危重病人輸血課件

危重病人輸血

危重病人的輸血問題危重病人輸血

ICU中的危重病人是血液輸注的一個重要群體，不正確的輸血不僅無益于危重病人，甚至可能產(chǎn)生適得其反的臨床后果。

——對危重病人采取限制性輸血策略，成為國際上普遍關注的問題危重病人輸血限制性輸血(以Hb<70g/L為輸血指征)好？還是開放性輸血(以Hb<100g/L為指征)好?——首當其沖的問題危重病人輸血循證輸血的任務如何更好地把握輸血指征，做到安全用血;如何盡可能更好地提高患者攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血、科學用血;如何盡可能地節(jié)約血液資源,減少不必要輸血,做到節(jié)約用血,即回答要不要輸血,輸多少,什么時候輸及輸什么成分血等問題。危重病人輸血

輸血的目的

給病人靜脈輸注全血或血液成分以補充血液或血液成分的丟失、缺乏或過多破壞。維持有效循環(huán)血量和恢復血液的攜氧能力,止凝血以及抗凝能力的治療目的。危重病人輸血輸血的分類按血液的來源分自體輸血血型相同的同種異體輸血按輸血的內(nèi)容分輸全血輸成分血危重病人輸血輸血的指征血容量不足

急性失血不足20%可給予電解質或血漿替代品；>20%選用血漿輸注或血漿加濃集紅細胞；

急性大量失血致低血容量休克者，及時給予濃集紅細胞、血漿。貧血

急、慢性嚴重貧血，一氧化碳中毒伴有缺氧癥狀時，輸注濃縮紅細胞可提高血液攜氧能力改善缺氧。目前常用7g/dl作為輸血的臨界水平危重病人輸血輸血的指征出血性疾病

血小板減少性紫癜、血小板功能障礙可輸濃縮血小板控制活動性出血，凝血因子缺乏者可輸相應凝血因子供給血漿蛋白和抗體

血漿制品可糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀態(tài)；免疫球蛋白可提高免疫力，預防特殊相關感染其他

輸血漿或進行血漿置換，糾正血漿成分異常的疾病危重病人輸血為什么提倡輸成分血？血液的免疫原性非常復雜紅細胞

ABO,Rh,Lewis等26個血型系統(tǒng),400

多種抗原白細胞

HLA,白細胞特有抗原等7個系統(tǒng)，

158種抗原血小板

HLA,ABO和血小板特有抗原等10

多種抗原血漿

21個系統(tǒng)，137種抗原危重病人輸血為什么提倡輸成分血？全血不全

1）血液離開血液循環(huán)發(fā)生“保存損害”

2）保存液是針對紅細胞設計的

血液有效保存期：血液輸入人體后24hr,RBC存活率超過70%的保存天數(shù)

3)血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存，保存期最多3天。(4℃，12小時后喪失大部分活性)

4)粒細胞很難保存，數(shù)小時即失活

5）因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，要求－18℃以下保存，4℃保存1-3天活性喪失50％危重病人輸血為什么提倡輸成分血？病人一般僅需要某一種血液成分輸全血只能滿足受者對紅細胞的需要,為補充足夠的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要輸大量全血,心臟不勝負擔,必須進行成分輸血輸全血引起的問題不需要的成分輸入造成浪費易使受者致敏,再次輸血可發(fā)生輸血不良反應,并影響器官移植危重病人輸血成分輸血將血液制成各種血液成分按需使用純度大，濃度高，療效好節(jié)約血源，增加全血的使用效率避免輸入不需要的成分造成不良反應，更加安全危重病人輸血紅細胞血型,ABO血型系統(tǒng)血型ABABO紅細胞表面抗原ABAB血漿中IgM抗體抗B抗A抗A抗B血型由9號染色體上的基因決定,為顯性遺傳除非緊急情況或O型血中AB抗體滴度不高,否則盡量不要將O型血輸給非O型受血者AB型受血者如大量接受異型血也會溶血

危重病人輸血紅細胞血型,Rh血型系統(tǒng)Rh系統(tǒng)包括D,C,E,c,e等40余種抗原D抗原性最強,含D抗原者為Rh陽性,不含為陰性Rh陰性者漢族為1%，西方人為15%Rh陰性者接受Rh陽性輸血或懷Rh陽性胎兒即產(chǎn)生同種異基因抗體而致敏，抗體為IgG型致敏后再次輸陽性血可發(fā)生嚴重溶血或死亡致敏后再次懷孕會引起嚴重的新生兒溶血病危重病人輸血危重病人的貧血幾乎95%的危重病人進入ICU后第3天，Hg值就低于正常范圍美國研究表明近40%的危重病人接受了輸血，平均每人輸注5U的紅細胞危重病人貧血的原因：

過量的靜脈采血（每天采血量達41ml，甚至60—70ml）；紅細胞生成不足（功能性鐵缺乏癥，骨髓增生低下性貧血）；急性或進行性失血危重病人輸血紅細胞成分輸注濃集紅細胞全血經(jīng)自然沉降或離心移去血漿,紅細胞比容為60%--80%，減少血漿抗原和抗體引起的反應洗滌紅細胞用生理鹽水洗滌濃集紅細胞，去除白細胞和血漿及代謝產(chǎn)物，避免了輸血反應，需在24小時內(nèi)使用少白細胞的紅細胞利用濾過或沉淀技術去除90%WBC，用于多次輸血后，避免產(chǎn)生白細胞抗體引起的發(fā)熱反應冰凍紅細胞保存稀有血型,–80oC,3~10年危重病人輸血輸紅細胞的判斷要點不主張輸全血，對大量出血后血容量的維持，以迅速輸入晶體液、膠體液和紅細胞制劑更為有效;內(nèi)科治療慢性貧血的具體目標規(guī)定為Hb≤70g/L,輸血應當間歇、少量輸入，以防加重循環(huán)負荷;在外科治療中，當失血量為循環(huán)血容量的20%～50%時，可以只輸紅細胞，只要使Hb保持在70～80g/L，就可以維持組織中氧的供給，不會提高術后病死率。危重病人輸血危重病人是否需要輸血重癥監(jiān)護的最終目的：

給機體組織建立足夠的氧輸送（DO2），以維持重要器官的耗氧量（VO2),防止器官功能障礙，或已有功能障礙器官恢復功能Fick來公式：DO2=1.34×SaO2×Hg×CO×10CO減少帶來的威脅遠大于Hg濃度的降低急性失血病人的首要目標是維持CO，其次才是糾正貧血血液制品無法提高血流量；甚至減少血流量和加重組織缺氧

至少在低血容量病人的早期擴容階段，不應選擇輸血，而應選擇無細胞的復蘇液——晶體液或膠體液危重病人輸血正常成年人的DO2約為1000ml/min,VO2約為250ml，氧攝取率約為25%?！肮蕾囆浴薄狣O2下降，氧攝取率升高，VO2在一定范圍內(nèi)保持恒定；DO2下降低于某一臨界值后，氧攝取率升高達到最大值，VO2開始下降。

“病理性供應依賴”——疾病狀態(tài)下控制氧攝取的機制受到損害，迫使通過輸血或輸液的方式提高DO2至正常水平之上危重病人是否需要輸血危重病人輸血輸紅細胞的指征我國2000年《臨床輸血技術規(guī)范》提出Hg>100g/L不必輸紅細胞，<70g/L應考慮輸紅細胞，70—100g/L時根據(jù)病情決定2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南：

Hg>100g/L不必輸紅細胞，<60g/L特別是急性貧血應考慮輸紅細胞，60—100g/L時根據(jù)是否存在進行性器官缺血、出血、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等因素決定

Hg水平無法提供組織供氧和揳氧能力的信息，乳酸濃度可表達組織氧供的信息，并可作為輸紅細胞的參考，但乳酸會受非循環(huán)因素的影響且半衰期較長（1—18H),無法及時反應循環(huán)變化的結果危重病人輸血減少危重病人的紅細胞輸注血液保護減少化驗性靜脈采血應用EPO危重病人輸血血小板的輸注需要血小板減少癥<150×109（近40%的ICU病人）嚴重血小板減少癥<50×109治療血小板減少性出血。血小板減少時需要進行創(chuàng)傷性操作。危重病人輸血輸血小板的指征輸血小板之前應做血小板計數(shù)測定及血小板功能測定血小板功能正常，血小板計數(shù)>100×109/L,無需輸血小板；

大量出血病人血小板計數(shù)<50×109/L是輸血小板的絕對指征；

血小板計數(shù)50～100×109/L，是否需要輸血小板應根據(jù)潛在的血小板功能障礙、預計或進行性出血、狹窄腔隙（如大腦和眼）出血等危險因素確定

已知或可疑血小板功能障礙和微血管出血，即使血小板計數(shù)正常，也是輸血小板的指征危重病人輸血大量輸血后血小板的輸注指征(1)當輸入大約相當于2倍循環(huán)血量的濃縮紅細胞時,應保持血小板的計數(shù)在50×109/L以上。(2)對于急性失血的病人一般認為血小板計數(shù)應不低于50×109/L。

(3)對于復合外傷，建議血小板計數(shù)達100×109/L以上。危重病人輸血預防性血小板輸注手術前血小板應糾正到50×109/L以上,重要部位手術如大腦、眼睛則應糾正到100×109/L以上老年或感染或有影響血小板功能藥物存在血小板低于30×109/L化放療后血小板低于20×109/LCAA,MDS等慢性血小板減少不伴感染,血小板低于10×109/L-但是預防性血小板輸注不能100%預防出血危重病人輸血治療性血小板輸注適用血小板數(shù)量或功能低下所致的出血傾向或出血血栓性血小板減少性紫癜和輸血后血小板減少性紫癜不宜輸血小板危重病人輸血輸血小板的禁忌癥血栓性血小板減少性紫癜肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜危重病人輸血影響血小板輸注效果的因素血小板壽命8~10天,輸一個單采血小板(1011)理論上即可提高受者30×109/L并維持一周,臨床上并不如此,有時止血較差受者骨髓造血小板的能力供受者HLA和ABO相配的程度受者有感染,出血和脾亢等消耗血小板的情況自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病時受者使用抗血小板藥物或有抗血小板抗體危重病人輸血血小板輸注效果的判斷

在輸注血小板前1h和輸注血小板后1h及24h分別測定血液中的血小板數(shù),通常可以判定輸注效果。校正血小板計數(shù)增加值(correctedcountincreament,CCI)

輸注血小板后1hCCI一般在10×109/L以上,若<7.5×109/L或24h<4.5×109/L則視為輸注血小板無效。

血小板輸注無效的原因主要為免疫學因素,多為抗人類白細胞抗原的特異性抗體所致;其次為非免疫性因素如脾功能亢進和嚴重感染,臨床醫(yī)師應根據(jù)情況采取相應的措施。危重病人輸血輸血漿的指征(1)存在凝血因子缺乏而又無其他替代治療時,如嚴重肝臟疾病和DIC的病人;(2)由于維生素K缺乏導致的活動性出血;(3)遺傳性的凝血機制障礙;(4)糾正大量輸血后導致的微血管出血;(5)拮抗雙香豆素類藥物作用的緊急治療措施。危重病人輸血血漿及血漿蛋白制品的輸注新鮮血漿采血6小時內(nèi)分離的血漿，含有各種凝血因子，用于凝血機制障礙性疾病新鮮冰凍血漿（FFP）

新鮮血漿6小時內(nèi)在–30oC冰凍保存一年保持ⅠⅡⅤⅦⅧⅨⅩⅪ等凝血因子的活性溶解后不能再次冰凍保250mLFFP中含有400mg纖維蛋白原,可以提高循環(huán)內(nèi)的凝血因子水平約3%。冰凍血漿（FP）FFP4℃融解時除去冷沉淀成分所凍存的上清血漿制品,保存期為5年。FP中的Ⅷ因子、Ⅴ因子及部分纖維蛋白原較FFP少,其余成分與FFP基本相同危重病人輸血輸新鮮冰凍血漿的指征PT超過正常值1.5倍，或NR>2.0或APTT超過正常值2倍病人輸血量超過自身血容量（70ml/Kg）繼發(fā)凝血因子缺乏，又不能及時檢測PT、NR、APTT緊急逆轉華法林作用已知凝血因子缺乏又不能獲得特異的凝血因子肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）——2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南危重病人輸血血漿及血漿蛋白制品的輸注人血白蛋白

提高膠體滲透壓擴充血容量,治療低血容量休克脫水,增加腎小球濾過量利尿,治療腦水腫糾正低蛋白血癥必要時可用于血漿置換危重病人輸血血漿及血漿蛋白制品的輸注抗血友病球蛋白（AHG）

是治療血友病甲的的有效制劑，一個單位相當于1毫升新鮮血漿中所含因子VIII量危重病人輸血血漿及血漿蛋白制品的輸注纖維蛋白原

纖維蛋白原制劑1g可提高血漿纖維蛋白原含量25mg%凝血酶原復合物(PPSB)

由健康人新鮮血漿中提取，內(nèi)含凝血酶原、因子VII、IX、X，1單位相當于1毫升新鮮血漿所含上述各種凝血因子量危重病人輸血血漿及血漿蛋白制品的輸注免疫球蛋白人正常免疫球蛋白主要含IgG，具有抗病毒，抗細菌和抗毒素的作用特異性免疫球蛋白

含大量特異性抗體、由有關疾病恢復期病人血漿制備而成，如抗乙肝的人血清免疫球蛋白可預防乙型肝炎，抗Rh（D）免疫球蛋白能預防新生兒溶血病危重病人輸血血漿及血漿蛋白制品的輸注抗凝血成分制品抗凝血酶III-2巨球蛋白蛋白C有抗血栓形成的治療作用危重病人輸血輸血反應1）發(fā)熱

常見原因是由細菌的代謝產(chǎn)物致熱原引起，是一種可通過超濾、耐熱的可溶性多糖體表現(xiàn)輸血后立即或在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱,可伴惡心,嘔吐。危重病人輸血輸血反應處理有發(fā)熱先兆可減慢輸血速度并加強保溫,找尋原因,異丙嗪、氫化可的松必要時中止輸血溶血或細菌污染另作處理預防可選用少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞輸注危重病人輸血輸血反應2）過敏反應供血者血中含有致敏原可產(chǎn)生抗原抗體反應引起過敏；1/700受者有IgA缺乏,反復輸血產(chǎn)生抗IgA抗體,與輸入的IgA結合發(fā)生過敏表現(xiàn)發(fā)熱,皮膚潮紅,蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫嚴重者可出現(xiàn)喉頭水腫,過敏性休克危重病人輸血輸血反應處理停止輸血抗過敏藥或腎上腺皮質激素或皮下注射腎上腺素0.5~1mg出現(xiàn)休克按過敏性休克處理預防

輸血前30分給異丙嗪25mg有抗IgA抗體者用洗滌紅細胞危重病人輸血輸血反應3）溶血反應

輸入的紅細胞或受血者的紅細胞因各種原因發(fā)生破壞所致原因血型不合保存不當感染表現(xiàn)

輕:一過性發(fā)熱,血紅蛋白尿和黃疸重:明顯寒戰(zhàn)高熱,脈搏增快，呼吸急促，以至血壓降低,甚至急性腎功能衰竭,DIC危重病人輸血輸血反應溶血反應診斷

1、找溶血的證據(jù)查受者血漿游離血紅蛋白,結合珠蛋白,血清膽紅素,血紅蛋白尿輸血后第一次尿呈醬油色有助溶血診斷

2、找溶血原因核查供受者的血型紀錄,原標本重新確定血型包括ABO,Rh受者紅細胞coombs試驗,(+)表示輸入細胞被抗體致敏危重病人輸血輸血反應

溶血反應處理立即停止輸血觀察T,P,R,Bp,水電平衡,肝腎功能,DIC重癥可進行血漿交換,預防和治療血容量不足擴張血容量有休克時按休克處理促進利尿，預防出現(xiàn)急性腎功能衰竭和DIC危重病人輸血輸血反應4）細菌污染

多由于保存液或輸血器皿消毒不嚴，采血或輸血時無菌技術不嚴及血液保存不當?shù)人拢谎杭毦廴咀畛Ｒ娪谘“?，可引起病人死亡；輸血小?h內(nèi)發(fā)熱，提示敗血癥表現(xiàn)多有寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、呼吸困難甚至休克診斷將血袋剩血涂片染色找細菌并作培養(yǎng).治療積極抗感染,抗休克預防嚴格執(zhí)行無菌操作危重病人輸血輸血反應5）輸血相關性急性肺損傷（TBALI)

輸血后幾小時特異白細胞抗體的免疫反應引起的非心源性肺水腫。輸血后1-2小時出現(xiàn)癥狀和體征，6h內(nèi)最明顯，表現(xiàn)為低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、甚至氣管插管內(nèi)液體（泡沫痰）

立即停止輸血、加強監(jiān)護、支持治療

是輸血引起死亡的三大原因之一，大多數(shù)病人在96h內(nèi)恢復危重病人輸血輸血反應6）輸血傳播疾病肝炎(乙丙丁)病毒,HCV多見CMVHIV瘧疾,梅毒,弓形體病等預防嚴格對血源檢查和控制杜絕有償獻血采血后復查并對病毒滅活危重病人輸血輸血反應7）輸血后移植物抗宿主?。℅VHD）輸血后較少見的嚴重并發(fā)癥，多見于免疫能力低下的病人或近親輸血者

輸血3~30天出現(xiàn),預后差，死亡率達90%皮疹,黃疸,腹瀉,發(fā)熱,三系減少,肝功異常預防為主,避免近親輸血,免疫低下人群用幅照血或幅照成分血(

射線15~30Gy)危重病人輸血輸血反應8）大量輸血反應

成人24小時內(nèi)輸血量超過2500毫升表現(xiàn)

1、出血傾向由于血小板、凝血因子減少，纖溶系統(tǒng)激活

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