兒科藥歷資料1

藥歷

建立日期：年06月04日建立人：_______

科別兒科床號住院號

姓名性別女年齡3歲11月

住院時一間年06月04日出科時間年06月11日

籍貫：民族：工作單位：無

聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：

身高（cm）108體重（kg）17.0體重指數(shù)14.58

血型0血壓(mmHg)113/64體表面積（m2）0.7

不良嗜好（煙、

無

酒、藥物依賴）

主訴和現(xiàn)病史:

主訴：咳嗽2月，發(fā)熱1天。

現(xiàn)病史：入院前2月，患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽，有少許痰液，無喘息，無聲嘶、胸痛，無

氣緊，無發(fā)熱，不伴吐瀉，院外吃藥治療（具體用藥及劑量不詳），經(jīng)治療后，患兒仍反復(fù)

咳嗽，有痰不易咯出，1天前，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39.0℃,無寒戰(zhàn)、抽搐等不適，院外

口服〃布洛芬”后無好轉(zhuǎn)，遂于今日來院求治，門診以"肺炎？”收住院。此次病后患兒精神欠

佳，食納欠佳，夜間睡眠欠佳，大便正常，小便量正常。

入院查體：

體溫：38.3°C?呼吸：30次/分。脈搏：132次/分。體重：17.OKg。SP02：94%

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，神清、精神欠佳，面色潮紅。

皮膚：皮膚粘膜無黃染，毛發(fā)分布正常，皮膚彈性好，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，無皮下出血、

皮疹，無瘀點、瘀斑，乳暈無加深，皮膚無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)：未觸及腫

大。頭部：頭顱無畸形。眼部：雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，眼球活動正常，鞏膜無黃染，

角膜正常，瞳孔等大等圓，對光反射正常。耳部：耳廓正常，外耳道無異常分泌物。鼻部：

鼻翼無煽動，鼻外形正常，鼻腔無分泌物?？诓浚捍街軣o紫毋，口唇無發(fā)絹，口腔無特殊氣

味，舌苔正常，口腔粘膜無潰瘍，口腔無白色附著物，咽充血（++）,雙扁桃體1°腫大，

未見膿性分泌物。頸部：雙側(cè)對稱，頸軟，頸靜脈無怒張，頸靜脈回流征陰性，頸動脈波動

無異常搏動，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓對稱，肋間隙正常。肺部：視診:

呼吸30次/分，呼吸運動度對稱。觸診：兩側(cè)語顫均等，胸膜無摩擦感。叩診:雙側(cè)叩診清

音。聽診：雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音。心臟：視診:

心前區(qū)無局部隆起。觸診：心尖波動于鎖骨中線外1cm,心尖部未觸及抬舉樣波動。叩診：

最大心尖距左鎖骨中線1cm。聽診：心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞

及病理性雜音。腹部：視診：腹平坦，腹壁靜脈無怒張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹平軟,

無包塊，肝臟未觸及腫大，脾臟未觸及腫大。叩診：呈鼓音，無移動性濁音。聽診：腸鳴音

正常，無移動性濁音。肛外生殖器：肛門、會陰部及外生殖器無畸形，無紅臀。脊柱、四肢:

無畸形，肢端循環(huán)可，關(guān)節(jié)活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)：頸抗（-）,膝反射:左側(cè)（+）,右側(cè)（+）,

腹壁反射（+）,巴氏征：左側(cè)（-）,右側(cè)（-）,克氏征：左側(cè)（-）,右側(cè)（-）,布氏征：左

側(cè)（-）,右側(cè)（-）o?？茩z查：咽充血（++）,雙扁桃體1°腫大，未見膿性分泌物；頸阻

（-）;雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音。

輔助檢查：胸片：雙下肺紋理增多、邊緣模糊，且其間間夾雜斑點、狀模糊陰影，以右

下肺為甚。門診血常規(guī)：WBC20.13X109/LG71.4%L16.4%RBC5.01X1012/L

Hbl30g/LPit306X109/LO

既往病史：平時體質(zhì)一般。既往無喘息史，否認手術(shù)及外傷史，否認藥物過敏史，否認輸血

史。

既往用藥史：布洛芬。

家族史：患兒母親為乙肝病毒攜帶者，無近親婚配史，無家族遺傳病史。

伴發(fā)疾病與用藥情況：無

過敏史：否認藥物、食物過敏史。

藥物不良反應(yīng)及處置史：無

入院診斷：肺炎

出科診斷：1.肺炎2.急性化膿性扁桃體炎

初始治療方案分析:

患兒反復(fù)咳嗽2個月，有痰不易咳出，1天前，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39.0C,起病急

病程短；入院查體示咽充血（++）,雙扁桃體1°腫大，未見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗糙,

可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音；胸片示雙下肺紋理增多、邊緣模糊，且其

間間夾雜斑點、狀模糊陰影，以右下肺為甚；外周血常規(guī)示W(wǎng)BC20.13X109/L,G71.4%。

根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》，患兒癥狀有發(fā)熱、咳嗽表現(xiàn)；體征有

濕性啰音；影像學(xué)檢查與實驗室檢查均支持肺炎診斷，結(jié)合血常規(guī)及患兒癥狀體征，可考慮

患兒有細菌感染的征象，不排除合并病毒感染。

兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原譜為呼吸道病毒、細菌、非典型微生物及混合感染。常見

的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。常見的細

菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、A群鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希

菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。其中肺炎鏈球菌是生后20天至兒童期各年齡段CAP

最常見的病原?；純焊邿?、拒食、一般情況差，肺炎病情重，有靜脈使用抗菌藥物的指征。

患兒起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》

推薦使用頭抱曲松或頭抱睡月虧。但由于患兒頭抱曲松皮試陽性，經(jīng)過醫(yī)師和藥師綜合評估，

為患兒選用阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療。

阿莫西林克拉維酸鉀為B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，可有效抑制肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌等

鏈球菌屬及陽性球菌屬、陰性桿菌屬；其抗菌機制為作用于細菌細胞壁，是細菌因細胞壁破

裂而溶解；由于人體細胞無細胞壁結(jié)構(gòu)，因此阿莫西林克拉維酸鉀對人體毒副作用小、殺菌

作用強。

由于患兒起病前1天，氣溫波動很大，此段時間入院治療的患兒數(shù)目明顯增多，不排除

患兒合并病毒感染，根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》，可疑流感病毒肺

炎，應(yīng)盡可能在48小時內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測結(jié)果陽性，因此可予以

患兒口服磷酸奧司他韋顆?？沽鞲兄委煛W司他韋作用的靶點是分布于流感病毒表面的神經(jīng)

氨酸酶。神經(jīng)氨酸酶在病毒的生活周期中扮演了重要的角色，流感病毒在宿主細胞內(nèi)復(fù)制表

達和組裝之后，會以出芽的形式突出宿主細胞，但與宿主細胞以凝血酶-唾液酸相連接，神

經(jīng)氨酸酶以唾液酸為作用底物，可催化唾液酸水解，解除成熟病毒顆粒與宿主細胞之間的聯(lián)

系，使之可以自由移動侵襲其他健康的宿主細胞。抑制神經(jīng)氨酸酶的活性可以阻止病毒顆粒

的釋放，切斷病毒的擴散鏈。

患兒入院時呼吸氣促，可予以多索茶堿平喘治療。多索茶堿是甲基黃喋吟的衍生物，它

是一種支氣管擴張劑，可直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌。通過抑制平滑肌細胞內(nèi)的

磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，從而達到抑制哮喘的作用。

霧化吸入是用霧化裝置將藥液吹散成細小的霧粒，經(jīng)口或鼻吸入，以達到濕化呼吸道黏

膜、祛痰、解痙、抗炎等目的。霧化吸入具有起效快、藥物用量小、不良反應(yīng)少等特點。目

前臨床常用的霧化吸入藥物有糖皮質(zhì)激素、82受體激動劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑等。

患兒咳嗽、痰液不宜咳出、有氣促表現(xiàn)，可予以霧化吸入減輕支氣管癥狀。

布地奈德混懸液是吸入型糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、止癢及抗?jié)B出的作用，可減

輕支氣管的炎癥反應(yīng)，可提高B受體對支氣管擴張劑的敏感性，從而發(fā)揮解痙、止咳、抗

炎及擴張支氣管等作用。布地奈德混懸液霧化吸入可改善支氣管肺炎患兒的呼吸困難，緩解

氣促，縮短肺部啰音消失及胸部X線片改善時間。兒童使用劑量0.5?1.0mg,分1?2次

使用。聯(lián)合短效B2受體激動劑沙丁胺醇用于緩解支氣管痙攣以達到濕化呼吸道黏膜、祛痰

的目的。

患兒有痰不易咳出，可予以氨澳索溶解黏痰，使痰液稀釋，易于咳出。氨澳索是目前臨

床應(yīng)用較多的安全性很高的祛痰藥，其祛痰機制為可裂解痰液中酸性糖蛋白的多糖纖維索，

抑制粘液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，使痰液中唾液酸含量減少，降低痰粘度；同時

可刺激肺泡和支氣管、支氣管粘膜腺體的粘液細胞分粘滯性較低的小分子一一粘蛋白，稀釋

痰液，使其易于咳出；同時氨澳索可激活I(lǐng)I型肺泡上皮細胞合成表面活性物質(zhì)，穩(wěn)定肺泡，

增加肺的防御機制；另外氨澳索對呼吸道粘膜有廓清作用；止匕外，氨澳索可提高抗生素對肺

組織的穿透能力，提高抗生素在支氣管和肺組織中的濃度；增加溶酶體酶活性，尤其是肺泡

巨噬細胞中的溶酶體活性，與其他受體激動劑、茶堿等擴張支氣管藥物合用有協(xié)同作用。因

此，可應(yīng)用于各種支氣管炎及感染。

初始藥物治療監(jiān)護計劃:

1、告知醫(yī)生：（1）在未使用抗菌藥物之前采集患兒血液標(biāo)本、痰液標(biāo)本送檢，查患兒PCT、

CRP等炎性指標(biāo)，還需篩查呼吸道病毒及非典型病原體，做鼻咽分泌物病毒抗原檢測及

血清特異抗體。（2）阿莫西林克拉維酸鉀易引起過敏，應(yīng)隨時做好過敏搶救（3）多索茶

堿為茶堿類衍生物，長期使用易出現(xiàn)不良反應(yīng)。使用多索茶堿可能引起惡心、嘔吐、上

腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如

過量使用還會出現(xiàn)嚴重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中毒癥狀，此時應(yīng)暫停

用藥，監(jiān)測血藥濃度。（4）患兒納差，又同時使用了多索茶堿和沙丁胺醇，可能會導(dǎo)致

患兒血鉀降低，在治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測血鉀值，一旦低鉀，考慮補鉀并調(diào)整治療方案。

2、告知護士：（1）輸注阿莫西林克拉維酸鉀之前應(yīng)詳細詢問患兒過敏史，輸注之前應(yīng)皮試,

并隨時做好過敏搶救。阿莫西林克拉維酸鉀配制好的輸注液應(yīng)在4小時內(nèi)，用30-40分

鐘的時間完成滴注，溶液在配制好后應(yīng)立即加至點滴全量，剩余藥液應(yīng)棄掉。注意患兒

注射給藥部位是否出現(xiàn)靜脈炎（2）多索茶堿應(yīng)緩慢滴注，時間大于45min。

3、告知家屬：（1）做好患兒安撫工作，積極配合治療。（2）不宜給患兒飲用含咖啡因的飲

料及食含咖啡因的食品。（3）霧化時患兒吸氣時須緊閉雙唇，并按住出氣口，使得霧化

器內(nèi)保持一定壓力，讓被霧化的藥液盡可能進入肺部。吸氣后需屏氣3?5s,使吸入

藥物更好地在肺部沉積，以發(fā)揮療效。呼氣時應(yīng)注意從口中移開噴氣口，減少飛沫及痰

液噴射到藥液中形成惡性循環(huán)；囑患兒盡量減慢呼氣以減少因呼氣造成的藥液丟失；同

時松開出氣口以減少因霧化器壓力過大引起的患者不適。在霧化過程中若出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)

停止霧化，家屬手空心狀由下而上拍打患兒背部，協(xié)助患兒將痰咳出，待患兒緩解后繼

續(xù)霧化吸入。若霧化過程中患兒有心跳加快或有其他不適反應(yīng)，立即停止霧化并告知醫(yī)

生。霧化后，用濕布清潔患兒面部皮膚，用棉簽沾上生理鹽水清潔患兒口腔及咽喉部。

（4）患兒在服用磷酸奧司他韋的時候，可能會出現(xiàn)嘔吐，若出現(xiàn)嘔吐可于下次進食的同

時服藥，通常會有所好轉(zhuǎn)。如果在下次服藥的時候，即便改變了服藥時間，依然出現(xiàn)了

嘔吐的情況，并且嘔吐比較嚴重，建議先停止服藥，咨詢醫(yī)生。

輔助檢查：

6.04血常規(guī)：WBC20.13X10'9/L>NEU71.4樂LYM16.4%,RBC5.01X10_12/L>HGB130

g/L、PLT306X10"9/L?

6.04糞便常規(guī)：（-）。

6.04hsCRP、心肌酶譜、肺炎支原體：hsCRP30.74mg/Lo

6.06血常規(guī)：WBC5.01X10^9/L>NEU32.5%,LYM11.5RBC5.12X10'12/L,HGB131

g/L、PLT376X10-9/L?

治療藥物:

注射用阿莫西林克拉維酸鉀0.5givgttq8h6.416.11

維生素C注射液lgivgttqd6.4-6.11

注射用多索茶堿0.07givgttbid6.4—6.11

布地奈德混懸液2ml霧化吸入bid6.4—6.10

硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5ml霧化吸入bid6.4—6.10

對乙酰氨基芬片0.17gp.o一次6.4,6.5

磷酸奧司他韋顆粒45mgp.otid6.4—6.8

鹽酸氨澳索口服液2.5mlp.otid6.4—6.7

注射用阿奇霉素170mgivgttqd6.5—6.10

阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑0.2285gp.obid6.11（出院帶藥）

布地奈德混懸液2nli霧化吸入bid6.11—6.12（出院帶藥）

硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5ml霧化吸入bid6.11—6.12（出院帶藥）

藥物治療日志

6.05（第二天）

患兒反復(fù)發(fā)熱，體溫達39.8℃,伴寒顫，無抽搐，咳嗽明顯，有痰不易咯出，無惡心、

嘔吐、腹瀉等不適，神清，精神欠佳，查體：呼吸稍急促，三凹征（-），無鼻翼煽動，面色

潮紅，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口

唇紅，唇周無青紫，咽充血（++）,雙扁桃體1°腫大，未見膿性分泌物；頸阻（-）；雙肺呼

吸音粗糙，可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音；心音有力，律齊；腹平軟，肝

脾不大，腸鳴音正常，會陰及外生殖器無異常，四肢稍涼，活動可，巴氏征（-），克氏征（-）,

布氏征（-）o超敏C反應(yīng)蛋白測定:CRP30.74mg/Lt,肺炎病原體:MP-IgM陰性（一）項，

肺炎衣原體抗體IgM:CP-IgM陰性（一）項。大便分析未見明顯異常，患兒感染中毒癥狀重,

治療上加用阿奇霉素加強抗感染，余治療同前，動態(tài)觀察病情變化。

藥師：患兒非典型病原體的檢出結(jié)果為陰性，但由于其所采標(biāo)本為咽拭子，而幼兒在咽

拭子的采集時并不配合，致使棉簽在咽部停留的時間極短，未達到10s,其培養(yǎng)陰性結(jié)果不

具有臨床指導(dǎo)意義。因此醫(yī)生經(jīng)驗性加上大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物抗感染治療。但目前大環(huán)內(nèi)酯

類聯(lián)合8-內(nèi)酰胺類治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的有效性及獲益性是有爭議的。

監(jiān)護：（1）告知醫(yī)生在使用阿奇霉素過程中應(yīng)注意監(jiān)測患兒肝腎功能，醫(yī)生需密切關(guān)注

患兒電解質(zhì)情況。（2）告知護士向500mg注射用阿奇霉素瓶中加4.8ml滅菌注射用水，振

蕩直至藥物完全溶解。因注射用阿奇霉素為真空包裝，建議使用標(biāo)準(zhǔn)的5ml注射器以確保

準(zhǔn)確抽取4.8ml滅菌注射用水。使每毫升溶液中含100mg阿奇霉素。該溶液在30℃以下可保

存24小時。

6.06（第三天）

患兒咳嗽有所緩解，呈陣發(fā)性，有痰，不易咳轉(zhuǎn)，體溫呈下降趨勢，無嘔吐、腹瀉等癥

狀；精神、食納、睡眠較前好轉(zhuǎn)，大小便正常，查體：呼吸稍急促，三凹征（-）,無鼻翼煽

動，面色潮紅，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射

靈敏，口唇紅，唇周無青紫，咽充血（++）,雙扁桃體1°腫大，其上布滿膿性分泌物；頸阻

（-）;雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音；心音有力，律齊;

腹平軟，肝脾不大，腸鳴音正常，會陰及外生殖器無異常，四肢暖，活動可，巴氏征（-）,

克氏征（-）,布氏征（-）?

今晨科主任查房后指出：患兒目前診斷：1.肺炎診斷依據(jù)：患兒急起病，病程短，以“

咳嗽2月，發(fā)熱1天〃為主癥，查體：咽充血（++）,雙扁桃體I。腫大，未見膿性分泌物；頸

阻（-）；雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在分布不固定的中細濕羅音，無哮鳴音；結(jié)合胸片及血

常規(guī)，故診斷，血常規(guī)提示細菌感染可能大。2.急性化膿性扁桃體炎患兒發(fā)熱，查體：咽充

血（++）,雙扁桃體1°腫大，其上布滿膿性分泌物，故診斷。鑒別診斷：急性支氣管炎：患

兒急性起病，以咳嗽、發(fā)熱為主癥，需注意與急性支氣管炎鑒別，但患兒查體雙肺呈固定的

中細濕羅音，與急性支氣管炎聽診呈可變的中粗濕羅音表現(xiàn)不符，故暫不考慮。

藥師：患兒今日查外周血示白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)已在正常范圍內(nèi)，但體溫仍有

反復(fù)，最高39.0℃,有痰仍不易咳出但較前好轉(zhuǎn)，治療方案未調(diào)整，監(jiān)護同前。

6.09（第六天）

患兒咳嗽有所緩解，呈陣發(fā)性，有痰，易咳轉(zhuǎn)，體溫正常，無嘔吐、腹瀉等癥狀；精神、

食納、睡眠可，大小便正常，查體：呼吸平穩(wěn)，三凹征（-）,無鼻翼煽動，面色潮紅，無皮

疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇紅，唇周

無青紫，咽充血（+）,雙扁桃體1°腫大，未見膿性分泌物；頸阻（-）；雙肺呼吸音粗糙，

偶聞及痰鳴音，無哮鳴音；心音有力，律齊；腹平軟，肝脾不大，腸鳴音正常，會陰及外生

殖器無異常，四肢暖，活動可，巴氏征（-）,克氏征（-），布氏征（-）,患兒病情好轉(zhuǎn)，繼

續(xù)目前治療，動態(tài)觀察病情變化。

藥師：患兒體溫已恢復(fù)正常2天，有痰易咳出；外周血常規(guī)也示感染已控制，若患兒今

日24小時體溫未反復(fù)，可停用抗菌藥物。治療方案同前，監(jiān)護同前。

6.11（第八天）

患兒偶有單聲咳嗽，無痰，體溫正常，無嘔吐