ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班講義 心跳驟停與心肺復(fù)蘇

心跳驟停與心肺復(fù)蘇如何救治一個(gè)發(fā)生意外的患者心肺復(fù)蘇的分期基本生命支持（BasicLifeSupport，BLS）高級(jí)心臟生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS）延續(xù)生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS）2005年復(fù)蘇指南的要點(diǎn)爭(zhēng)取有效、不間斷的心臟按壓；成人CPR按壓/通氣比30：2；每次人工呼吸為1秒以上并可見(jiàn)到胸部起伏；除顫時(shí)僅做1次電擊，之后立即行CPR，2min檢查1次心律；

輪換心臟按壓一位以上急救人員現(xiàn)場(chǎng)CPR時(shí),每隔2分鐘應(yīng)相互輪換按壓。每2分鐘或每5個(gè)CPR循環(huán)后，輪換“按壓者”應(yīng)在5秒鐘以?xún)?nèi)完成。

高級(jí)氣道支持未放高級(jí)氣道時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予30：2按壓/通氣比行每組5個(gè)循環(huán)CPR。一旦放了高級(jí)氣道，急救人員不用再中斷按壓行人工通氣。取而代之，以連續(xù)100次/分鐘頻率進(jìn)行按壓，每分鐘通氣8-10次。

先按壓還是先電擊目擊的成人心臟驟停，現(xiàn)場(chǎng)有除顫儀/AED，應(yīng)盡快使用除顫儀/AED。非目擊的心臟驟停，應(yīng)該先進(jìn)行5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）CPR。復(fù)蘇程序—

RAPABCD

判斷患者反應(yīng)R

激活EMS系統(tǒng)A

擺放體位P

開(kāi)放氣道A

人工呼吸B

循環(huán)支持C

電除顫D判斷病人反應(yīng)(R)輕搖病人肩部，高聲問(wèn)：“喂，你怎么啦？”如認(rèn)識(shí)，可直呼其名。Help!激活EMS系統(tǒng)(A)

通過(guò)撥打當(dāng)?shù)氐募本入娫?huà)激活EMS系統(tǒng)，最好在急診醫(yī)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救治提出指導(dǎo)后，撥打電話(huà)者再掛斷電話(huà)。將病人放置適當(dāng)體位(P)

復(fù)蘇體位適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無(wú)彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。

昏迷體位適用于心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)的病人。開(kāi)放氣道(A)

氣道阻塞的常見(jiàn)原因?yàn)樯嗪髩?所以要使呼吸道暢通,關(guān)鍵是解除舌肌對(duì)呼吸道的堵塞。仰頭抬頦法雙手托頜法

下頜角與耳垂連線和地面垂直開(kāi)放氣道——仰頭抬頦法如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道，清除患者口中異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物清除固體異物方法：一手按壓開(kāi)下頜，另手食指摳出異物仰頭開(kāi)口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開(kāi)托頜：手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面，握緊下頜角，用力向上托下頜效果肯定，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。開(kāi)放氣道——托頜法

判斷呼吸確信氣道暢通后，應(yīng)立即判斷患者是否有呼吸維持氣道開(kāi)放位置，搶救者將耳貼近患者口鼻看：面部側(cè)向患者胸部，眼睛觀察胸部有無(wú)起伏覺(jué)：面部感覺(jué)患者呼吸道有無(wú)氣體排出聽(tīng)：耳聽(tīng)患者呼吸道有無(wú)氣流通過(guò)的聲音判斷時(shí)間不超過(guò)10s人工呼吸(B)

口對(duì)口呼吸口對(duì)鼻呼吸口對(duì)口鼻呼吸口對(duì)氣管套管呼吸口對(duì)面罩呼吸球囊面罩呼吸口對(duì)口呼吸簡(jiǎn)易的通氣方法，呼出氣體中氧氣足以滿(mǎn)足患者需求人工呼吸時(shí)，要確保氣道通暢，捏住患者鼻孔，防止漏氣，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣持續(xù)1秒以上，確?；颊咝乩鸱趯?duì)口呼吸常導(dǎo)致胃脹氣，可并發(fā)胃內(nèi)容物返流，致誤吸或吸入性肺炎。緩慢吹氣，減少吹氣量及氣道壓峰值水平，有助于減低食道內(nèi)壓，減少胃脹氣發(fā)生口對(duì)口呼吸球囊面罩裝置（簡(jiǎn)易呼吸器）球囊面罩可提供正壓通氣，球囊充氣容量約1L-2L，足以使肺充分膨脹，但急救中擠壓氣囊難保不漏氣，單人復(fù)蘇時(shí)易出現(xiàn)通氣不足，雙人復(fù)蘇時(shí)效果較好成人球囊面罩通氣特點(diǎn)：①有入口閥門(mén)，允許最大氧氣流量30L/min；②有氧氣存貯器，能保證提供高濃度氧氣；③具有非再呼吸出口閥門(mén)如僅單人提供呼吸支持，患者頭后仰打開(kāi)氣道，一手壓住面罩，一手?jǐn)D壓球囊，并觀察通氣是否充分雙人球囊-面罩通氣效果更好，如還有第三人，可通氣時(shí)壓住環(huán)狀軟骨，防止氣體充入胃內(nèi)人工呼吸的合并癥

急救人工呼吸時(shí)，由于過(guò)度通氣和通氣流量過(guò)快，都易發(fā)生胃擴(kuò)張，通過(guò)維持通暢的氣道，緩慢行人工呼吸，限制通氣容量，就能最大限度降低胃擴(kuò)張發(fā)生率。如有可能，另一人在急救呼吸時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨，也可以減少胃擴(kuò)張。

判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)1968年復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)頒布以來(lái)，脈搏檢查一直是判定心臟是否跳動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)1歲以上的患者，頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈要易觸及方法：患者仰頭，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈評(píng)價(jià)時(shí)間不要超過(guò)10s如不能肯定是否有循環(huán)立即開(kāi)始胸外按壓胸外心臟按壓(C)胸外按壓是在胸骨下１/2處按壓，通過(guò)增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動(dòng)，可為腦和其它重要器官提供血液灌注。按壓頻率為100次／min心臟按壓技術(shù)——患者體位和搶救者位置患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下應(yīng)放一木板,以保證按壓有效,但不要為了找木板而延誤搶救時(shí)間搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，為保證按壓時(shí)力量垂直作用于胸骨，搶救者可根據(jù)患者所處位置的高低采用跪式或用腳凳等不同體位心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)將手掌根貼在胸骨下1/2處，另一手掌疊放在手背上手指翹起脫離胸壁，也可用兩手手指交叉抬手指搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直，垂直用力向下按壓，心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)按壓幅度為4～5cm最理想的按壓效果是可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)。每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁按壓與放松間隔比為1∶1時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓CPR一覽表成人（≥8歲）兒童（1～8歲）

嬰兒(＜1歲)呼吸頻率10~12次/min12～20次/min動(dòng)脈觸診

頸動(dòng)脈頸或股動(dòng)脈肱或股動(dòng)脈按壓方法

雙掌根雙或單掌根手指按壓位置

胸骨下半部胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）按壓深度4～5cm

胸部的1/3-1/2厚度按壓速度100次/min按壓比例30：230：2（單），15：2（雙）僅胸外按壓的CPR

由于害怕傳染疾病，有人行CPR時(shí)，不愿對(duì)患者行口對(duì)口呼吸，因此《2005指南》規(guī)定，如給成人患者復(fù)蘇時(shí)不愿或不能行口對(duì)口呼吸，則應(yīng)開(kāi)始即行胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，僅單獨(dú)行胸外按壓，而未做口對(duì)口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。。胸外按壓的合并癥正確的CPR技術(shù)可減少合并癥。在成人患者，即使胸外按壓動(dòng)作得當(dāng)，也可造成肋骨骨折，但嬰兒和兒童，卻很少發(fā)生肋骨骨折。胸外按壓的其它合并癥包括：肋骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓子。按壓過(guò)程中，手的位置要正確，用力要均勻有力，雖然有時(shí)可避免一些合并癥，但不能完全避免。電除顫（D）電除顫重要性大多成人突發(fā)非創(chuàng)傷性心跳驟停的原因是心室顫動(dòng)除顫時(shí)間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵每延遲電除顫一分鐘，其死亡率增加7%～10%在社區(qū)，早期除顫指EMS接到求救5min內(nèi)完成電除顫在醫(yī)院和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，無(wú)論在醫(yī)院中的任何部位，或在救護(hù)車(chē)中，對(duì)因室顫造成的心跳驟?；颊?，急救人員應(yīng)最快采取早期電除顫（Ⅰ類(lèi)），對(duì)大多數(shù)患者，應(yīng)在心跳驟停后的（3±1）分鐘內(nèi)給予除顫為達(dá)到這一目標(biāo)，必須培訓(xùn)BLS的急救人員，一些關(guān)鍵場(chǎng)合裝備除顫器，要定期重復(fù)訓(xùn)練除顫器應(yīng)用非同步直流電除顫對(duì)一個(gè)室顫患者來(lái)說(shuō)，能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到首次電除顫治療的時(shí)間除時(shí)間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，以能產(chǎn)生足夠穿過(guò)心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時(shí)要盡量減少電流對(duì)心臟的損傷成人體型與除顫所需能量間無(wú)明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用除顫時(shí)間與搶救成功率

時(shí)間（分）成功率（%）院前急救人員124

消防隊(duì)員96

警察<658

賭場(chǎng)人員<374除顫時(shí)間與成功率除顫器除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過(guò)低則無(wú)法終止心律失常，能量和電流過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害。目前除顫器包括二種除顫波形：?jiǎn)蜗嗪碗p相波，不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。單相波主要為單向電流。雙相波是指依次有二個(gè)電流脈沖，第二個(gè)與第一個(gè)的方向相反。單相波首次和系列電擊的能量為360J，截?cái)嘀笖?shù)波形雙相波為首次150J-200J，對(duì)于直線雙相波形為首次120J，第二次能量應(yīng)該相同或更高，如急救人員不熟悉設(shè)備特定能量，建議使用默認(rèn)能量200J。除顫能量電極位置標(biāo)準(zhǔn)的部位是一個(gè)電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個(gè)電極置于左乳頭的外側(cè)，電極的中心在腋中線上。另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個(gè)電極（胸骨電極）放在心臟后面、左肩胛下角區(qū)。必須注意電極應(yīng)該很好地分隔開(kāi)，其間的導(dǎo)電膠等物質(zhì)不能在胸壁上流出接觸。除顫三步曲我準(zhǔn)備好了。大家都準(zhǔn)備好了嗎？我除顫了！自動(dòng)體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED

自動(dòng)分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動(dòng)除顫AED操作程序

第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫完成電擊后，繼續(xù)CPR，2分鐘后，由AED手動(dòng)或自動(dòng)重新開(kāi)始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電，后進(jìn)行第二次除顫。患者右上胸壁(鎖骨下方)左乳頭外側(cè)，上緣距腋窩7cm左右

盲目除顫在無(wú)心電監(jiān)護(hù)或心電圖診斷的情況下，實(shí)施的除顫稱(chēng)為盲目除顫目前盲目除顫的必要性已不大現(xiàn)用除顫器的手握式電極帶有“quick-look”監(jiān)護(hù)設(shè)備，并且被廣泛應(yīng)用，AED可依靠計(jì)算機(jī)程序來(lái)鑒別室顫

沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)

撥打急救電話(huà)，取得AED/除顫儀，或讓另一個(gè)救助者去

開(kāi)放氣道，檢查呼吸

如果沒(méi)有呼吸，進(jìn)行2次人工呼吸，使胸廓起伏

如果沒(méi)有反應(yīng)，檢查脈搏，你能在10秒中內(nèi)確認(rèn)脈搏嗎？進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸，以每分鐘100次的速率按壓，按壓通氣比為30：2，直至AED/除顫儀到達(dá)。檢查心律，可以除顫每5-6秒一次人工呼吸，每2分鐘檢查脈搏脈搏確定

電擊1次，再立即進(jìn)行5周期CPR立即進(jìn)行5周期CPR，每5周期檢查節(jié)律，直到醫(yī)務(wù)人員接手，或者受害者開(kāi)始活動(dòng)不可除顫可以除顫基本生命支持流程沒(méi)有脈搏真無(wú)聊，我都困了，還不結(jié)束！高級(jí)心臟生命支持（ACLS）

通過(guò)運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。

建立人工氣道應(yīng)用復(fù)蘇藥物1高級(jí)氣道建立

須了解復(fù)蘇時(shí)氣管插管的危險(xiǎn)和益處,插管可能要中斷按壓的許多時(shí)間，急救人員要衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺(jué)的氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤或移動(dòng)，氣管插管后、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛上和患者移動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置。急救人員應(yīng)使用潮氣末CO2或食道檢測(cè)器再確認(rèn)插管位置。2用藥途徑選擇

雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過(guò)氣管內(nèi)給藥吸收,但靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)給藥仍作為首選。但當(dāng)IV/IO通路無(wú)法建立時(shí),仍可選擇氣管內(nèi)給藥。多數(shù)藥物的最佳氣管用藥劑量是未知的，一般建議是靜脈用量的2-2.5倍。3心臟驟停時(shí)復(fù)蘇藥的使用一般在第一次或第二次電擊后給血管加壓藥物。可每3-5分鐘給予腎上腺素，也可給予單劑量加壓素代替第一或第二劑量腎上腺素。4VF/VT時(shí)抗心律失常藥2-3次電擊、CPR和使用血管加壓藥后仍持續(xù)VF或無(wú)脈搏VT時(shí)，應(yīng)考慮使用抗心律失常藥，如胺碘酮，如無(wú)胺碘酮，可考慮使用利多卡因。5常用復(fù)蘇藥物腎上腺素血管加壓素阿托品胺碘酮利多卡因鎂劑具有α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑的特性，在心肺復(fù)蘇時(shí)可增加心肌和腦的供血，但該藥的β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注，目前多采用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素即1mg每3-5分鐘靜注或骨髓腔內(nèi)注射。如無(wú)靜脈或骨髓腔通道，可考慮氣管內(nèi)給藥，劑量為2-2.5mg，并用10ml生理鹽水稀釋。腎上腺素血管加壓素可用于VF/無(wú)脈性VT以及心臟停搏和PEA,血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。用藥方法：40U通過(guò)靜脈或骨髓腔途徑給藥。血管加壓素阿托品可用于心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)。使用方法：1.0mg靜注；若心臟停搏持續(xù)存在，可每3-5分鐘重復(fù)1.0mg，至總量3mg。阿托品當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后,如VF/無(wú)脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。給藥方法為首劑300mg靜推或骨髓腔內(nèi)注射，可追加150mg/次。胺碘酮利多卡因在心臟驟停時(shí)可作為胺碘酮的替代藥物。給藥方法：心臟驟?；颊?，起始劑量為靜注1.0-1.5mg／kg，如VF/無(wú)脈性VT仍持續(xù)存在，可每隔5-10分鐘追加0.5-0.75mg／kg,最大量為3mg／kg。利多卡因如心律為尖端扭轉(zhuǎn)室速，可應(yīng)用鎂劑。給藥方法：1-2g鎂加入10ml5%GS液中5-20分鐘內(nèi)靜脈或骨髓腔內(nèi)注射；如果尖端扭轉(zhuǎn)室速患者脈搏存在，可將1-2g鎂加入50-100ml5%GS液中5-60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注。鎂劑室顫/無(wú)脈性室速電擊1次：雙相波選用能量120-200J，如不知適宜能量，則用200J；單相波360J。放電后，立刻進(jìn)行CPR除顫儀充電時(shí)繼續(xù)進(jìn)行CPR電擊1次電擊后立即進(jìn)行CPR給藥通道建立后，在CPR期間，電擊前或后給予血管加壓藥物：腎上腺素1mgIV/IO每3-5分鐘重復(fù)1次；或給予血管加壓素40U替代第1或第2個(gè)劑量的腎上腺素檢查心律，是可除顫心律嗎？

心跳驟停BLS：呼叫，進(jìn)行CPR，直至除顫儀到達(dá)檢查心律5個(gè)循環(huán)的CPR5個(gè)循環(huán)的CPR檢查心律，是可除顫心律嗎？電擊1次，之后立即進(jìn)行CPRCPR