發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施(6篇)

第發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施(通用6篇)

第1篇:發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施

1.與人相關(guān)的因素

1.1

護(hù)士的護(hù)齡

有研究報(bào)道0～1年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率最高[2]

。同時(shí)，有研究顯示護(hù)齡在3年以下的護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%[1]

。

1.2

護(hù)理人員數(shù)量

Kourosh

等[3]

研究發(fā)現(xiàn)病人與護(hù)士的比例高、護(hù)士工作量增加，超負(fù)荷勞累是影響給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的最重要因素，導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤發(fā)生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護(hù)理人力資源的短缺，護(hù)士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)，而護(hù)士人均分管患者過(guò)多、患者床位周轉(zhuǎn)快、調(diào)床頻繁會(huì)造成護(hù)士對(duì)所分管患者的基本信息了解不足。

1.3

患者的年齡

隨著患者年齡的增加，護(hù)理給藥錯(cuò)誤的發(fā)生也呈上升趨勢(shì)[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽(tīng)力語(yǔ)言能力有所下降，認(rèn)知能力減弱有關(guān)。此外，兒童由于溝通能力有限，他們?cè)诒磉_(dá)自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)很高

。

2.

與環(huán)境相關(guān)的因素

2.1

工作時(shí)間段

交接班時(shí)間段是護(hù)理給藥事件差錯(cuò)的高發(fā)時(shí)間段，交接班時(shí)間段正處于前后班次的銜接時(shí)段，既要延續(xù)前一班次交代下來(lái)的工作，又要接納新的工作任務(wù)，與此同時(shí)，交接班給藥物執(zhí)行過(guò)程帶來(lái)了工作環(huán)境和人為因素的干擾[

2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤主要發(fā)生在工作日，在7時(shí)至15時(shí)之間發(fā)生率為52.0%，在周末的發(fā)生率為20.6%

[

4]

。

2.2

重癥監(jiān)護(hù)室

重癥監(jiān)護(hù)室是導(dǎo)致護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件的危險(xiǎn)因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識(shí)障礙、無(wú)家屬陪護(hù)、無(wú)法主動(dòng)參與藥物安全核查相關(guān)[

2]。此外，擁擠和嘈雜的環(huán)境是導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的最常見(jiàn)原因。研究結(jié)果顯示，危重病人數(shù)量多、擁擠嘈雜環(huán)境給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率分別為42.7%、32%

[

3]

。

3.

與溝通相關(guān)的因素

3.1

書(shū)面溝通

書(shū)面溝通有關(guān)的給藥錯(cuò)誤涉及關(guān)于仿制藥和商標(biāo)名混淆的細(xì)節(jié)以及對(duì)標(biāo)簽和參考材料的擔(dān)憂，最常見(jiàn)的與書(shū)面溝通不良是病歷記錄的問(wèn)題（17.9%），其中包括衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員沒(méi)有檢查記錄在案的過(guò)敏反應(yīng)，配發(fā)產(chǎn)品的標(biāo)簽有時(shí)有不正確的細(xì)節(jié)記錄。參考材料的問(wèn)題包括與可用藥物資源相關(guān)的限制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生試圖獲得更多信息時(shí)延遲給藥（3.5%）[

4]

。

3.2

醫(yī)護(hù)溝通

藥物形式和名稱(chēng)的相似性對(duì)給藥錯(cuò)誤的發(fā)生有重大影響。近些年大量新藥品種走進(jìn)臨床，藥品發(fā)音相同、相近、相似藥品種類(lèi)繁多。醫(yī)生若以商品名口頭下達(dá)醫(yī)囑，極易發(fā)生差錯(cuò)。此外，醫(yī)生字跡潦草不清，使用不規(guī)范、不明確的縮寫(xiě)，不寫(xiě)劑型或劑量單位，而護(hù)士不進(jìn)一步詢問(wèn)核查，按常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑會(huì)發(fā)生醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄差錯(cuò)[

1]。同時(shí)，有研究報(bào)道難以辨認(rèn)的醫(yī)生處方導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤率報(bào)告為42.5%

4.

護(hù)理對(duì)策

4.1

加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)

護(hù)士不斷學(xué)習(xí)和更新藥物知識(shí)可使用藥錯(cuò)誤率明顯降低。培訓(xùn)內(nèi)容包括專(zhuān)科知識(shí)、藥物知識(shí)、藥品管理、相關(guān)法規(guī)、制度，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。規(guī)范護(hù)理人員行為，嚴(yán)格遵守給藥流程及藥物雙人核對(duì)制度，按照“用藥五正確”方法。加強(qiáng)年輕護(hù)士及護(hù)生的規(guī)范化培訓(xùn)管理，培養(yǎng)年輕護(hù)士的評(píng)判性思維；引導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用評(píng)判性思維查對(duì)，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識(shí)別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。

4.2

加強(qiáng)人力資源配置，實(shí)行彈性排班

護(hù)士排班時(shí)盡可能減少交接班次數(shù)，減少工作中不必要的交流次數(shù)。對(duì)于交接班時(shí)段應(yīng)加強(qiáng)管理，交接班期間不常規(guī)實(shí)施治療、給藥，當(dāng)給藥過(guò)程被中途打斷時(shí)應(yīng)重新查對(duì)，降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。

護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)患者病情、工作量、護(hù)理人員能力進(jìn)行護(hù)理人力資源合理調(diào)配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大，針對(duì)給藥錯(cuò)誤的好發(fā)時(shí)段實(shí)行彈性排班，增強(qiáng)護(hù)理人員力量，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

第2篇:發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施案例：

D醫(yī)院，患者吳某，26歲，因“上呼吸道感染”擬輸幾天消炎藥。護(hù)士小A端著液體和治療卡給她過(guò)來(lái)輸液，這時(shí)，病區(qū)一個(gè)患者急著喊護(hù)士要快點(diǎn)拔針，她返回去拔針，正好配藥護(hù)士將另一個(gè)患者的一瓶液體放進(jìn)治療盤(pán)。后來(lái)，小A沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)，提著吳某的治療卡和另一個(gè)患者的這瓶液體給吳某掛上，結(jié)果輸完后，她開(kāi)始查對(duì)剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現(xiàn)悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護(hù)士小A給患者吳某輸錯(cuò)了液體!

解析：

護(hù)士給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的任何差異。護(hù)士是臨床用藥的直接執(zhí)行者。在臨床工作中，護(hù)士的給藥過(guò)程可大致分為醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、取藥及藥物配置和護(hù)士用藥用藥三個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)士在給藥過(guò)程中，無(wú)論在哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)食物，都會(huì)威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。

護(hù)士給藥錯(cuò)誤包括患者錯(cuò)誤、藥品錯(cuò)誤、給藥時(shí)間錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、遺漏給藥、給藥日期錯(cuò)誤、輸液速度錯(cuò)誤、頻率錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未遵醫(yī)囑給藥等各種類(lèi)型。

本案中護(hù)士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯(cuò)誤，就屬于“藥品錯(cuò)誤”的類(lèi)型。

據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要原因是對(duì)護(hù)理各種的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、對(duì)操作流程不熟悉、缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主因。

本案中的用藥錯(cuò)誤，顯然是外界干擾，加上護(hù)士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對(duì)程序，從而導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。由此看來(lái)，發(fā)生用藥錯(cuò)誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護(hù)理缺陷和不足。

用藥錯(cuò)誤多發(fā)生在工作量較為集中的時(shí)間段和交接班時(shí)間。此時(shí)，是護(hù)士進(jìn)行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時(shí)段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時(shí)段人手缺乏，加之外來(lái)因素(如按鈴、咨詢)干擾等，使護(hù)士在交接班時(shí)，難以注意力集中，另外，護(hù)理管理上也能導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生：職責(zé)不清。

防范：

遵循用藥原則正確給藥的五個(gè)原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時(shí)間。護(hù)士在用藥過(guò)程中，遵循這五個(gè)用藥原則，在取藥及配置環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)，認(rèn)真查對(duì)，層層把關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，嚴(yán)防用藥差錯(cuò)。

強(qiáng)化藥物知識(shí)給藥工作不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的任務(wù)，它要求護(hù)士具備全面的藥療知識(shí)。護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)的缺乏，將給整個(gè)給藥過(guò)程(執(zhí)行醫(yī)囑、藥品配置、給藥及給藥監(jiān)護(hù))帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)業(yè)護(hù)士要對(duì)藥理知識(shí)、藥品管理、新藥知識(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新，對(duì)拿不準(zhǔn)的藥物，使用前仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)防用藥錯(cuò)誤。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通溝通不良是給藥風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素。護(hù)士在醫(yī)囑的錄入或轉(zhuǎn)抄這個(gè)中間環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生給藥錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。加之新特藥層出不窮、藥品種類(lèi)繁多、藥品適應(yīng)癥、劑型、劑量規(guī)格等差異巨大，有的醫(yī)生還會(huì)以商品名下達(dá)醫(yī)囑，記憶造成用藥錯(cuò)誤，護(hù)士若不進(jìn)一步詢問(wèn)核查，就會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤。醫(yī)護(hù)人員之間要加強(qiáng)及時(shí)有效的溝通，做好醒目提醒標(biāo)識(shí)，以避免給藥遺漏或重復(fù)給藥。

增加人力配置在護(hù)士人力不足的情況下，護(hù)士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)，不能專(zhuān)心給藥，對(duì)時(shí)間要求較高的藥物，護(hù)士甚至?xí)蕾?lài)患者及家屬的提醒。因此，如何合理進(jìn)行人力資源配置，是護(hù)理管理者需要面對(duì)的課題，護(hù)理管理者要及時(shí)評(píng)估醫(yī)院、科室具體情況，合理配置護(hù)理人員，防止護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

排除其他干擾近些年來(lái)，因輸液泵等設(shè)備因素造成的給藥失誤越來(lái)越多的提到臺(tái)面。例如，護(hù)士在初始設(shè)置輸液泵時(shí)，將輸液時(shí)速設(shè)置錯(cuò)誤;輸液泵的“開(kāi)啟”鍵未開(kāi)啟導(dǎo)致藥液不滴;輸注多種藥物實(shí)施終按初始設(shè)置時(shí)速輸注……更有工作環(huán)境嘈雜、光線較暗，工作經(jīng)常被打斷、用藥時(shí)與讓人談話、接電話、處理臨時(shí)醫(yī)囑……都可成為潛在導(dǎo)致護(hù)士給藥錯(cuò)誤的因素。護(hù)士在實(shí)施藥療時(shí)，要注意排除這些方面的干擾因素。

護(hù)士在患者臨床用藥安全中起著關(guān)鍵性作用，給藥過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致錯(cuò)誤。了解護(hù)士給藥錯(cuò)誤原因，做好原因分析，護(hù)理管理者做好給藥錯(cuò)誤環(huán)節(jié)的分析與改進(jìn)，明確影響給藥安全的關(guān)鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進(jìn)行給藥流程管理，確保患者安全用藥。

第3篇:發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施1.相關(guān)概念現(xiàn)狀

用藥錯(cuò)誤在不同的研究中定義各不相同，如在給藥過(guò)程中，用藥錯(cuò)誤即指藥物，劑量，時(shí)間，途徑或患者錯(cuò)誤。目前在我國(guó)對(duì)用藥錯(cuò)誤還沒(méi)有明確的定義。英國(guó)一項(xiàng)為期六年的研究表明，給藥錯(cuò)誤在所有用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)中，其發(fā)生率（50%）最高，其次是醫(yī)囑錯(cuò)誤（18%）。國(guó)內(nèi)有研究[1]結(jié)果顯示，用藥流程中給藥環(huán)節(jié)所占比例最高，為69.6%，其次為轉(zhuǎn)錄，占16.4%，藥物配置占8.5%，醫(yī)囑開(kāi)立占5.5%。

2.用藥錯(cuò)誤后果：

2.1對(duì)患者的傷害：用藥錯(cuò)誤可能會(huì)給病人帶來(lái)不良或嚴(yán)重后果，甚至死亡。香港醫(yī)管局制定的不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止;I級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但并未造成傷害;ll級(jí)：輕微傷害，但并未造成生命體征改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理;lll級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步觀察及簡(jiǎn)單處理;lV級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理;V級(jí)：永久性功能喪失;VI級(jí)：死亡[2]。

2.2對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的傷害：用藥錯(cuò)誤發(fā)生后，給患者帶來(lái)傷害的同時(shí)，醫(yī)療工作者在自身情緒，社會(huì)，文化，精神和生理方面也會(huì)產(chǎn)生二次受害現(xiàn)象。發(fā)生不良事件后，長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)歷情感傷害，并懷疑自己的能力，自責(zé)，失去方向[3]。

3.給藥錯(cuò)誤存在的原因：

3.1無(wú)效溝通：無(wú)效溝通包括護(hù)患溝通，同事間溝通，醫(yī)護(hù)間的溝通，鐘竹青等[4]發(fā)現(xiàn)，部分給藥錯(cuò)誤的發(fā)生是因?yàn)獒t(yī)護(hù)，護(hù)患之間溝通不良所導(dǎo)致的。

3.2人員缺乏：人力不足導(dǎo)致的工作繁忙及護(hù)士的疲勞上班，也給工作中出現(xiàn)失誤增加了發(fā)生幾率。房宏捷等[5]指出，出現(xiàn)人手不足時(shí)，護(hù)士在疲勞狀態(tài)下工作，更容易發(fā)生給藥錯(cuò)誤。

3.3給藥不連貫：護(hù)士在護(hù)理工作中也容易受到來(lái)自各方面的干擾，就蔣銀芬等[6]指出，在國(guó)內(nèi)，干擾因素大部分來(lái)源于同事，患者及家屬和呼叫鈴。

3.4藥品因素：臨床上很多藥物顏色相近，包裝相同，名稱(chēng)相近，如果不仔細(xì)核對(duì)，就有可能會(huì)拿錯(cuò)，從而導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤。童驍菲等[7]發(fā)現(xiàn)，給藥錯(cuò)誤的原因主要為有些藥物的包裝，劑量，顏色相近，從而導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤。

3.5給藥流程不規(guī)范：給藥時(shí)未按照工作流程進(jìn)行，沒(méi)有嚴(yán)格遵循五個(gè)正確原則，即正確患者，正確藥物，正確劑量，正確時(shí)間，正確途徑。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于違反操作規(guī)程，核對(duì)流程不規(guī)范導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤發(fā)生率最高[8]。

3.6知識(shí)缺乏：護(hù)理人員知識(shí)缺乏，導(dǎo)致護(hù)士可能在不清楚不同劑量藥品作用，藥品配伍禁忌的時(shí)候，給病人配置出錯(cuò)，或者劑量出現(xiàn)問(wèn)題。唐志華等[9]搜集的資料中，有大部分資料指出對(duì)于新工作，缺乏對(duì)員工相關(guān)藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。因此，在工作的護(hù)士對(duì)相關(guān)藥學(xué)知識(shí)的缺乏，從而導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的的發(fā)生。

第4篇:發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施20xx年10月28日下午15:35患者趙xx傷口疼痛，醫(yī)生醫(yī)囑開(kāi)立NS100ml+地佐辛15mg靜脈滴注，責(zé)任護(hù)士劉xx在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)把患者名字改成14床朱xx，給病人靜滴時(shí)未核對(duì)病人身份，查對(duì)不到位，病人家屬發(fā)現(xiàn)后告知護(hù)士李xx，李xx查對(duì)醫(yī)囑后把病人名字更改過(guò)來(lái)，并做好解釋。

二．改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：查

對(duì)制度是護(hù)理核心制度的重中之重，護(hù)理人員一定要嚴(yán)格執(zhí)行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥物的質(zhì)量和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請(qǐng)第二人核對(duì)，實(shí)行雙人復(fù)核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執(zhí)行時(shí)再次核對(duì)，拔針前要反復(fù)核對(duì)確認(rèn)所有液體輸完再拔針。改善和優(yōu)化醫(yī)囑查對(duì)流程，推行了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，避免錯(cuò)抄、錯(cuò)寫(xiě)、漏抄，轉(zhuǎn)抄后兩人核對(duì)。遇有疑問(wèn)的醫(yī)囑一定要與醫(yī)生溝通，無(wú)誤后方可執(zhí)行。非搶救時(shí)不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，防止重復(fù)給藥。落實(shí)對(duì)患者的身份識(shí)別：核對(duì)的方式采用詢問(wèn)式、反問(wèn)式、腕帶識(shí)別，并且采用二種以上的識(shí)別方式，保證準(zhǔn)確的藥物給準(zhǔn)確的患者。

2.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)書(shū)面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。

3.強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理：加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生、新護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少、責(zé)任心不強(qiáng)的重點(diǎn)人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責(zé)任組長(zhǎng)或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士參與安全管理的積極性，比單純的護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用。合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護(hù)士配備充足，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度；對(duì)于上班時(shí)間情緒不穩(wěn)定的護(hù)士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯(cuò)發(fā)生。要求護(hù)士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應(yīng)對(duì)工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語(yǔ)“你查對(duì)了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時(shí)刻提醒大家。改善工作環(huán)境，上班期間護(hù)理人員不許玩手機(jī)，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀(jì)律，保障護(hù)理工作有條不紊。

4.加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個(gè)護(hù)理人員身上都不同程度的存在，因此要加強(qiáng)教育培訓(xùn)。加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，定期考核。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的職業(yè)道德教育，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)。對(duì)醫(yī)院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化在工作中嚴(yán)格遵守核心制度和操作規(guī)程的重要性，培養(yǎng)慎獨(dú)意識(shí)，保證用藥安全。

5.加強(qiáng)藥品管理和藥物知識(shí)培訓(xùn)力度：科室設(shè)置藥品安全管理員，每周對(duì)急救藥品和常用藥進(jìn)行清點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)整改。加強(qiáng)效期管理，保證液體先進(jìn)先出，后進(jìn)后出，科室內(nèi)備用藥品左放右取，該冷藏的冷藏。對(duì)科室新藥、特殊藥品收集相關(guān)資料，組織科內(nèi)共同學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)知識(shí)。藥名相似的藥物放置不能相鄰，對(duì)于同種藥物不同規(guī)格的要分開(kāi)放置，不允許混放，對(duì)于高危藥品分開(kāi)放置，并有明顯警示標(biāo)識(shí)。

6.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，：各班次護(hù)士要互相合作，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，做到互相監(jiān)督，互相提醒，共同核對(duì)才能有效避免臨床靜脈用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

第5篇:發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施1資料與方法

1.1一般資料202-年3月至202-年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對(duì)象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯(cuò)誤共109人次，給藥錯(cuò)誤率為3.8%。

1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個(gè)部分：護(hù)理人員因素；患者因素；管理因素。

2結(jié)果

2.1一般情況

2.2口服給藥不良事件原因

2.2.1護(hù)理人員方面因素

執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確。未能?chē)?yán)格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。

查對(duì)制度落實(shí)不到位。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未能?chē)?yán)格執(zhí)行“四查八對(duì)”制度。尤其藥品包裝、名稱(chēng)相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯(cuò)藥物。

交接班時(shí)未將重要口服藥作為交接重點(diǎn)。

護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，不能給患者做準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，使患者對(duì)服藥的意義重視不夠。

對(duì)患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床信息，甚至遺漏一些有價(jià)值的重要資料。

醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通不到位，交流不及時(shí)。

護(hù)理人員本身對(duì)“服藥入口”的意義認(rèn)識(shí)不足。

2.2.2患者方面因素

患者依從性差，不服從護(hù)理人員管理和指導(dǎo)，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對(duì)疾病的治療。

患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對(duì)藥物的服用方法、服用時(shí)間不能完全掌握。

患者對(duì)醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時(shí)不在病房。

2.2.3管理方面因素

科室對(duì)低年資護(hù)士關(guān)于口服給藥的培訓(xùn)不到位。

科室對(duì)口服給藥的監(jiān)察和督導(dǎo)工作不到位。

科室在給藥流程方面還存在漏洞。

3結(jié)論

口服給藥不良事件有執(zhí)行護(hù)士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查對(duì)不嚴(yán)和知識(shí)缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。

第6篇:發(fā)錯(cuò)藥不良事件分析及整改措施確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類(lèi)似事件發(fā)生：

一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。

三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。

四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。

五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰

七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專(zhuān)注地投入到工作中。

具體措施如下：

1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真