外科休克課件

外科休克休克

Shock外科休克概念休克（Shock）是由多種病因引起，最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。共性：有效循環(huán)血容量減少本質(zhì)：組織細(xì)胞供氧不足，需求增加特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，微循環(huán)障礙治療關(guān)鍵：恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡，和保持正常的細(xì)胞功能。外科休克維持有效循環(huán)的三個(gè)要素充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管阻力外科休克分類(lèi)低血容量性休克(hypovolemicshock)感染性休克(septicshock)心源性休克(cardiogenicshock)神經(jīng)性休克(neurogenicshock)過(guò)敏性休克(anaphylacticshock)外科休克病理生理微循環(huán)收縮期（休克早期，微循環(huán)只出不進(jìn)）有效循環(huán)下降，BP↓主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇交感－腎上腺軸循環(huán)血量重新分布內(nèi)臟小動(dòng)靜脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮HR↑，CO↑保證重要臟器有效灌注動(dòng)靜脈短路開(kāi)放外周血管阻力↑，回心血量↑組織低灌注、缺氧CA微循環(huán)只出不進(jìn)外科休克病理生理微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期，微循環(huán)只進(jìn)不出）動(dòng)靜脈短路開(kāi)放組織灌注不足加重，細(xì)胞缺氧，無(wú)氧代謝乳酸蓄積，擴(kuò)血管物質(zhì)釋放回心血量下降，CO↓微循環(huán)血液滯留心腦器官灌注不足只進(jìn)不出血漿外滲、血液濃縮、粘稠外科休克病理生理微循環(huán)衰竭期（休克晚期，不可逆性休克）微循環(huán)血液滯留微循環(huán)微血栓，DIC細(xì)胞缺氧、溶酶體破裂組織器官損傷微循環(huán)灌注下降細(xì)胞自溶外科休克代謝改變能量代謝組織灌注不足細(xì)胞缺氧無(wú)氧酵解乳酸鹽

丙酮酸鹽代謝性酸中毒微循環(huán)障礙不能及時(shí)清除酸性代謝產(chǎn)物肝對(duì)乳酸代謝能力代酸能量不足細(xì)胞膜功能障礙外科休克炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎癥介質(zhì)“瀑布樣”釋放，連鎖放大。代謝性酸中毒和能量不足使細(xì)胞膜通透性增加，離子泵功能受損，細(xì)胞功能受損。外科休克內(nèi)臟器官損害休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害，心、肺、腎的功能衰竭是造成死亡的三大原因。外科休克肺低灌注、缺氧肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

肺泡上皮細(xì)胞受損通氣灌注失調(diào)ARDS肺泡萎縮肺不張血管通透性肺間質(zhì)水腫外科休克腎少尿

<400ml/日

無(wú)尿

<100ml/日

腎血流量濾過(guò)尿量腎皮質(zhì)腎小管缺血壞死急性腎衰外科休克心休克早期一般無(wú)心功能異常（除心源性休克）

休克加重舒張期縮短

舒張壓冠狀動(dòng)脈流量（冠狀動(dòng)脈平滑肌受β-受體支配）心肌損害

外科休克腦兒茶酚胺增加對(duì)腦血管及腦血流量影響不大休克進(jìn)展血壓腦灌注壓腦血流量

腦缺氧

腦水腫外科休克胃腸道粘膜糜爛出血腸道的細(xì)菌毒素移位

休克胃腸道血管首先收縮缺血

缺氧粘膜細(xì)胞受損外科休克肝缺血缺氧肝細(xì)胞受損肝血竇中央靜脈微血栓肝小葉壞死肝解毒代謝能力內(nèi)毒素血癥

外科休克臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓差縮小正常正常20％以下（800ml以下）休

克

抑

制

期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100－200次/分鐘收縮壓為90－70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩尿少24－40％（800－1600ml）重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳?，可能無(wú)主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40％以上（1600ml以上）外科休克診斷重點(diǎn)在于早期診斷

當(dāng)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速，脈壓縮少，尿量減少時(shí)，應(yīng)認(rèn)為有休克。外科休克休克的一般監(jiān)測(cè)目的：判斷休克是否存在及其演變情況。內(nèi)容：精神狀態(tài)：腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀反映。皮膚溫度、色澤：體表灌流情況的標(biāo)志。血壓：強(qiáng)調(diào)應(yīng)定時(shí)測(cè)量、比較。收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg脈率：休克指數(shù)＝脈率/收縮壓。休克指數(shù)＜0.5無(wú)休克休克指數(shù)＞1.0－1.5有休克休克指數(shù)＞2.0嚴(yán)重休克外科休克休克的一般監(jiān)測(cè)尿量：反應(yīng)腎臟血流灌注情況。 尿量＜25ml/h、比重增加，提示腎血管收縮和供血量不足； 血壓正常，但尿量仍少，且比重偏低，提示急性腎功能衰竭； 尿量＞30ml/h，休克糾正。 外科休克休克特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)：正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特點(diǎn)：①變化比動(dòng)脈壓早②影響因素多（血容量、靜脈血管張力、右心室排血量、胸腔或心包壓力、靜脈回心血量）低血壓情況下：

<0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足

>1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。

>1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰外科休克休克特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：

反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。

PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，應(yīng)限制輸液。外科休克外科休克休克特殊監(jiān)測(cè)心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：

成人CO正常值：4－6L/min

心臟指數(shù)CI正常值：2.5-3.5L/(min·m2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

PaO2，PaCO2，PH，BE（堿剩余），了解休克時(shí)的呼吸狀況及酸堿平衡。外科休克休克特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：

血乳酸正常值：1－1.5mmol/L，危重病人乳酸正常值＜2mmol/L。DIC的檢測(cè)：

測(cè)定血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。外科休克治療治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧。一般緊急治療：創(chuàng)傷制動(dòng)、止血、保證呼吸道通暢，及早建立靜脈通路，維持血壓，早期吸氧，注意保溫。補(bǔ)充血容量：糾正組織低灌注和缺氧。外科休克治療積極處理原發(fā)?。嚎剐菘送瑫r(shí)及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)：改善組織灌注，適時(shí)適量使用堿性藥物。寧酸勿堿。血管活性藥物的應(yīng)用：充分容量復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，及腎和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。血管收縮劑可暫時(shí)使血壓升高，但也加重組織缺O(jiān)2，后果不良。血管擴(kuò)張劑有一定價(jià)值，在應(yīng)用前須先補(bǔ)充血溶量。外科休克治療常用血管活性藥物：血管收縮劑：腎上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、間羥胺（阿拉明）、異丙腎上腺素。血管擴(kuò)張劑：α-受體阻滯劑（酚卞明、酚妥拉明）和抗膽堿能藥（阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿）。強(qiáng)心藥：毛花甙丙（西地蘭）、多巴胺、多巴酚丁胺。外科休克治療治療DIC改善微循環(huán)：對(duì)診斷明確的DIC，使用肝素抗凝。皮質(zhì)類(lèi)固醇：用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)。其他藥物的應(yīng)用。外科休克低血容量性休克

（失血性、創(chuàng)傷性）

HypovolemicShock外科休克常見(jiàn)病因常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起；由大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克；主要表現(xiàn)是低排高阻。外科休克中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)充血容量中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29~0.49kPa(3~5cmH2O)，則提示心功能不全。治療外科休克治療積極止血，處理創(chuàng)傷；擴(kuò)血管藥物，改善微循環(huán)；糾正酸中毒。外科休克感染性休克

SepticShock外科休克病因感染性休克（Septicshock）繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染。細(xì)菌感染多見(jiàn)于革蘭氏陰性桿菌釋放內(nèi)毒素全身炎癥反應(yīng)感染性休克微循環(huán)障礙、代謝紊亂、器官功能不全等外科休克臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1~2秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓（mmHg）<30>30