電子病歷安全管理制度

電子病歷安全管理制度一、前言

為確保電子病歷的安全、完整和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本電子病歷安全管理制度。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存應(yīng)遵循國家有關(guān)電子病歷保存期限的規(guī)定，確保病歷數(shù)據(jù)的長期安全、可靠存儲(chǔ)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用可靠的電子病歷管理系統(tǒng)，對電子病歷進(jìn)行統(tǒng)一存儲(chǔ)、管理，確保數(shù)據(jù)的完整性、保密性和可用性。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對電子病歷進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的環(huán)境中，以防數(shù)據(jù)丟失、損壞或被篡改。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的電子病歷存儲(chǔ)權(quán)限管理制度，對具有病歷存儲(chǔ)、修改、刪除等權(quán)限的人員進(jìn)行嚴(yán)格審查和授權(quán)，確保病歷數(shù)據(jù)安全。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取措施防止非法訪問、使用、篡改、泄露病歷信息，確保患者隱私權(quán)得到保護(hù)。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對電子病歷保存設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致病歷數(shù)據(jù)丟失。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或損壞，應(yīng)立即啟動(dòng)數(shù)據(jù)恢復(fù)程序，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷保存管理檔案，詳細(xì)記錄病歷存儲(chǔ)、備份、恢復(fù)、查閱等情況，以便追溯和審計(jì)。

本制度的實(shí)施將有助于確保電子病歷在存儲(chǔ)、管理過程中的安全性、完整性和可靠性，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得偽造、篡改。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，字跡工整，不得使用縮寫、代號等難以理解的表達(dá)方式。

c.病歷書寫應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用地方性或個(gè)人習(xí)慣用詞。

d.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者隱私權(quán)，不得泄露患者隱私信息。

2.病歷書寫規(guī)范

a.病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

b.病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.病歷中涉及關(guān)鍵病情變化、重要檢查、治療措施等，應(yīng)及時(shí)記錄，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。

d.病歷書寫過程中，如需更正，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線標(biāo)注，并在旁邊注明正確內(nèi)容，由更正人簽名。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.病歷應(yīng)在患者出院后一定時(shí)間內(nèi)完成歸檔，確保病歷的完整性、連續(xù)性。

b.歸檔前應(yīng)對病歷進(jìn)行整理、審核，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。

c.病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序、格式進(jìn)行，便于查閱和保存。

2.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)采取電子歸檔和紙質(zhì)歸檔相結(jié)合的方式，確保病歷數(shù)據(jù)的長期保存。

b.電子病歷歸檔應(yīng)采用可靠的技術(shù)手段，確保病歷數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、可用性。

c.紙質(zhì)病歷歸檔應(yīng)采取防潮、防蟲、防盜等措施，確保病歷的安全存儲(chǔ)。

d.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷檔案室，對病歷歸檔工作進(jìn)行統(tǒng)一管理。

3.病歷歸檔查閱

a.病歷歸檔后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定權(quán)限進(jìn)行查閱，確保病歷信息的安全。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私信息。

c.病歷歸檔管理人員應(yīng)定期對病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，確保病歷保存完整、有序。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其授權(quán)代理人，方可查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)限于工作需要，且需遵循患者隱私保護(hù)原則。

c.查閱權(quán)限的分配應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，并根據(jù)職務(wù)、職責(zé)和工作需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)提交申請，經(jīng)授權(quán)后獲得查閱權(quán)限。

b.患者或其授權(quán)代理人申請查閱病歷，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效身份證明和授權(quán)文件，經(jīng)核實(shí)后予以辦理。

c.病歷查閱應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷離開指定區(qū)域。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷的完整性和原始狀態(tài)，不得涂改、撕毀、損壞病歷。

b.查閱病歷過程中，應(yīng)確?；颊唠[私不被泄露，不得拍照、復(fù)制或傳播病歷內(nèi)容。

c.查閱病歷后，應(yīng)立即關(guān)閉電子病歷系統(tǒng)，防止病歷信息外泄。

4.查閱記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備審計(jì)和追溯。

5.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違反規(guī)定的行為，應(yīng)立即制止，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。

b.如病歷查閱中發(fā)現(xiàn)病歷信息存在錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)務(wù)部門，并及時(shí)更正。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保復(fù)制行為合法、合規(guī)。

b.病歷復(fù)制應(yīng)限于患者本人或其授權(quán)代理人的合理需求，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他用途。

c.病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得任意篡改或增刪。

2.復(fù)制權(quán)限

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷復(fù)制管理部門，負(fù)責(zé)病歷復(fù)制的審批和管理。

b.患者或其授權(quán)代理人申請復(fù)制病歷，需提供有效身份證明和授權(quán)文件。

c.醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。

3.復(fù)制流程

a.申請人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷復(fù)制申請，填寫申請表格，明確復(fù)制范圍和用途。

b.病歷復(fù)制管理部門對申請進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在指定場所進(jìn)行，確保復(fù)制過程中的安全性和保密性。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷和治療情況等。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋公章或?qū)Ｓ谜?，以示證明。

5.復(fù)制記錄

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備審計(jì)和追溯。

6.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中有違反規(guī)定的行為，應(yīng)立即制止，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。

b.如病歷復(fù)制后發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)及時(shí)通知申請人，并采取補(bǔ)救措施。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況時(shí)，應(yīng)依法對病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，確保封存過程的公正、透明。

c.封存病歷時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場見證，并記錄封存過程。

2.封存流程

a.封存病歷前，應(yīng)對病歷進(jìn)行整理、審核，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)采用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

c.封存病歷后，應(yīng)將病歷放置在指定的安全區(qū)域，防止病歷被篡改或遺失。

3.啟封條件

a.病歷啟封應(yīng)在封存原因消除或依法需要進(jìn)行查閱時(shí)進(jìn)行。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，并有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場見證。

4.啟封流程

a.啟封病歷前，應(yīng)核實(shí)啟封原因和申請人身份，確保啟封行為的合法性。

b.啟封病歷時(shí)，應(yīng)記錄啟封時(shí)間、啟封人員等信息，并在病歷上注明啟封原因。

c.啟封病歷后，應(yīng)確保病歷的安全保管，防止病歷被篡改或遺失。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

a.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

b.