老年人髖部骨折

老年人髖部骨折(gǔzhé)

共五十六頁(yè)引言(yǐnyán)隨著我國(guó)日漸步入老齡化社會(huì)，老年人出現(xiàn)髖部骨折更是越來(lái)越多。老年人身體的靈活性、柔韌性、自我能力隨之下降，一旦(yīdàn)不慎被撞倒或者意外摔倒，再加上年齡較大后出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松，整個(gè)身體的重量幾乎都集中在了髖部，這時(shí)髖部骨折的現(xiàn)象就會(huì)頻繁出現(xiàn)了。共五十六頁(yè)常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因（一）據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的髖部骨折發(fā)生在50歲以上的患者，60歲以上者每增加5年，髖部骨折的發(fā)生率將成倍增長(zhǎng)。粗隆間骨折的平均發(fā)生年齡較股骨骨折發(fā)生率高,女性發(fā)病率高于男性。老年骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折的病因可分為(fēnwéi)骨性因素與非骨性因素。1.骨性因素為老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，此病可分為2個(gè)亞型：Ⅰ型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；Ⅱ型為老年性骨質(zhì)疏松癥。共五十六頁(yè)常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因（二）2.非骨性因素主要與老年生理病理特征有關(guān)。老年患者由于骨關(guān)節(jié)的退行性改變，如關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力下降及脊柱退變所致的肌張力改變，在身體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常時(shí),保護(hù)性體位不能在瞬間完成,應(yīng)力過(guò)度集中在髖部,引起骨折。同時(shí)由基礎(chǔ)疾病如高血壓、腦萎縮、卒中、帕金森病、眼部疾患等引起的頭暈、視聽(tīng)障礙、平衡力下降等，也是老年人跌倒發(fā)生(fāshēng)骨折的常見(jiàn)原因。共五十六頁(yè)診斷(zhěnduàn)（一）（一）病史不同程度的外傷病史，老年人滑到、扭傷等較輕微暴力，因合并(hébìng)有不同程度的骨質(zhì)疏松，都可造成髖部骨折，有些患者甚至沒(méi)有明顯的外傷病史。

共五十六頁(yè)診斷(zhěnduàn)（二）（二）癥狀與體征髖部明顯疼痛、腫脹，髖部皮下可見(jiàn)瘀血斑，大轉(zhuǎn)子處壓痛及叩擊痛，下肢短縮、外旋、內(nèi)收等畸形，股骨縱向叩擊痛。老年患者特別是患有腦血管疾病者，因基礎(chǔ)性疾病的影響，骨折疼痛可能不甚明顯，主訴(zhǔsù)不清，故嚴(yán)格的體格檢查及影像學(xué)檢查非常必要。共五十六頁(yè)診斷(zhěnduàn)（三）（三）影像學(xué)檢查常規(guī)髖部X線片檢查可清晰顯示骨折(gǔzhé)情況，包括部位、類型及移位等情況。CT及MRI檢查能在橫斷面上了解骨折(gǔzhé)程度及移位情況，特別是三維成像技術(shù)能顯示骨折(gǔzhé)的立體形態(tài)，對(duì)手術(shù)有非常大的指導(dǎo)意義。

共五十六頁(yè)股骨頸骨折(gǔzhé)骨折(gǔzhé)

分型（一）

（一）股骨頸骨折

股骨頸骨折按骨折線部位、方位和骨折移位程度(chéngdù)有三種分型方法。1.按骨折線部位分型：股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭和股骨頸的交界處。股骨頸頭頸部骨折：骨折線起自股骨頭下緣，向下至股骨頸中部。股骨頸中部骨折：骨折線通過(guò)股骨頸中段。股骨頭基底骨折：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間。

共五十六頁(yè)分型（二）2.按骨折線的方向分型：股骨頸外展骨折：兩折端呈外展關(guān)系關(guān)系，頸干角加大。股骨頸內(nèi)收骨折：兩折端呈內(nèi)收關(guān)系，頸干角變小(biànxiǎo)，骨折遠(yuǎn)端向上移位。共五十六頁(yè)分型（三）3.按骨折移位程度分型：GardenⅠ型為不完全(wánquán)骨折型。

GardenⅡ型為完全骨折但無(wú)移位。

GardenⅢ型為完全骨折并有部分移位。

GardenⅣ型為完全移位，股骨頸明顯上移外旋。

共五十六頁(yè)股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折

分型（二）股骨粗隆間骨折(gǔzhé)：

1.股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型：

I型：無(wú)骨折移位，為穩(wěn)定性骨折。Ⅱ型：骨折線至小粗隆上緣，骨折呈內(nèi)翻移位。

Ⅲa型：小粗隆游離，骨折呈內(nèi)翻移位。

共五十六頁(yè)分型（二）Ⅲb型：粗隆間骨折加大粗隆骨折，大粗隆成為單獨(dú)骨折塊。Ⅳ型：大小粗隆各成為單獨(dú)骨折塊，亦可為粉碎性骨折。Ⅴ型：逆粗隆間骨折，骨折線起自大(zìdà)粗隆下方斜向內(nèi)上方走行，到達(dá)小粗隆上方。共五十六頁(yè)治療(zhìliáo)選擇老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者多伴有其他內(nèi)科疾病，骨折后若不實(shí)施及時(shí)有效的治療，會(huì)導(dǎo)致原有合并癥加重，甚至危及生命(shēngmìng)。傳統(tǒng)的治療方法主張采取骨牽引的非手術(shù)治療。共五十六頁(yè)

非手術(shù)治療缺點(diǎn)(quēdiǎn)由于移位骨折難以(nányǐ)復(fù)位，并需長(zhǎng)期臥床，致使肺炎、感染性疾病、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率、傷殘率及病死率增高。國(guó)外學(xué)者將老年髖部骨折形象的稱為“古稀老人的最后一次打擊”。共五十六頁(yè)

目前(mùqián)早期傾向手術(shù)！隨著(suízhe)內(nèi)固定材料、手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高，以及圍手術(shù)期治療技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)可以耐受手術(shù)的患者主張盡早（公認(rèn)為24-48小時(shí)內(nèi)）地進(jìn)行外科治療，術(shù)后給予正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，以縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高患者生存率和生活質(zhì)量。共五十六頁(yè)非手術(shù)治療

指征：①存在多種并發(fā)癥，伴有重要臟器功能不全，短期內(nèi)難以糾正；②GardenⅠ型及部分Ⅱ型股骨頸骨折；③Evans-JensenⅠ型及部分無(wú)移位(yíwèi)的Ⅱ型；④傷前喪失活動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床不起或存在嚴(yán)重意識(shí)障礙。⑤預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)6個(gè)月。保守治療一般采取臥床持續(xù)骨牽引或穿防旋丁字鞋。

共五十六頁(yè)

護(hù)理(hùlǐ)心理護(hù)理由于突然外傷致傷下肢，局部疼痛，患肢畸形、縮短，功能障礙，使老人不知所措，悲痛萬(wàn)分，心理失去了平衡，擔(dān)心以后喪失功能，生活不能自理。此時(shí)，病人情緒波動(dòng)較大，常出現(xiàn)表情緊張、恐怖、動(dòng)作雜亂而無(wú)目的，有的出現(xiàn)攻擊和對(duì)抗行為，有的甚至行為反常。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心和體貼病人，解除病人思想顧慮，安置病人于安靜的病室，醫(yī)護(hù)人員的各種醫(yī)療護(hù)理操作要輕柔。要用語(yǔ)言、表情、動(dòng)作等暗示病人已脫離危險(xiǎn)，使病人有安全感，解除患者的恐懼心理，使病人安靜下來(lái)，然后(ránhòu)再給予適當(dāng)?shù)陌参颗c鼓勵(lì)。共五十六頁(yè)

牽引(qiānyǐn)術(shù)后護(hù)理（一）(1)注意保持傷肢正確的功能位置，傷肢外展30°至40°。(2)保持牽引的效能，觀察牽引裝置是否正常，滑輪和牽引架是否松脫，牽引線與大腿是否在同一軸線上，牽引錘是否脫落，足底有無(wú)抵著床尾，致使?fàn)恳裏o(wú)效。治療期間應(yīng)做到“三不”，即不盤(pán)腿、不負(fù)重(fùzhòng)、不側(cè)臥。共五十六頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)（二）(3)防止?fàn)恳樋赘腥荆⒁鉅恳樣蟹窕瑒?dòng)，觀察針孔處皮膚有無(wú)發(fā)紅、疼痛、滲出等，每日用75%酒精滴孔2次，并隨時(shí)保持針孔處皮膚及敷料的清潔干燥。(4)行皮牽引的應(yīng)隨時(shí)注意觀察膠布及繃帶有無(wú)松散或脫落，定期檢查膠布邊沿皮膚有無(wú)發(fā)紅或破潰。(5)密切(mìqiè)觀察傷肢血運(yùn)情況，觀察傷肢末梢皮膚有無(wú)出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等情況。共五十六頁(yè)

積極手術(shù)(shǒushù)治療如病人健康狀況允許(yǔnxǔ)，能耐受麻醉和手術(shù)治療，盡量采取手術(shù)治療。目的：減少臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。共五十六頁(yè)股骨頸骨折(gǔzhé)治療（一）（1）空心螺釘內(nèi)固定術(shù)：適用于穩(wěn)定(wěndìng)的股骨頸骨折，如GardenⅠ、Ⅱ型骨折。

共五十六頁(yè)

注意事項(xiàng)應(yīng)注意在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者中的應(yīng)用，由于骨皮質(zhì)變薄，特別是在大粗隆及股骨干皮質(zhì)交界區(qū)，由于螺釘釘孔的存在使本來(lái)已非常薄弱的骨質(zhì)很容易在再次暴力時(shí)發(fā)生釘下骨折。對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用空心螺釘，可改用動(dòng)力髖或股骨(gǔgǔ)近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定。共五十六頁(yè)治療(zhìliáo)（二）（2）動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)：適用(shìyòng)于股骨頸基底型骨折。共五十六頁(yè)治療(zhìliáo)（三）（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：

GardenⅢ、Ⅳ型骨折(gǔzhé)，因?yàn)楣钦?gǔzhé)移位大,骨折(gǔzhé)周圍血運(yùn)破壞明顯，內(nèi)固定有不盡人意之處,愈合率低。共五十六頁(yè)注意事項(xiàng)對(duì)完全移位型股骨頸骨折患者推薦采用全髖置換術(shù)。對(duì)基礎(chǔ)條件差的患者，為節(jié)省手術(shù)時(shí)間(shíjiān)，降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的沖擊,可考慮用人工股骨頭半髖置換術(shù)。共五十六頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱形(yǐnxínɡ)出血評(píng)價(jià)患者的出血量主要是術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，往往忽略了無(wú)法看見(jiàn)的隱形出血，隱性失血(shīxuè)可占總失血(shīxuè)量的６０％。Ｅｒｓｋｉｎｅ等認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間室及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的。共五十六頁(yè)低分子肝素(ɡānsù)的使用對(duì)于低分子肝素使用時(shí)機(jī)也可影響失血量。預(yù)防性使用低分子肝素歐洲國(guó)家習(xí)慣術(shù)前使用，美國(guó)的預(yù)防方式(fāngshì)是術(shù)后使用。于洋等認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期ＤＶＴ形成的高發(fā)期是術(shù)后２４ｈ內(nèi)，術(shù)前、術(shù)中使用低分子肝素雖然預(yù)防ＤＶＴ有效，但增加失血量，術(shù)后１２ｈ或２４ｈ使用低分子肝素，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，亦能預(yù)防ＤＶＴ的發(fā)生。共五十六頁(yè)股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折股骨粗隆間骨折特點(diǎn)：位于關(guān)節(jié)(guānjié)外,周圍有大量肌肉附著,有充沛的血液供應(yīng),加上其本身為松質(zhì)骨,愈合不是重要的問(wèn)題。共五十六頁(yè)

注意事項(xiàng)但因?yàn)槠涔琴|(zhì)疏松，維持穩(wěn)定是手術(shù)需要解決的重要問(wèn)題。如何加強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)骨折斷端的(duāndì)把持強(qiáng)度是骨科醫(yī)師始終探討的問(wèn)題。共五十六頁(yè)

手術(shù)(shǒushù)選擇粗隆間骨折(gǔzhé)手術(shù)治療包括DHS、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、外固定架固定術(shù)等。粗隆間骨折內(nèi)固定后股骨頭一側(cè)內(nèi)固定把持力不足是常發(fā)生的問(wèn)題，它可引起切割導(dǎo)致螺釘自頂端脫出或自原釘?shù)烂摮鰧?dǎo)致內(nèi)固定的失敗。共五十六頁(yè)

決定(juédìng)因素決定骨折處內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度的可變因素有骨骼質(zhì)量、骨折塊的幾何(jǐhé)形狀、復(fù)位情況、內(nèi)固定設(shè)計(jì)和內(nèi)固定位置。共五十六頁(yè)

DHS的優(yōu)勢(shì)(yōushì)（一）DHS治療股骨粗隆間骨折是近10年來(lái)常見(jiàn)的一種治療手段(shǒuduàn),具有滑動(dòng)加壓功能,從而增加了骨折部的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合。共五十六頁(yè)

優(yōu)勢(shì)(yōushì)（二）DHS更符合生物力學(xué)原則,因此對(duì)骨折端的固定(gùdìng)更加穩(wěn)定。即使內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折亦能通過(guò)髓內(nèi)釘?shù)闹С肿饔脤?duì)抗該處的應(yīng)力,可有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。共五十六頁(yè)逆粗隆間型骨折(gǔzhé)逆粗隆間型骨折應(yīng)用DHS固定時(shí)因近端拉力螺釘(luódīng)不能對(duì)骨折進(jìn)行固定和加壓,失敗率可達(dá)20%～56%。共五十六頁(yè)

DHS還適合(shìhé)嗎？同時(shí)，由于DHS抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度較低,對(duì)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的完整性要求較高,因此Ⅳ型、逆粗隆間型骨折應(yīng)用DHS內(nèi)固定時(shí)，需慎重使用(shǐyòng)。由于DHS頭頸部只有1枚螺釘固定頭釘切割發(fā)生脫釘?shù)目赡苄暂^大，對(duì)骨質(zhì)嚴(yán)重疏松螺釘把持不足的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。共五十六頁(yè)

Gamma釘或PFN的優(yōu)勢(shì)(yōushì)（一）Gamma釘或PFN集中了DHS和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn),通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力(lālì)螺釘?shù)慕Y(jié)合固定既有DHS螺釘固定股骨頸的優(yōu)點(diǎn)又有髓內(nèi)釘中心固定減小受力力臂的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，頭頸部2枚螺釘固定減少了頭釘切割的發(fā)生。共五十六頁(yè)

優(yōu)勢(shì)(yōushì)（二）Gamma釘或PFN為半閉合手術(shù),對(duì)骨折(gǔzhé)端不顯露,與DHS固定術(shù)相比手術(shù)切口相對(duì)小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短及固定牢靠,是一種較為理想的治療股骨粗隆間骨折(gǔzhé)的內(nèi)固定術(shù)式。共五十六頁(yè)

外固定架外固定架固定術(shù)：創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血少，但存在針道感染，影響關(guān)節(jié)(guānjié)活動(dòng)等缺點(diǎn)，適用于開(kāi)發(fā)性骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)不能耐受的患者。

共五十六頁(yè)

術(shù)后鍛煉(duànliàn)此外早期(zǎoqī)功能鍛煉尤為重要?。?！共五十六頁(yè)

傷肢功能(gōngnéng)鍛煉（一）早期：局部腫脹、疼痛明顯，骨折斷端不穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行股四頭肌的舒縮運(yùn)動(dòng)及足趾的伸屈(shēnqū)運(yùn)動(dòng)，并逐漸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。共五十六頁(yè)

傷肢鍛煉(duànliàn)（二）

中期：局部疼痛消失，腫脹基本消退，骨折斷端初步穩(wěn)定，骨痂開(kāi)始生長(zhǎng)，可指導(dǎo)患者做引體向上運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸屈拉牽引錘運(yùn)動(dòng)，以及髖、膝、踝關(guān)節(jié)間的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，折除牽引后，根據(jù)(gēnjù)醫(yī)囑扶雙拐做患肢不負(fù)重鍛煉；共五十六頁(yè)

傷肢鍛煉(duànliàn)（三）后期：局部軟組織已恢復(fù)正常，骨折部有大量骨痂生長(zhǎng)，斷端較穩(wěn)定，可下床用雙拐患肢逐漸負(fù)重，待骨折進(jìn)入骨化塑形期，骨折達(dá)臨床愈合(yùhé)，據(jù)骨折愈合(yùhé)情況逐步由雙拐改成單拐或酌情棄拐步行。但練功時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，應(yīng)以不加劇疼痛、病人尚能忍受為度，同時(shí)要保證病人安全。

共五十六頁(yè)

并發(fā)癥預(yù)防(yùfáng)老年髖部骨折，臥床時(shí)間(shíjiān)長(zhǎng)，臥床并發(fā)癥發(fā)生率高。指導(dǎo)患者多喝水，作深呼吸及有效咳嗽，適當(dāng)抬高床頭,骨突處墊上充氣圈，每隔2小時(shí)用50%的紅花酒精按摩1次，多吃富含纖維易消化的食物，幫助病人作患肢肌肉按摩每天4次，每次10～15分鐘，以防止泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡、便秘及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。仔細(xì)觀察和及時(shí)治療現(xiàn)存病。下面重點(diǎn)介紹術(shù)后譫妄共五十六頁(yè)

定義(dìngyì)譫妄：是一種老年人急性意識(shí)模糊狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，是老年人髖部骨折較常見(jiàn)和重要的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后譫妄危害：導(dǎo)致死亡率增加；康復(fù)(kāngfù)延遲；并發(fā)癥增多；住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等；嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量。共五十六頁(yè)

術(shù)后譫妄(zhānwàng)表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道臨床上主要的表現(xiàn)包括：

持續(xù)(chíxù)的興奮狀態(tài)、激越、言語(yǔ)增多、亢奮、定向力障礙等。共五十六頁(yè)

ＤＳＭ-Ⅳ診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)的研究多采用ＤＳＭ-Ⅳ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：（１）意識(shí)(yìshí)障礙（即對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低），伴有注意的集中、持久或變換目標(biāo)能力減低；（２）認(rèn)知改變（如記憶缺陷、定向不全、言語(yǔ)障礙），或出現(xiàn)知覺(jué)障礙，而又不能用已有的癡呆解釋；（３）在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天），并在１ｄ內(nèi)有所波動(dòng)；（４）從病史、體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果看，意識(shí)紊亂的原因是患者全身醫(yī)療狀況的直接生理后果。共五十六頁(yè)如何(rúhé)預(yù)防及處理？術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意術(shù)后及時(shí)處理共五十六頁(yè)

術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)1.老年患者從術(shù)前開(kāi)始積極治療并發(fā)病，如糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭；2.治療肺部疾病，改善低氧狀態(tài)；3.減少患者疼痛；貧血者輸血治療；4.低蛋白者靜脈輸注白蛋白或血漿給予改善；5.術(shù)前告之家屬可能術(shù)后出現(xiàn)譫妄，做好心理準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)心理恐慌；6.告訴如何做好護(hù)理，防止睡眠顛倒(diāndǎo)，減少不良刺激。共五十六頁(yè)

術(shù)中需注意術(shù)中避免低血壓、低血氧癥、低體溫，術(shù)中檢測(cè)血氧飽和度，盡量減少出血或者及時(shí)輸血，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，給予(jǐyǔ)充足的氧供，維持水電解質(zhì)平衡。共五十六頁(yè)

術(shù)后需注意術(shù)后加強(qiáng)(jiāqiáng)監(jiān)護(hù)，減少術(shù)后疼痛，保證患者有充足的睡眠共五十六頁(yè)

及時(shí)處理對(duì)于已經(jīng)(yǐjing)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)的患者應(yīng)首選去除一些高危因素，如提高氧合水平、增加腦血流灌注、穩(wěn)定顱內(nèi)壓、糾正電解質(zhì)紊亂和貧血等。共五十六頁(yè)

對(duì)癥(duìzhèng)治療（一）在病因治療(zhìliáo)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量抗精神病