外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制講課教案

外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制2010.12衛(wèi)生部文件外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)2024/9/262SSI的變遷在19世紀(jì)中葉Lister引入手術(shù)抗菌原則之前，大部分手術(shù)均會(huì)發(fā)生感染，而手術(shù)后傷口局部的紅、腫、熱、痛，縫線裂開(kāi)，膿性分泌物滲出等則被稱(chēng)為“傷口感染”美國(guó)疾病控制中心（CDC）為便于院內(nèi)感染的全面調(diào)查，曾將“傷口感染”統(tǒng)一定義為手術(shù)后傷口有膿性分泌物滲出，以區(qū)別非感染引起的局部紅、腫、熱、痛等1992年美國(guó)CDC更新“傷口感染”的定義，提出“手術(shù)部位感染（SSI）”的概念，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染SSI的分類(lèi)SkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口淺層組織的SSI

切口深層組織的SSI

器官/腔隙SSI切口感染一、表淺手術(shù)切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷具有下述兩條之一即可診斷。1、表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2、臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。說(shuō)明：1、創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見(jiàn)皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。3、切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染?！ⅲ盒陆簝?nèi)感染委員會(huì)認(rèn)為脂肪液化屬于切口感染。二、深部手術(shù)切口感染無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。1、從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。2、自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱>38度，局部有疼痛或壓痛。3、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。4、臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。三、器官（或腔隙）感染

無(wú)植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一即可診斷。1、引流或穿刺有膿液。2、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官（或腔隙）感染的證據(jù)。3、

由臨床醫(yī)師診斷的器官（或腔隙）感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。說(shuō)明：1、臨床和（或）有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。2、手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)，僅需報(bào)告深部感染。3、經(jīng)切口引流所致器官（或腔隙）感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染?！ⅲ菏中g(shù)切口愈合等級(jí)的錯(cuò)寫(xiě)：I/乙、Ⅱ/甲、甲/Ⅱ

外科部位感染占整個(gè)住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－20％院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染2010年自治區(qū)人民醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查感染部位感染例次例次感染率(%)下呼吸道5341.73上呼吸道感染2318.11手術(shù)部位感染1814.17泌尿道1511.81其他部位感染64.72皮膚軟組織43.15胃腸道32.36導(dǎo)管相關(guān)血流感染21.57膽道感染21.57呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎10.79

2010年對(duì)我院的調(diào)查顯示：醫(yī)院感染現(xiàn)患率為5.09%，其中SSI是造成院內(nèi)感染的第二位原因

外科部位感染導(dǎo)致

更長(zhǎng)的住院天數(shù)

更高的醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)護(hù)人員的壓力

病人滿意度下降外科醫(yī)師必須十分注意SSI的預(yù)防致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必須前提SSI的危險(xiǎn)可根據(jù)下列關(guān)系進(jìn)行概括

細(xì)菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險(xiǎn)導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類(lèi)型和地區(qū)之間均有不同SSI的致病菌研究（中國(guó)）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)收集的2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):210-2.自治區(qū)人民醫(yī)院SSI致病菌調(diào)查比例抗生素的應(yīng)用針對(duì)可能的SSI致病菌使用抗生素進(jìn)行預(yù)防，將更有效地降低SSI的發(fā)生率盡管抗生素已常規(guī)應(yīng)用，SSI仍具有較高的發(fā)生率，是手術(shù)所必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)細(xì)菌感染不是SSI發(fā)病的唯一原因，僅使用抗生素?zé)o法徹底解決SSISSI發(fā)病機(jī)制的新觀點(diǎn)傷口被細(xì)菌感染需要每克組織上有10萬(wàn)個(gè)細(xì)菌但在異物或壞死組織存在的情況下,每克組織只需200個(gè)細(xì)菌即可造成感染200個(gè)細(xì)菌＋傷口感染＝異物或壞死組織異物或壞死組織遠(yuǎn)比細(xì)菌危險(xiǎn)SSI的危險(xiǎn)因素研究－PessauxP,etal.ArchSurg,2003,138:314-24.4178例腹部手術(shù)（非結(jié)直腸）的患者的SSI危險(xiǎn)因素分析：術(shù)前存在皮膚

膿腫或壞死術(shù)后腹部引流癌癥手術(shù)術(shù)后抗凝治療OR消化道存在縫線

或腸道吻合口必須重視圍手術(shù)期的處理完善的術(shù)前準(zhǔn)備縮短擇期手術(shù)的術(shù)前住院日，應(yīng)盡量少于3天擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行手術(shù)必要的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持糾正營(yíng)養(yǎng)不良充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖鼓勵(lì)患者戒煙備皮－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.－SeropianR,ReynoldsBM.AmJSurg.1971;121(3):251-4.SSI發(fā)生率(%)術(shù)前立即剃毛術(shù)前24小時(shí)內(nèi)剃毛術(shù)前24小時(shí)前剃毛

如果毛發(fā)并不位于切口部位或周?chē)?，不影響手術(shù)，則無(wú)需去除如確需剃除，術(shù)前立即剃毛能更有效地降低了SSI的發(fā)生危險(xiǎn)。剃除毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮出毛發(fā)。（專(zhuān)用脫毛劑、備皮器、剪刀）正確把握應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)

2847例擇期清潔和清潔-污染手術(shù)的前瞻性研究顯示早期應(yīng)用（術(shù)前2-24小時(shí)）：3.8%

術(shù)后應(yīng)用（術(shù)后3-24小時(shí)）：3.3%

圍手術(shù)期（術(shù)后3小時(shí)內(nèi)）：1.4%

術(shù)前應(yīng)用（術(shù)前2小時(shí)內(nèi)）：0.6%

如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500ml的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。－Classen,etal.NEJM,1992,326:281-6.手術(shù)工作人員的準(zhǔn)備1．進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)修剪指甲，除去各類(lèi)手部飾品，不可涂抹指甲油。2．有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。3．進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須按流程穿衣、戴帽、戴口罩、穿鞋，不準(zhǔn)帶其它用物進(jìn)入手術(shù)限制區(qū)。4．手術(shù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒。手術(shù)中1．術(shù)中保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉，保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，減少手術(shù)人員數(shù)量和術(shù)中人員流動(dòng)。2．保持手術(shù)間的溫度不低于24℃，若低于24℃時(shí)，可對(duì)病人采取加溫措施，如加熱毯，保持病人正常體溫。3．保證使用滅菌合格的手術(shù)器械和物品：滅菌手術(shù)器械和一次性無(wú)菌物品打開(kāi)時(shí)應(yīng)檢查器械物品滅菌的有效性，并將滅菌指示卡或植入器械的標(biāo)識(shí)條碼和生物監(jiān)測(cè)結(jié)果黏貼于手術(shù)護(hù)理記錄單中。引流的問(wèn)題正確把握外科引流的適應(yīng)證慎重對(duì)待“預(yù)防性引流”不必要的引流可增加SSI的風(fēng)