霍亂診療規(guī)范

霍亂霍亂是急性、傳染性極強(qiáng)的腸道傳染病，由產(chǎn)生腸毒素的霍亂弧菌引起。臨床特點(diǎn)是劇烈的腹瀉，頻繁的嘔吐，大便呈水樣便或米泔水樣，便量大，迅速出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒、循環(huán)衰竭。流行病學(xué)1、傳染源：主要傳染源為患者和帶菌者。2、傳播途徑：被霍亂弧菌污染的水源和食物可引起霍亂暴發(fā)流行，日常生活接觸和蒼蠅亦可引起間接傳播。此外，弧菌能通過(guò)污染魚(yú)、蝦等水產(chǎn)品引起傳播。3、易感人群人群對(duì)霍亂弧菌普遍易感，本病隱性感染較多。4、流行季節(jié)：夏秋季（7~10月）為主。臨床表現(xiàn)潛伏期1～3d，（數(shù)小時(shí)～5天）。典型霍亂的病程可分三期：（一）瀉吐期：持續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2天，先瀉后吐，一般無(wú)發(fā)熱（O139型除外）。1、腹瀉：發(fā)病的第一個(gè)癥狀，多不伴有腹痛，起初大便含有糞質(zhì)，后為黃色水樣便或米泔水樣便，有腸出血者可有洗肉水樣便，無(wú)糞臭，每日可10余次，甚至排便失禁，大便多者可達(dá)40000ml以上。2、嘔吐：發(fā)生在腹瀉后，噴射性，次數(shù)不多，初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴(yán)重者可有米泔水樣液體，少有惡心。（二）脫水虛脫期：病人瀉吐而迅速出現(xiàn)失水和電解質(zhì)紊亂，一般為數(shù)小時(shí)～2、3日。1、脫水：①輕度脫水：皮膚粘膜稍干燥，彈性略差，一般失水1000ml。②中度脫水：皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降，尿量減少，約喪失水分3000～3500ml。③重度脫水：皮膚干皺，聲音嘶啞，舟狀腹，神志不清，極度無(wú)力，尿量減少，失水約4000ml。2、代謝性酸中毒：呼吸增快，大呼吸，可有意識(shí)障礙。3、肌肉痙攣：大量腹瀉使鈉鹽大量丟失，低鈉導(dǎo)致腓腸肌和腹直肌痙攣，疼痛和肌肉強(qiáng)直。4、低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常等。5、循環(huán)衰竭：嚴(yán)重失水導(dǎo)致低血容量休克。四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，繼而腦部供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識(shí)障礙，煩躁不安，呆滯、嗜睡、昏迷。（三）恢復(fù)和反應(yīng)期：脫水糾正后，癥狀逐漸消失，體溫。脈搏、血壓恢復(fù)正常。按脫水程度，血壓、脈搏及尿量多少分為四型。（1）輕型，僅有短期腹瀉，無(wú)典型米泔水樣便，無(wú)明顯脫水表現(xiàn)，血壓脈搏正常，尿量略少。

（2）中型，有典型癥狀體及典型大便，脫水明顯，脈搏細(xì)速，血壓下降，尿量甚少，一日500ml以下。

（3）重型：患者極度軟弱或神志不清，嚴(yán)重脫水及休克，脈搏細(xì)速或者不能觸及，血壓下降或測(cè)不出，尿極少或無(wú)尿，可發(fā)生典型癥狀后數(shù)小時(shí)死亡。

（4）暴發(fā)型：稱(chēng)干性霍亂，起病急驟，不等典型的瀉吐癥狀出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭而死亡。輔助檢查（一）血常規(guī)及生化檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，白細(xì)胞可增高10×109/L，中性和單核增高。血清鉀、鈉、氯可降低，碳酸氫鈉下降。（二）尿常規(guī)可見(jiàn)少量蛋白，鏡檢有紅、白細(xì)胞，管型。（三）糞便檢查1、大便常規(guī)：可見(jiàn)粘液和少許紅、白細(xì)胞2、涂片染色：G染色，可見(jiàn)陰性的弧菌，呈魚(yú)群狀排列3、動(dòng)力和制動(dòng)試驗(yàn)：將新鮮糞便做懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見(jiàn)穿梭狀運(yùn)動(dòng)的弧菌，即動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。隨后加上一滴O1群或O139群抗血清，細(xì)菌停止活動(dòng)，則證明為相應(yīng)群細(xì)菌初篩（四）細(xì)菌培養(yǎng)：堿性蛋白胨水培養(yǎng)基（五）血清學(xué)檢查：檢測(cè)細(xì)菌抗體和抗毒抗體（六）分子生物學(xué)檢查：PCR技術(shù)檢出霍亂弧菌編碼腸毒素的基因序列診斷標(biāo)準(zhǔn)1、夏秋季，在流行區(qū)有密切接觸史及食用被污染的食物、水產(chǎn)品。2、先瀉后吐，無(wú)痛性腹瀉，排泄量大，稀水樣便，典型呈米泔水樣。3、糞便直接鏡檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)力強(qiáng)，呈穿梭狀運(yùn)動(dòng)的弧菌，制動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者。確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下列三項(xiàng)之一者：（1）有瀉吐等臨床表現(xiàn)，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性者。（2）臨床表現(xiàn)典型，有潛伏期內(nèi)接觸史，且可除外其他病原引起的腹瀉者。（3）流行期間，在疫區(qū)有密切接觸史并在5天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉者。疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下列兩項(xiàng)之一者：（1）首發(fā)病例臨床征象典型，尚未獲病原證實(shí)者。（2）流行期間有明確接觸史，發(fā)生瀉吐癥狀而不能用其他感染解釋者。鑒別診斷1、急性志賀菌性痢疾：以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及黏液膿血便為特征，便鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞大于15/HP，細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)志賀痢疾桿菌。2、腸出血大腸埃希菌O157：H7主要表現(xiàn)血水樣便，易并發(fā)少尿、尿閉和血小板減少性紫癜。3、其他許多細(xì)菌性、病毒性、原蟲(chóng)性腹瀉均應(yīng)與之鑒別，特別是一些產(chǎn)腸毒素細(xì)菌引起的腹瀉，臨床表現(xiàn)很難區(qū)別。一些侵襲性細(xì)菌，在臨床表現(xiàn)以水瀉為主時(shí)也很難區(qū)別，確定診斷依靠糞便的病原體檢查。治療1、補(bǔ)液：是治療霍亂的關(guān)鍵。輕度脫水者口服補(bǔ)液，可用口服補(bǔ)液鹽，重度者加用靜脈補(bǔ)液2、補(bǔ)鉀與糾酸：只要腹瀉仍存在即應(yīng)補(bǔ)鉀，故對(duì)嚴(yán)重腹瀉脫水引起休克、少尿的患者也應(yīng)早期應(yīng)用含鉀不甚高的541溶液。快速補(bǔ)液時(shí)如每小時(shí)超過(guò)2000毫升則應(yīng)密切注意心臟變化。3、抗菌藥物治療：目的為縮短腹瀉時(shí)間，減少腹瀉量及排菌時(shí)間，僅為補(bǔ)液療法的輔助治療。能口服者盡早給四環(huán)素0.5g/次，每日4次；復(fù)方磺胺甲基異（戊）唑（SMZCO）2片/日，每日2次；氟哌酸:成人400mg/次，3次/日，連服3天。環(huán)丙沙星：成人250mg，一日2次，口服。不能口服者輸注環(huán)丙沙星或三代頭孢菌素，可用序貫療法。預(yù)防1、傳染源的管理：疑似或確診患者入院后，應(yīng)立即分室，嚴(yán)密隔離與消毒。2、疫情報(bào)告：霍亂為甲類(lèi)烈性傳染病，