竣工文件范本(管道)

竣工文件范本編制說明

一、適用范圍：

竣工技術(shù)文件所涵蓋的內(nèi)容是單項工程從啟動至工程終驗完畢

的所有過程。

終驗后，工程承接單位負責(zé)編制《竣工文件》，按照要求的時限

和數(shù)量向建設(shè)單位提交原件一份（蓋章）和復(fù)印件三份（蓋章）。

《竣工文件》為一個工程建設(shè)項目的全套竣工資料。

二、編制造冊：竣工文件以項目為單位造冊。傳送網(wǎng)工程以批

次光纜、管道或設(shè)備工程為一項目。對于新建電源系統(tǒng)，以每套電源

系統(tǒng)為單位造冊；對于擴容電源系統(tǒng)，則在相應(yīng)項目的竣工文件中體

現(xiàn)此部分工作量。竣工文件由建設(shè)單位牽頭組織，督促施工單位根據(jù)

進度如實填寫，并委托施工單位負責(zé)裝訂成冊。

名詞解釋：

1.項目編號：項目通過省公司投資計劃立項的項目編號。由建

設(shè)單位提供。

工程名稱：指該項工程全稱，應(yīng)包括工程組織方、業(yè)務(wù)、期數(shù)、

具體涉及分公司、單項工程名稱、擴容或新建六個要素。例如：

中國移動廣東省中山本地網(wǎng)X期傳輸XXXXXXXX通信管道新建工程

2.建設(shè)地點、施工詳細地點：指該項工程所安裝主設(shè)備的所在

地，應(yīng)包括城市名、路名、編號、機樓名、樓層、機房名六要素。例

如：中山市華柏路51號豪苑大廈電梯機房。若填寫施工地點的項目

所含地點較多，可簡寫，如中山市小欖鎮(zhèn)、東風(fēng)鎮(zhèn)；中山市城區(qū)等。

3.工程主管部門：指中國移動通信集團廣東有限公司工程管理

中心。

4.建設(shè)單位：中國移動集團廣東有限公司中山分公司

5.監(jiān)理單位：指提供工程監(jiān)理服務(wù)的公司。

6.設(shè)計單位：指提供工程勘察設(shè)計服務(wù)的公司。

7.工程承接單位、施工單位：指提供工程施工服務(wù)的公司。

8.工程項目：工程項目又稱單項工程，是指具有獨立存在意義

的一個完整工程，它由許多單位工程組成的綜合體。

9.單位工程：指具有獨立設(shè)計文件、可獨立組織施工.但建成

后不能獨立發(fā)揮生產(chǎn)能力或工程效益的工程

10.分部工程：分部工程是單位工程的組成部分，是單位工程

中分解出來的結(jié)果更小的工程。

11.分項工程：分項工程是指通過較為簡單的施工就能完成的

工程，通常它是確定建設(shè)及設(shè)備安裝工程的最基本的工程單位。

12.項目負責(zé)人：建設(shè)單位具體管理該單項工程的負責(zé)人。

13.總監(jiān)理工程師：指本單項工程的監(jiān)理單位總負責(zé)人，要求

與投標(biāo)文件對應(yīng)。

14.監(jiān)理工程師：指本單項工程的監(jiān)理單位專業(yè)負責(zé)人，要求

與投標(biāo)文件對應(yīng)。

15.項目經(jīng)理：指本單項工程的施工單位總負責(zé)人，要求與投

標(biāo)文件對應(yīng)。

四、內(nèi)容要求：

一、通用要求

1.單位名稱填寫全稱。

2.日期填寫相應(yīng)事件發(fā)生日期，格式為：年月日。而且凡是與

親筆簽名一起出現(xiàn)的日期，必須親筆填寫。

3.編制要求：

(1)竣工文件的封面顏色為黃色普通紙質(zhì)。

(2)文件規(guī)格必須是A4大小，如內(nèi)附有A3頁面，須折疊成

A4紙張的規(guī)格。

4.模板中黑色字體不允許更改，紅色字體為注釋，沒有注釋的

項目填寫要求見名詞解釋。

檔號：（不填）項目編號:

中國移動廣東省中山本地網(wǎng)

傳輸xxxxxxxx通信管道新建工程

竣工文件

*、幾％?中國移動通信集團廣東有限公司

建設(shè)單位：

中山分公司

工程承接單位：

項目負責(zé)人：

編制人：填寫本文件的編制人姓名

編制日期：最終定稿的日期

保存期限：長期

施工單位資質(zhì)文件復(fù)印件

竣工文件目錄

工程名稱:

序號目錄頁碼備注

1工程概況6按實際填寫，下同

2施工組織設(shè)計及技術(shù)交底報審表7

3技術(shù)交底9

4工程開工報告10

5單項/單位工程停（復(fù)）工報告11

6洽談記錄12

7變更管理單13

8設(shè)計變更單14

9隨工檢查簽證15

10工程施工環(huán)保安全檢查評估記錄表16

11質(zhì)量事故報告及處理記錄17

12隱蔽工程驗收記錄18

13中間交工和中間交工通知書19

14中間交工交接書20

15交工報告21

16工程總結(jié)22

17工程量總表23

18材料合格證、檢驗報告等目錄24

19聲像及電子材料目錄25

20測試記錄目錄（附測試記錄）26

21工程余料移交明細表27

22竣工驗收申報表28

23竣工驗收報告29

24竣工驗收小組名單30

25其它相關(guān)文件材料目錄31

26投資項目交付使用資產(chǎn)明細表（正式）32

27終驗證書（正本）33

28驗收測試資料目錄34

29段長度量及管孔試通記錄表35

30人、手孔驗收記錄表36

31竣工圖紙目錄37

32報建資料目錄38

33卷內(nèi)備考表39

工程概況

工程名稱建設(shè)地點

中國移動通信集團廣東

工程主管部門負責(zé)人張昕

有限公司工程管理中心

中國移動通信集團廣東

建設(shè)單位負責(zé)人項目負責(zé)人

有限公司中山分公司

監(jiān)理單位監(jiān)理單位全稱負責(zé)人總監(jiān)理工程師

負責(zé)本工程的設(shè)計人員

設(shè)計單位設(shè)計單位全稱負責(zé)人

姓名

施工單位施工單位全稱負責(zé)人項目經(jīng)理姓名

工程概況：

在開工前，對工程內(nèi)容進行簡單扼要的描述，要求至少包括工程工

程內(nèi)容和規(guī)模、工程分工、計劃開工、計劃交工時間等部分。其中工程

內(nèi)容和規(guī)模應(yīng)包括擬建設(shè)的地點、建設(shè)規(guī)模、投資、建設(shè)方案等內(nèi)容；

工程分工應(yīng)包括各設(shè)計、監(jiān)理、施工單位在本工程內(nèi)的，以及本工程與

上級公司和各級地市公司間的分工說明。

填表人：（親筆）日期：驗收前

施工組織設(shè)計及技術(shù)交底報審表

工程名稱：

致：中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

監(jiān)理單位全稱

現(xiàn)呈報：工程全稱

施工組織設(shè)計及技術(shù)交底，

請予審批。

附件：1.施工組織方案

2.技術(shù)交底

施工單位：施工單位全稱

項目經(jīng)理：（親筆）

日期：開工前

監(jiān)理單位意見：建設(shè)單位意見：

同意/不同意（手寫）同意/不同意（手寫）

監(jiān)理工程師：（親筆）項目負責(zé)人：（親筆）

總監(jiān)理工程師：（親筆）

日期：開工前日期：開工前

附注：本表一式三份，建設(shè)方、監(jiān)理方、施工方各一份。

工程名稱：工程全稱

施工組織設(shè)計

編制：編制人（親筆）

審核：項目經(jīng)理（親筆）

復(fù)核：總監(jiān)理工程師（親筆）

批準(zhǔn)：項目負責(zé)人（親筆）

編制日期：開工前

編制單位：施工單位全稱

注：正文附后頁。

施工組織設(shè)計說明：在開工前完成，由主要工程承接單位編寫，詳細

描述工程目標(biāo)和概況、實施方案、組織架構(gòu)、工器具配置、進度保證

措施、質(zhì)量保證措施、安全保證措施、項目實施和進度計劃、工程應(yīng)

急方案、項目負責(zé)人通信錄等內(nèi)容。

技術(shù)交底

工程名稱:

施工詳細地點

施工項目部位指分項、分部、單位工程

承接施工單位

技術(shù)交底內(nèi)容：

本表格可以在工程全過程中出現(xiàn)，主要是由設(shè)計單位或建設(shè)單

位向施工單位對工程的重點和難點進行說明。填寫本分項、分部、

單位工程的技術(shù)特點、重點和難點，以及相應(yīng)的施工方案的簡單描

述。如果是對整個工程的技術(shù)交底，可寫整個工程的名稱。

承接人：交底單位：建設(shè)單位或設(shè)計單位

項目經(jīng)理姓名（親筆）交底人：填寫負責(zé)進行交底的人員

姓名（親筆，項目負責(zé)人或本設(shè)計

負責(zé)人）

日期：單項工程或施工部位開工日期：單項工程或施工部位開工前

刖

工程開工報告

工程名稱:

建設(shè)單位中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

施工單位

施工詳細地址

施工委托書（許可證）號填寫合同編號，包括框架和單項合同

項目經(jīng)理'施工員'質(zhì)量員填寫施工單位的具體負責(zé)人員姓名

計劃開工日期計劃交工日期合同期X天

主要工程內(nèi)容：填寫簡要工程概述

工程準(zhǔn)備情況或存在的主要問題：填寫施工工具、人員、車輛、材料

等工程前期準(zhǔn)備情況和問題。

提前或推遲開工的原因：

按照實際填寫

本工程擬于年月日正式開工，特此報告。

施工單位（章）：施工單位公章

日期：單項工程開工前

（必須先于開工日期）

監(jiān)理單位意見（章）建設(shè)單位意見（章）

手寫“同意/不同意”（蓋公章）手寫“同意/不同意”（蓋公章）

總監(jiān)理工程師：（親筆）項目負責(zé)人：（親筆）

日期：單項工程開工前日期：單項工程開工前

單項/單位工程停（復(fù)）工報告

工程名稱:

建設(shè)單位中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

施工單位施工單位全稱

施工詳細地址

項目經(jīng)理,施工員\質(zhì)量員填寫施工單位的具體負責(zé)人員姓名

計劃停（復(fù)）實際停（復(fù)）影響

年月日年月日X天

工日期工日期工期

停（復(fù)）工主要原因：

詳細說明工程停工和復(fù)工的原因，并明確責(zé)任單位。無停工則寫

“無”

擬采取措施和建議：

說明為確保工期所采取的措施或合理建議。無停工則寫“無”

本工程擬于某年某月某日停（復(fù)）工，特此報告。

無則寫“無”

施工單位（章）：

日期：年月日（必須先于停（復(fù)）日期）

監(jiān)理單位意見（章）建設(shè)單位意見（章）

手寫“同意/不同意/情況屬實”（蓋手寫“同意/情況屬實”（蓋公

公章）章）

總監(jiān)理工程師：（親筆）項目負責(zé)人：（親筆）

日期：停工前或驗收前日期：?！苟盎蝌炇涨?/p>

洽談記錄

工程名稱:

施工詳細地點

施工項目部位指分項、分部、單位工程

承接施工單位

洽談時間洽談地點洽談的地點

洽談內(nèi)容：

填寫主要洽談事由的背景、目的和內(nèi)容

洽談結(jié)果：

填寫洽談所達成的共識和建議

洽談單位名稱參加人（簽字）

各單位名稱參加人員（親筆）

變更管理單

工程名稱：編號:

變更申請

致______________________（監(jiān)理單位）:

本工程由于______________________________________________________笠原因，需對原設(shè)

計方案進行變更，以更好地進行工程實施，具體變更方案及費用說明如下，請予審批！

變更發(fā)起單位項目主管（簽字/蓋章）項目經(jīng)理或監(jiān)理工程師

日期：_____年—月—日（變更前）

變更說明及費用組成：（可附頁）圖紙：（可附頁）

監(jiān)理單位初步審核意見

1、變更意見

□不同意變更，請按原設(shè)計方案施工。

□同意變更，按二類變更實施?？谕庾兏?，按一類變更實施。

2、附注說明:

專業(yè)監(jiān)理（簽字）：監(jiān)理工程師總監(jiān)（代表）（簽字/蓋公章）：_________________

日期：_____年一月一日（變更前）日期：_____年一月—日（變更前）

建設(shè)單位審核意見

1、變更意見

□不同意變更，請按原設(shè)計方案施工。

□同意變更，按二類變更實施。口同意變更，按一類變更實施。

2、附注說明：

建設(shè)單位項目主管（簽字/蓋公章）項目負責(zé)人

日期：____年—月—日（變更前）

附注：本表?式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份，最終附在《監(jiān)理資料》/《竣工文件》

中提交建設(shè)單位，相關(guān)單位可自行復(fù)印留底。全部親筆簽名。

設(shè)計變更單

工程名稱

設(shè)計圖紙名稱

設(shè)計圖紙圖號

變更原因說明：

原設(shè)計規(guī)定的內(nèi)容：變更后的工作內(nèi)容：

原設(shè)計工程量：變更后工程量：

原設(shè)計預(yù)算額（萬元人民幣）：變更后預(yù)算額（萬元人民幣）：

批準(zhǔn)單位及文件文號：

設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位建設(shè)單位

項目主管：設(shè)計負責(zé)人項目主管：監(jiān)理工程師項目主管：項目經(jīng)理項目主管：項目負責(zé)人

（公司簽章）（公司簽章）（公司簽章）（公司簽章）

附注：本表一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份，最終附在《監(jiān)理資料》/《竣工文件》中提交

建設(shè)單位，相關(guān)單位可自行復(fù)印留底。全部親筆簽名。

16

隨工檢查簽證

工程名稱:

分項/分部/單位工程名稱填寫具體檢查的單點或管道管井名稱

詳細施工地址

建設(shè)單位中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

設(shè)計單位

監(jiān)理單位

施工單位

檢查內(nèi)容檢查意見檢查部門參加檢查人

.管道地基：溝底夯實，抄平質(zhì)量；施工單位和監(jiān)理單位

1合格/不合施工單位和監(jiān)

地基高程、坡度檢查人員簽名、日期

格（手寫）理單位全稱

土壤情況。（親筆）

2.管道基礎(chǔ)：基礎(chǔ)位置、高程、規(guī)

格；基礎(chǔ)混凝土標(biāo)號及質(zhì)量；設(shè)計

特殊規(guī)定的處理、進人孔段加筋處同上同上同上

理；障礙物處理情況

3.管道溝：溝深滿足設(shè)計要求；溝

內(nèi)處理：溝底平整、順直，溝坎及同上同上同上

轉(zhuǎn)角平緩過渡。

4.埋式塑料管：塑料管規(guī)格；塑料

管溝底排列方式；塑料管在溝內(nèi)平

整、順直、不漂?。皇|(zhì)地段應(yīng)在

塑料管上下方各鋪100mm碎土或

沙土；塑料管端口保持嚴(yán)密封堵；

塑料管接續(xù)；塑料管段長；與其他同上同上同上

地下設(shè)施的間距；防雷防強電安裝

質(zhì)量；防護施工質(zhì)量（護坎、護坡、

堵塞等保護措施）；回土夯填質(zhì)量

及回填土高度。

5.人（手）孔、通道掩埋部分：砌

體質(zhì)量及墻面處理質(zhì)量；混凝土澆

灌質(zhì)量（含基礎(chǔ)和上覆等）；管道同上同上同上

入口外側(cè)填充情況、質(zhì)量結(jié)合部位

質(zhì)量。

說明：一個管道接入點填寫一份。較長管道段可填寫多份

17

工程施工環(huán)保安全檢查評估記錄表

工程項目：信息管道工程

施工前檢查施工后檢查

序號項目需檢查

備注備注

情況

車輛嚴(yán)格按照各路段規(guī)定車速行使，沒有疲勞駕駛，各施工

1

車輛配備專業(yè)司機，司機不參與施工。所有證件及手續(xù)齊全。

2施工安全負責(zé)人的資格證明文件齊全有效，安排到位。

施工范圍布放雪糕筒、發(fā)光帶、警示牌等，施工人員的安全

3

措施齊全，佩戴安全帽、身穿反光衣及勞保膠鞋。

4夜間施工需設(shè)置告警燈，及安全保護措施到位。

5雷雨天氣不安排作業(yè)。

對施工人員進行施工規(guī)范的培訓(xùn)、安全教育。嚴(yán)格按照規(guī)范

6

和設(shè)計要求。

7現(xiàn)場原材料分類堆放整齊，有分類標(biāo)志。

8防護用品進行檢查合格，不存在缺陷的防護用品。

施工現(xiàn)場必須張貼防護標(biāo)識，現(xiàn)場情況復(fù)雜的，必須派專人

9

維持現(xiàn)場秩序。

講明搬運的動作和注意事項，配備勞動保護設(shè)施，佩戴防護

10

手套等。

11施工現(xiàn)場應(yīng)設(shè)置醒目施工標(biāo)志，必須佩戴上崗證件。

嚴(yán)禁施工人員疲勞作業(yè)、連續(xù)作業(yè)，在工作4小時之后強制

12

休息。

13施工時給施工現(xiàn)場提供足夠的照明設(shè)施。

嚴(yán)禁在高溫情況下長時間作業(yè)，提供降暑飲品，配備防曬設(shè)

14

備、藥品及保護用品。

15現(xiàn)場工程余料和廢料應(yīng)在當(dāng)天完工后清理干凈。/

運輸水泥、石灰粉、泥沙、細土等工程用料與工程余料及廢

16

料時，需用帆布覆蓋，減少粉塵及雜物的排放。

管道回填土、石灰粉、以及開挖出的泥土等需灑水，減少粉

17/

塵排放。

18

碎攪拌、水泥砂漿攪拌、混凝土加水?dāng)嚢钑r，需對作業(yè)區(qū)進

18/

行圍護，減少粉塵擴散。

對作業(yè)區(qū)進行圍護,存放的水泥等散裝材料需裝袋處理，減少

19

粉塵的擴散。

對交通造成干擾的施工，需在道路前方設(shè)置警示牌，提醒行

20

人及車輛繞行。

文明施工，減少施工噪音，對破路面、頂管施工需進行圍護，

21

減少噪音傳播。

檢查單位

檢查人簽名（含日期）

說明：沒有問題的項目打“J”，存在問題的項目打“X”，不存在的檢查項“/”，并在備注欄寫清楚原因

和整改辦法。

19

質(zhì)量事故報告及處理記錄

工程名稱:工程全稱

建設(shè)單位中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

設(shè)計單位

監(jiān)理單位

施工單位

施工詳細地址

項目經(jīng)理\施工員'質(zhì)量員填寫施工單位的具體負責(zé)人員姓名

事故時間報告時間

事故情況、主要原因及處理辦法：

應(yīng)描述事故發(fā)生地點、現(xiàn)象、采取的應(yīng)急措施、造成的影響和損失、事故

產(chǎn)生的原因分析及事后處理辦法，無則寫“無”

填報單位（章）施工單位名稱及公章

報告人：（親筆）

報告日期：

事故處理意見：

根據(jù)實際情況和相關(guān)制度填寫具體處理意見，通常由監(jiān)理單位或建設(shè)單位

填寫，無則寫“無”

填報單位（章）填報單位名稱及公章

填報日期：年月日

監(jiān)理單位意見（章）（蓋公章）施工單位意見（章）（蓋公章）

（手寫）同意/不同意/情況屬實手寫）同意/不同意/情況屬實

總監(jiān)理工程師：（親筆）項目經(jīng)理：（親筆）

日期：日期：

設(shè)計單位（章）（蓋公章）建設(shè)單位意見（章）（蓋公章）

（手寫）同意/不同意/情況屬實（手寫）同意/不同意/情況屬實

設(shè)計負責(zé)人：（親筆）項目負責(zé)人：（親筆）

日期：日期：

20

隱蔽工程驗收記錄

工程名稱:

分項/分部/單位

填寫具體檢查的工作名稱，非指項目名稱

名稱

詳細施工地址

建設(shè)單位中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

設(shè)計單位

監(jiān)理單位

施工單位

資料核查情況

驗收部位施工依據(jù)質(zhì)量情況

（質(zhì)量合格證、驗收報告等）

1.開挖管道溝合格/不合格

2.鋪設(shè)PVC塑料管合格/不合格PVC塑料管合格證

3.混凝土包封合格/不合格水泥出廠合格證

本工程設(shè)計文件

4.鋼管過橋或鋼

及相關(guān)施工規(guī)范合格/不合格鋼管出廠合格證

管保護管道

5.頂管合格/不合格PE塑料管合格證

6.新建（人）手孔合格/不合格井框、井蓋合格證

驗收意見：

同意/不同意（由監(jiān)理單位的監(jiān)理工程師親筆填寫）

項目經(jīng)理監(jiān)理工程師項目負責(zé)人

（親筆）日期（親筆）日期（親筆）日期

注:按不同專業(yè)有關(guān)驗收規(guī)范要求的項目進行記錄.

21

中間交工和中間交工通知書

主送：中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

抄送：根據(jù)需要填寫接收工程的單位全稱。如果與主送相同，則不填

工程名稱工程全稱

施工詳細地點

施工單位

建設(shè)單位中國移動通信集團廣東有限公司中山分公司

開工口期完T.□期

工程完成情況：

填寫需中間交工部分工程的實際完成情況和工程內(nèi)容說明。無則寫“無”

請建設(shè)單位于年月日進行交工驗收。

填報單位（章）填報單位名稱及公章

填報日期:填表日期

工程質(zhì)量自檢情況：質(zhì)量監(jiān)督員意見：監(jiān)理工程師意見：

合格/不合格/情況屬合格/不合格/情況屬實合格/不合格/情況屬

實實

項目經(jīng)理：（親筆）質(zhì)監(jiān)員：（親筆）總監(jiān)理工程師：（親筆）

日期：日期：日期：

22

中間交工交接書

工程名稱:

序號名稱單位設(shè)計數(shù)量實交數(shù)量備注

無（以下空無（以下空無（以下空無（以下空白）

1無（以下空白）

白）白）白）

施工單位：施工單位全稱監(jiān)理單位：監(jiān)理單位全稱

負責(zé)人：項目經(jīng)理（親筆）負責(zé)人：（親筆）

日期：日期：

建設(shè)單位：中國移動通信集團廣東接受單位：無

有限公司中山分公司負責(zé)人：

負責(zé)人：工程主管（親筆）日期：

日期：

23

交工報告

工程名稱:

中國移動通信集團廣東

建設(shè)單位設(shè)計單位

有限公司中山分公司

施工單位監(jiān)理單位

施工詳細地址

開工日期實際開工日期交工日期實際交工日期

合同工期按合同填寫實際工期交工日期-開工日期

按設(shè)計施工/基本按設(shè)

工程概預(yù)算根據(jù)修正設(shè)計填寫實際工程量計施工，變更部分參見

變更單

申報交工日期：實際申報日期

交工項目分項完成情況

技術(shù)材料

序號項目分項名稱計劃量單位實際完成量單位

和竣工圖

管程公管程公有/無

1鋪設(shè)X孔塑料管道

里里

管程公管程公有/無

2鋪設(shè)X孔塑料管道

里里

管程公管程公有/無

3頂管

里里

管程公管程公仃/無

4鋼管保護過橋

里里

有/無

5手孔個個

備注：按實際填寫

施工單位（章）蓋公章監(jiān)理單位（章）蓋公章建設(shè)單位（章）蓋公章

項目經(jīng)理：（親筆）項目總監(jiān)理工程師：（親項目負責(zé)人：（親筆）

筆）

日期：驗收前8天內(nèi)日期：驗收前8天內(nèi)日期：驗收前8天內(nèi)

24

工程總結(jié)

工程名稱:

工程概況，工程進度控制、投資控制、質(zhì)量控制、工程配合分工、工程

中遇到的問題和解決情況，以及工程建設(shè)經(jīng)驗、教訓(xùn)和建議等方面的說

明。

填報單位：施工單位責(zé)任人：項目經(jīng)理（親筆）時間：驗收前8天內(nèi)

注：可附頁。

25

工程量總表

工程名稱:

序號工程量名稱單位數(shù)量備注

1施工測量路由管程公里

2鋪設(shè)X孔塑料管道管程公里

3新建X孔鋼管過橋管道X米以下管程公里

4新建X孔鋼管過橋管道X米以上管程公里

5頂管X孔管程公里

6雙頁手孔個

填報單位：施工單位全稱監(jiān)理單位：監(jiān)理單位全稱

責(zé)任人：項目經(jīng)理（親筆）責(zé)任人：監(jiān)理工程師（親筆）

時間：驗收前8天內(nèi)時間：驗收前8天內(nèi)

26

材料合格證及檢驗報告等目錄

工程名稱:

序號相關(guān)文件材料責(zé)任者頁碼備注

1PVC管合格證及檢驗報告公司全稱按實際填寫按實際填寫

2鋼管合格證及檢驗報告公司全稱按實際填寫按實際填寫

3井框井蓋合格證及檢驗報告公司全稱按實際填寫按實際填寫

4水泥合格證及檢驗報告公司全稱按實際填寫按實際填寫

收集單位：施工單位全稱監(jiān)理單位：監(jiān)理單位全稱

收集人：收集人（親筆）監(jiān)理人：專業(yè)負責(zé)人（親筆）

日期：驗收前8天內(nèi)日期：驗收前8天內(nèi)

注：文件材料附本目錄之后。

27

聲像及電子材料目錄

工程名稱:

序號聲像及電子材料責(zé)任者頁碼備注

1竣工文件電子版光盤按實際填寫按實際填寫按實際填寫

（以下空白）

收集單位：施工單位全稱監(jiān)理單位：監(jiān)理單位全稱

收集人：收集人親筆簽名監(jiān)理人：專業(yè)負責(zé)人親筆簽名

日期：驗收前8天內(nèi)日期：驗收前8天內(nèi)

注：聲像及電子材料附交工技術(shù)文件最后（附光盤）。

28

測試記錄目錄

工程名稱:

序號測試記錄目錄測試項目測試儀器頁碼

1段長度量及管孔試通記錄表段長測量皮尺

085*2OOmm

2段長度量及管孔試通記錄表管孔試通

木棒、通管器

3人、手孔檢查記錄表墻體厚度卷尺

4人、手孔檢查記錄表內(nèi)外批蕩目測

5人、手孔檢查記錄表喇叭口目測

編制單位：監(jiān)理單位：

施工單位全稱監(jiān)理單位全稱

制表人：監(jiān)理人：監(jiān)理工程師

日期：驗收前8天內(nèi)日期：驗收前8天內(nèi)

注：各種專業(yè)的測試記錄表不同，均附本目錄之后。

29

段長度量及管孔試通記錄表

試通情況

段長（米）

序號<!>75mm棒685mm棒管孔規(guī)格管孔排列備注

竣工圖實測通過不通過通過不通過

1

井一井

2

井一井

3

井一井

4

井一井

5

井一井

6

井一井

7

井一井

8

井一井

9

井一井

10

井一井

11

井一井

12

井一井

13

井一井

14

井一井

15

井一井

16

井一井

17

井一井

18

井一井

19

井一井

20

井一井

21

井一井

22

井一井

代維公司：監(jiān)理單位：施工單位：檢查日期：

30

人、手孔檢查記錄表

井蓋內(nèi)墻批蕩基礎(chǔ)厚度基礎(chǔ)質(zhì)量墻體厚度墻體質(zhì)量喇叭口

序號手孔編號手孔規(guī)格

合格不合格合格不合格(cm)合格不合格(cm)合格不合格合格不合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

代維公司:監(jiān)理單位:施工單位:檢查日期:

31

工程余料移交明細表

序號名稱/型號單位數(shù)量核對情況

“符合”或其它情況

1PVC管米

施工單位：施工單位全稱監(jiān)理單位：監(jiān)理單位全稱

負責(zé)人：余料負責(zé)人親筆簽名負責(zé)人：專業(yè)負責(zé)人親筆簽名

日期：驗收前日期：驗收前

建設(shè)單位：中國移動通信集團廣東有接受單位：中國移動通信集團廣東有

限公司中山分公司工程管理中心限公司中山分公司網(wǎng)絡(luò)維護中心

負責(zé)人：工程主管親筆簽名負責(zé)人：核對人員親筆簽名

日期：驗收前3天內(nèi)日期：驗收前3天內(nèi)

32

竣工驗收申報表

工程名稱

設(shè)計文件編號/名稱填寫完整的設(shè)計文件編號和名稱，格式如：編號/名稱

開工日期實際開工日期交工日期實際交工日期

申請驗收日期實際申請驗收日期

工程建設(shè)情況

簡要描述工程計劃完成、工程規(guī)模等情況

自檢情況：復(fù)檢情況：

由施工單位填寫，包括工程質(zhì)量自山監(jiān)理單位填寫，對施工單位自檢情

檢、工程交工資料整理等情況況的確認

施工單位項目經(jīng)理：親筆簽名監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師：親筆簽名

建設(shè)單位意見：建設(shè)單位填寫“同意驗收”或“不同意驗收”

建設(shè)單位項目負責(zé)人：（親筆）

填報單位：（簽章）

施工單位公章

日期：驗收前8天

33

竣工驗收報告

工程名稱:

中國移動通信集團廣東有限

建設(shè)單位公司中山分公司設(shè)計單位

施工單位監(jiān)理單位

施工地址任務(wù)書號

交工日期-開工日

實際開工日期實際交工日期

開工日期交工日期實際工期期

按設(shè)計施工/基本

交工文件中的根據(jù)修正設(shè)計

按設(shè)計施工，變更

計劃工期合同期工程概預(yù)算填寫實際工程量

部分參見變更單

竣工驗收日期：年月日

竣工項目分項審查情況

序?qū)彶轫椖考皟?nèi)容審查情況質(zhì)量評定文檔情況

1施工工藝通過/未通過，如未通過增加原因簡述合格/不合格齊全/不齊全

2交工圖紙通過/未通過，如未通過增加原因簡述合格/不合格齊全/不齊全

3測試資料通過/未通過，如未通過增加原因簡述合格/不合格齊全/不齊全

4工程余料通過/未通過，如未通過增加原因簡述合格/不合格齊全/不齊全

存在問題及解決辦法

竣工驗收不得存在重大遺留問題，否則不予通過。對于尚存的細小遺留問題，應(yīng)限期整

改，并制定責(zé)任人。本欄由監(jiān)理單位監(jiān)理工程師填寫

監(jiān)理單位項目負責(zé)人：（親筆）日期：年月日

竣工驗收結(jié)論：

填寫竣工驗收小組對該項工程的結(jié)論和工程投產(chǎn)后設(shè)備運行情況等簡單評議。本欄由建

設(shè)單位項目負責(zé)人填寫

建設(shè)單位項目負責(zé)人：（親筆）日期：年月日

參加驗收人員簽字：

竣工驗收小組成員親筆簽字確認

建設(shè)單位質(zhì)監(jiān)單位施工單位監(jiān)理單位維護單位

（親筆），蓋公章（親筆），蓋公章（親筆），蓋公章（親筆），蓋公章（親筆），蓋公章

（簽章）（簽章）（簽章）（簽章）（簽章）

34

竣工驗收小組名單

工程名稱：日期:

姓名單位聯(lián)系電話

終驗人員姓名按實際填寫按實際填寫

35

其它相關(guān)文件材料

工程名稱:

序號相關(guān)文件材料頁碼備注

投資項目交付使用資產(chǎn)明細表（正式）

1按實際填寫按實際填寫

（復(fù)印件）

2終驗證書（正本）按實際填寫按實際填寫

3段長度量及管孔試通驗收記錄表按實際填寫按實際填寫

4人G手）孔驗收記錄表按實際填寫按實際填寫

編制單位：施工單位全稱監(jiān)理單位：

制表人：（親筆）監(jiān)理人：監(jiān)理工程師（親筆）

日期：終驗通過后3天內(nèi)日期：終驗通過后3天內(nèi)

注:其它相關(guān)材料附本目錄之后

36

投資項目交付使用資產(chǎn)明細表（正式）（復(fù)印件）

37

終驗證書（正本）

38

驗收測試資料

1、本資料測試內(nèi)容為竣工驗收過程中所測試項目的記錄,

含以下2個項目，項目名稱及要求如下：