fā)生變化，參與心功能不全的發(fā)生和發(fā)展。三、臨床表現(xiàn)1.左心功能不全癥狀：呼吸困難：是左心功能不全最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，隨著病情加重，呼吸困難可在輕微活動(dòng)甚至休息時(shí)出現(xiàn)。夜間陣發(fā)性呼吸困難是患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。端坐呼吸是患者為了減輕呼吸困難而被迫采取的坐位或半臥位?？人?、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕。白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)，偶可見痰中帶血絲。急性肺水腫時(shí)可出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰。乏力、疲倦、頭暈、心慌：由于心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致。少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心功能不全可導(dǎo)致腎血流量減少，出現(xiàn)少尿。長期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高，并有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。體征：肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲出到肺泡而出現(xiàn)。隨著病情加重，啰音可從局限于肺底部直至全肺。心臟體征：除原有心臟病體征外，一般均有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律。2.右心功能不全癥狀：消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心功能不全的右心功能不全呼吸困難也已存在。單純右心功能不全為分流性先天性心臟病或肺部疾病所致，也均有明顯的呼吸困難。體征：水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性水腫。重者可延及全身，可伴有胸腔積液、腹水。頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心功能不全的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性更具特征性。肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴有壓痛，持續(xù)慢性右心功能不全可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。心臟體征：除原有心臟病體征外，可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。四、治療要點(diǎn)1.病因治療治療基本病因：如控制高血壓、改善冠心病心肌缺血、治療瓣膜病等。消除誘因：如控制感染、治療心律失常、糾正貧血、避免過度勞累和情緒激動(dòng)等。2.一般治療休息：根據(jù)心功能不全的程度適當(dāng)休息，限制體力活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)?？刂柒c鹽攝入：減少水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷。一般來說，輕度心功能不全患者每日攝入鈉鹽量應(yīng)控制在5g以下，中度心功能不全患者應(yīng)控制在2.5g以下，重度心功能不全患者應(yīng)控制在1g以下。3.藥物治療利尿劑：通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，緩解淤血癥狀。常用的利尿劑有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：可抑制RAAS，改善心室重構(gòu)，降低死亡率。β受體阻滯劑：可抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)。正性肌力藥物：洋地黃類藥物：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，改善心功能。但使用時(shí)應(yīng)注意中毒反應(yīng)。非洋地黃類正性肌力藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，短期應(yīng)用可改善癥狀。擴(kuò)血管藥物：減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.利鈉肽：包括B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NTproBNP），是診斷心力衰竭的重要標(biāo)志物。其水平升高與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。2.肌鈣蛋白：可用于評(píng)估心力衰竭患者是否存在心肌損傷。3.血常規(guī)：可了解患者是否有貧血等情況。4.電解質(zhì)：監(jiān)測(cè)患者是否有電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等。5.肝腎功能：評(píng)估患者的肝腎功能是否受損。6.心電圖：可顯示心臟的節(jié)律、心率、心肌缺血等情況。7.超聲心動(dòng)圖：是診斷心力衰竭最主要的檢查方法，可評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，如心臟大小、室壁厚度、瓣膜功能、射血分?jǐn)?shù)等。六、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與左心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。2.體液過多：與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力：與心排血量下降、組織灌注不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、心律失常、猝死等。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀有關(guān)。6.焦慮：與疾病的嚴(yán)重程度、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂等有關(guān)。七、護(hù)理措施1.一般護(hù)理休息與活動(dòng)：根據(jù)心功能不全的程度安排患者的休息與活動(dòng)。心功能Ⅰ級(jí)患者可適當(dāng)參加體力活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能Ⅱ級(jí)患者可適當(dāng)從事輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，但應(yīng)增加休息時(shí)間；心功能Ⅲ級(jí)患者應(yīng)嚴(yán)格限制體力活動(dòng)，以臥床休息為主；心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量。飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐，避免過飽。限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過5g。適當(dāng)控制水分?jǐn)z入，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。增加富含維生素、蛋白質(zhì)和纖維素的食物攝入，保持大便通暢。吸氧：根據(jù)病情給予持續(xù)或間斷吸氧，改善缺氧癥狀。一般給予低流量（24L/min）、低濃度（25%35%）氧氣吸入。2.病情觀察密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察呼吸困難的程度、咳嗽咳痰的情況、水腫的部位及程度等，評(píng)估心功能狀態(tài)。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、低血壓等并發(fā)癥。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如利尿劑可引起低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，洋地黃類藥物可引起惡心、嘔吐、黃視、綠視等中毒反應(yīng)。3.用藥護(hù)理利尿劑：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意觀察尿量、體重、電解質(zhì)等變化。使用噻嗪類利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，避免低鉀血癥；使用袢利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥、低鎂血癥和腎功能損害。ACEI和ARB：從小劑量開始逐漸增加劑量，監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀等指標(biāo)。避免在腎功能不全、高鉀血癥、低血壓等情況下使用。β受體阻滯劑：從小劑量開始逐漸增加劑量，監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)。避免在心動(dòng)過緩、低血壓、支氣管哮喘等情況下使用。洋地黃類藥物：嚴(yán)格掌握劑量和給藥方法，避免漏服或誤服。監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃視、綠視等癥狀，應(yīng)立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。正性肌力藥物：使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓、心率等指標(biāo)，避免出現(xiàn)心律失常、低血壓等不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理關(guān)心體貼患者，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)患者的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。5.并發(fā)癥的護(hù)理洋地黃中毒：立即停用洋地黃類藥物，補(bǔ)充鉀鹽，糾正心律失常。若為快速性心律失常，可使用利多卡因或苯妥英鈉；若為緩慢性心律失常，可使用阿托品。心律失常：密切觀察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。根據(jù)心律失常的類型給予相應(yīng)的治療，如使用抗心律失常藥物、電復(fù)律等。猝死：加強(qiáng)病情觀察，備好急救藥品和設(shè)備，如除顫儀、呼吸氣囊等。一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男性，65歲。因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。10年前患者無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。此后癥狀逐漸加重，活動(dòng)耐力逐漸下降，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病、心功能不全”，給予藥物治療（具體不詳）后癥狀可緩解。1周前患者受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促加重，伴咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，量較多，不易咳出，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫，遂來我院就診。患者既往有高血壓病史20年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。吸煙史40年，20支/日。飲酒史30年，每日白酒約100ml。診斷：1.冠心病，慢性心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）；2.高血壓病3級(jí)（很高危）。治療及護(hù)理：治療：給予患者臥床休息、低鹽飲食、持續(xù)吸氧、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、降壓等治療。具體藥物包括頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，地高辛強(qiáng)心，呋塞米利尿，硝酸甘油擴(kuò)血管，硝苯地平緩釋片降壓等。護(hù)理：一般護(hù)理：安排患者住單人病房，保持環(huán)境安靜、舒適、整潔。協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。給予低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐，避免過飽。限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過2.5g。給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、尿量等變化，每2小時(shí)測(cè)量一次血壓、心率、呼吸，記錄24小時(shí)出入量。觀察呼吸困難的程度、咳嗽咳痰的情況、水腫的部位及程度等，評(píng)估心功能狀態(tài)。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、低血壓等并發(fā)癥。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者藥物治療，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用利尿劑時(shí)，密切觀察尿量、體重、電解質(zhì)等變化，避免出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。使用洋地黃類藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握劑量和給藥方法，監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。使用擴(kuò)血管藥物時(shí)，注意觀察血壓變化，避免出現(xiàn)低血壓。心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心