危重病人的營養(yǎng)支持課件

危重病人的營養(yǎng)支持6危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論

機體在遭受創(chuàng)傷、燒傷以及嚴重感染等刺激后，神經(jīng)內分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，分解激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素、甲狀腺素等分泌增加，導致體內出現(xiàn)一系列的病理生理改變與代謝紊亂，使心排血量增加，外周血管阻力下降，持續(xù)炎癥與發(fā)熱，末梢血細胞增高，靜息能量消耗增加，二氧化碳產(chǎn)生增加，氧耗增加。在代謝方面表現(xiàn)為以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)，使糖原分解、糖異生增加、血糖升高。脂肪儲備動員，氧化增加，成為供能的主要物質，蛋白質分解加速，并且合成受到抑制，這在感染病人更為明顯。此分解代謝大于合成代謝。負氮平衡，從而使機體的營養(yǎng)狀況和防御機能遭受損害，直接影響創(chuàng)傷及組織的修復。當病人的體重下降35%---40%時，其死亡率可達85%以上。營養(yǎng)與代謝支持對危重病人的作用不單純是保持機體的肉體，而是保持機體組織、器官的結構和功能，維護細胞的代謝，參與生理功能調空與組織的修復，防止底物限制性代謝。并通過對代謝的調理，以降低分解代謝，促進合成代謝，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，促進疾病早日康復。危重病人的營養(yǎng)支持6營養(yǎng)不良的發(fā)生率營養(yǎng)評價的重要性危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)評定病人營養(yǎng)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)是營養(yǎng)支持的基礎，也是營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測方法。

1、病史與癥狀有明確的創(chuàng)傷、大手術、燒傷以及嚴重的感染病發(fā)病史，并在發(fā)病后進食減少，有腹瀉、厭食或嘔吐，消化道慢性出血，體重下降，肌肉消瘦，貧血，肢體浮腫或舟狀腹等。

危重病人的營養(yǎng)支持6回盲部切除后導致的小腸瘺、重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)評價的重要性危重病人的營養(yǎng)支持6外傷后的營養(yǎng)不良營養(yǎng)評價的重要性危重病人的營養(yǎng)支持6外傷后導致的腸瘺、重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)評價的重要性危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營養(yǎng)狀況的評定（1）身高與體重體重是評價營養(yǎng)狀況的一項可靠的、重要的臨床指標。身高是比較恒定的參數(shù)，可以用來估算營養(yǎng)需要量，以評定營養(yǎng)狀況。實際體重/既往體重x100%

當>90%時為營養(yǎng)狀況正常

80%---90%為輕度營養(yǎng)不良

60%---80%為中度營養(yǎng)不良

<60%為重度營養(yǎng)不良

危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營養(yǎng)狀況的評定（2）機體脂肪儲存狀態(tài)測量三頭肌皮膚皺折厚度正常值：男性>10女性>13

（3）肌肉蛋白質狀態(tài)

a、上臂中部肌周長正常值：男性20.2cm女性18.6cmb、肌酐/身高指數(shù)正常值為1.09，當大于理想90%為正常。營養(yǎng)不良時降低，高代謝時增加

危重病人的營養(yǎng)支持6體脂分析危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營養(yǎng)狀況的評定（4）內臟蛋白質

a、白蛋白正常值：45---55g/L<35g/L表示營養(yǎng)不良

<21g/L為重度營養(yǎng)不良

b、轉鐵蛋白轉鐵蛋白=總鐵結合力x0.8－43c、其他：視黃醇蛋白、甲狀腺素結合前蛋白危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營養(yǎng)狀況的評定（5）免疫功能監(jiān)測

a、淋巴細胞總數(shù)TLC

周圍血中TLC=白細胞總數(shù)x淋巴細胞百分率

b、遲發(fā)性皮膚超敏反應DSH

抗原：舊結合菌素OT、流行性腮腺炎皮試抗原、念珠菌素、鏈球菌激酶、鏈球菌、脫氧核糖核酸酶、植物血凝素等。

取0.1ml皮下注射，24---48小時后觀察反應，>5mm為陽性，皮試中有兩項陽性反應者表示細胞免疫有反應性，營養(yǎng)不良或免疫功能低下者往往反應低下或無反應。危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

3、氮平衡測定

24小時尿內尿素氮（g）=尿素氮（g/L）x24小時尿量（L）

24小時總氮喪失量（g）=24小時尿素氮（g）+3（g）

24小時攝入氮量（g）=蛋白質攝入量9gx6.25

氮平衡=24小時攝入量-24小時總氮喪失量負數(shù)表示氮的負平衡危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[二]診斷與鑒別

1、蛋白質營養(yǎng)不良血清白蛋白及轉鐵蛋白降低，細胞免疫及淋巴細胞計數(shù)異常，但人體測量的數(shù)值正常。易被忽視，多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等。

2、蛋白質能量營養(yǎng)不足慢性病程導致總能量攝入不足，逐漸消耗肌肉組織與儲存的脂肪，表現(xiàn)：體重下降，三頭肌皮皺厚度與上臂中點肌肉周徑等人體測量值下降，免疫功能與肌肉功能常常受損。易診斷，多見于腫瘤病人。

3、混合型營養(yǎng)不良是一類嚴重的營養(yǎng)不良表現(xiàn)：內臟蛋白質合成下降、肌肉及皮下脂肪消耗、多種器官功能受損、感染及并發(fā)癥發(fā)生率均高。危重病人的營養(yǎng)支持6一、概論[三]治療原則

1、了解病史，并進行營養(yǎng)狀況評估。

2、進行營養(yǎng)量的計算。

3、應首選腸內營養(yǎng)。

4、當胃腸功能紊亂或進食量不足時，及早應用腸外營養(yǎng)，以保證病人獲得能量、蛋白質與水電解質的補充。當胃腸功能恢復后，再由腸外營養(yǎng)過度到腸內營養(yǎng)。

5、監(jiān)測液體出入平衡、血糖、尿糖、電解質及血氣分析等，避免發(fā)生更多的代謝紊亂。[四]營養(yǎng)支持的方法腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[一]定義是營養(yǎng)底物從腸外，如靜脈、肌肉、腹腔內等途徑供給。因靜脈輸入為主要的途徑，故狹義的稱之為靜脈營養(yǎng)（intravenousnutrition）。如果病人所需的營養(yǎng)物質全部經(jīng)腸外供給，則成為完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）

危重病人的營養(yǎng)支持6根據(jù)不同病種與不同病期適時選用營養(yǎng)支持途徑與方法結合疾病的特點做好各項監(jiān)護腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)支持6危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[二]常用營養(yǎng)途徑

1、中心靜脈：鎖骨下、頸內、腋或股靜脈等。特點：管腔粗、血流量大、刺激小，適用于長時間高滲液的輸入。缺點；有一定的操作難度，并且并發(fā)癥相對較高。

2、周圍靜脈：特點：管腔細、血流量小、并發(fā)癥少，適用于等滲液的輸入。缺點：易受高滲、低PH液刺激而引起靜脈壁損傷，靜脈炎及栓塞。危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營養(yǎng)物質

1、碳水化合物糖是最常用的主要能量物質，又是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞和骨骼等唯一而必須的能量供應物質。除部分用于蛋白質合成外，其余均可被機體代謝。

1g糖產(chǎn)生，4kcal熱量危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營養(yǎng)物質

2、脂肪類是濃縮的能量來源，甘油三脂在體內水解成游離脂肪酸，氧化后供能9.3kcal/g

以大豆油和紅花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳劑，可供給較高的熱量，并且能提供必需脂肪酸。脂肪乳劑用量占非蛋白能量的30%---50%，脂肪乳劑必須與葡萄糖同用才有進一步的節(jié)氮作用。臨床常用：長鏈脂肪乳劑10%、20%、30%脂肪乳劑（英脫利匹特），中/長鏈脂肪乳劑（力能MCT）危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營養(yǎng)物質

3、氨基酸是腸外營養(yǎng)的核心，目的是提供氮源，合成蛋白質。臨床制劑：平衡氨基酸液、標準氨基酸液、高支鏈強化復方氨基酸液、小兒專用的復方氨基酸液、谷氨酰胺等。其中，平衡氨基酸液含有必需氨基酸和非必需氨基酸，臨床有7%、8.5%、11.4%的凡命、樂凡命等。谷氨酰胺：在機體內含量最多，它有利于蛋白質合成，改善氮平衡，改善免疫功能，又是腸黏膜細胞、淋巴細胞的能量底物，可防止腸道細菌移位，減少感染。危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營養(yǎng)物質

4、電解質、維生素、微量元素

TPN支持期間：鉀的需要量比較大：3---5g/d

鈉的每日需要量：9---11g/d（125---150mmol）氯與鈉的相同鎂每日需要量：7.5---10mmol

鈣每日需要量：2---3mmol

微量元素：安達美10ml，可滿足成人每日需要量維生素：水樂維他、維他利匹特危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[四]靜脈營養(yǎng)液的配制應用三升袋將營養(yǎng)素同時輸入體內條件要求：層流無菌臺，一次性無菌三升袋。步驟：

1、電解質、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸液中，磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中；

2、脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；

3、加有添加物的氨基酸液加入含糖液的三升袋中；

4、最后加入脂肪乳劑，混勻。

4---25oC保存，24---48小時內輸注完畢。危重病人的營養(yǎng)支持6二、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[五]腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與導管相關并發(fā)癥

1、氣胸、血胸、大血管損傷

2、空氣栓塞

3、導管栓塞與靜脈栓塞

4、導管相關性感染等代謝并發(fā)癥

1、糖代謝紊亂原因：含糖營養(yǎng)液輸注太快，原發(fā)疾病影響胰島素的分泌及糖代謝，某些藥物對血糖的影響。

2、脂代謝紊亂原因：必需脂肪酸及維生素E補充不足，持續(xù)葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補充大量胰島素，使體內儲存的脂肪的動員受到了抑制。

3、蛋白質與氨基酸代謝紊亂

4、電解質失衡

5、其他危重病人的營養(yǎng)支持6三、腸內營養(yǎng)(EnteralNutrition)[一]、概述1、定義：現(xiàn)代腸內營養(yǎng)是指那些消化功能差或衰竭而不能耐受正常飲食的病人，選擇適當?shù)耐緩?，給予特制的營養(yǎng)配方來支持病人的營養(yǎng)，以促進疾病康復的治療方法。危重病人的營養(yǎng)支持6三、腸內營養(yǎng)(EnteralNutrition)[一]、概述2、優(yōu)點：（1）使用范圍廣，方法簡便易行。（2）與靜脈營養(yǎng)相比費用低。（3）保持消化道適當?shù)呢摵?，維持消化功能。（4）避免靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥和腸道廢用對全身免疫及營養(yǎng)代謝功能的損害。危重病人的營養(yǎng)支持6三、腸內營養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應用1、適應癥：（1）經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌。（2）胃腸道疾病

a、短腸綜合癥

b、胃腸道瘺

c、炎性腸道疾病

d、胰腺疾病

e、結腸手術與診斷準備（3）其他

a、術前術后營養(yǎng)補充

b、心血管疾病

c、肝功能與腎功能衰竭

d、先天性氨基酸代謝缺陷病危重病人的營養(yǎng)支持6三、腸內營養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應用2、禁忌癥（1）年齡小于3個月的嬰兒（2）小腸廣泛切除后（3）胃部分切除后（4）空腸瘺的病人（5）處于應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期（6）嚴重吸收不良綜合癥及衰弱的病人危重病人的營養(yǎng)支持6三、腸內營養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應用3、時間的選擇嚴重創(chuàng)傷后24—48小時內給予腸內營養(yǎng)可以減少感染的并發(fā)癥。重危病人一旦得到充分復蘇，血液動力學穩(wěn)定，酸堿失衡及電解質紊亂得到糾正，就應該立即開始腸內營養(yǎng)。危重病人的營養(yǎng)支持6三、腸內營養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應用4、管飼途徑（1）鼻胃喂養(yǎng)（2）鼻十二指腸喂養(yǎng)（3）帶胃減壓管的喂養(yǎng)管喂養(yǎng)（4）胃造瘺喂養(yǎng)（5）空腸造瘺喂養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)支持6腸內營養(yǎng)輸注途徑建立:經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸/空腸置管、胃/空腸造口管經(jīng)皮內鏡胃/空腸穿刺或空腸造口置管腸外瘺病人經(jīng)腸瘺口置管、設法恢復腸道的完整性或連續(xù)性鼻空腸管空腸造口管危重病人的營養(yǎng)支持6新方法：

經(jīng)皮內鏡下空腸造口

PercutaneousEndoscopic

Jejunostomy危重病人的營養(yǎng)支持6危重病人的營養(yǎng)支持6Collectinginf