重度及特重?zé)齻\療規(guī)范

重度及特重?zé)齻\療規(guī)范一、診斷及診斷依據(jù)：1.患者有熱力損傷病史2.重度燒傷指燒傷總面積大于30%體表面積或Ⅲ度燒傷面積大于10%體表面積者，或總面積不足31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴(yán)重或有休克，有復(fù)合傷或合并傷（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等），中重度吸入性損傷的患者；嬰幼兒頭面部燒傷超過5%者；特重度燒傷指燒傷面積大于50%或Ⅲ度燒傷面積大于20%體表面積者。二、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、便常規(guī)、血乳酸、血生化全項(xiàng)、凝血、心電圖、胸片/肺部CT、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定。2.高齡患者：年齡大于60歲，或小于60歲合并心肺部疾病患者，查血?dú)夥治?肺功能、頸部彩超和心臟彩超（根據(jù)患者具體病情）。2、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測定，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。疑有侵襲性感染時(shí)可行血細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。3.血常規(guī)、血乳酸、感染指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原)、血生化等檢查項(xiàng)目，每天復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后患者改為隔日一次。治療：（一）早期液體復(fù)蘇按照膠體-電解質(zhì)溶液公式預(yù)算液體需要量，應(yīng)用血漿、全血、乳酸鈉林格溶液、葡萄糖溶液等。天然膠體不足時(shí)，可適當(dāng)用新型人工膠體-羥乙基淀粉。1.燒傷面積按實(shí)際燒傷面積計(jì)算。2.燒傷后第1個(gè)24h，每1%燒傷面積，每千克體重補(bǔ)給膠體和晶體總量為1.5~2ml，水分成人2000~3000ml，兒童70~80ml/kg。如果晶體是乳酸鈉林格溶液，它的鈉離子是130mmol/L,大量補(bǔ)充時(shí)應(yīng)該考慮到每1000ml乳酸鈉林格溶液要補(bǔ)充水分100ml。3.燒傷后第2個(gè)24h膠、晶體補(bǔ)給量為第1個(gè)24h實(shí)際補(bǔ)給量的1/2。水分補(bǔ)給量同第1個(gè)24h。4.每小時(shí)尿量成人維持0.5~1.0ml·kg/h，兒童1.0ml·kg/h，對(duì)于特重度燒傷或特大面積燒傷，尿量應(yīng)該放的更寬些，50~90ml/h可能更有利于休克復(fù)蘇和臟器保護(hù)。5.晶、膠比例為1:1~1:3，燒傷總面積對(duì)于60%體表面積或Ⅲ燒傷面積對(duì)于30%體表面積，晶、膠比例選擇1:1。6.應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒（安全濃度1:3稀釋），加用甘露醇利尿。7.應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。8.禁飲食、心電指氧監(jiān)測。9.燒傷補(bǔ)液原則：1）先晶后膠，先快后慢，先鹽后糖；需要?jiǎng)蛩佟⒔惶妗?）傷后前8h，總量1/2，后16h，總量1/2；3）第2個(gè)24h晶體、膠體減半，水分不變；4）晶體與膠體兩路輸注，更有利于循環(huán)穩(wěn)定及液體管理；5）液體輸注結(jié)合口服或鼻飼，兼顧能量需求。（二）放置導(dǎo)尿管記錄每小時(shí)尿量。觀察有無血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，處理參見“電燒傷”。（三）常規(guī)監(jiān)測1.每小時(shí)測心率、呼吸次數(shù)，休克期每2h測體溫，心電圖和血氧飽和度監(jiān)護(hù)。2.每日檢查血、尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)；病情變化時(shí)可每日測定，每周2~3次進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測定，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。疑有侵襲性感染時(shí)可行血細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。血尿素氮升高可測定24h尿氮排量。（四）全身應(yīng)用抗菌藥物。大面積燒傷，特別是早期休克期病情不穩(wěn)定者易發(fā)生早期膿毒癥，入院后立即或根據(jù)病情發(fā)展盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物及肌注TAT。（五）營養(yǎng)支持早期經(jīng)胃腸道供給營養(yǎng)，以腸道營養(yǎng)為主，輔以腸外營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)之不足。粗略估計(jì)燒傷面積﹤40%TBSA的患者，能量需要量為125~146kJ（30~45kCal）/kg,燒傷≧40%TBSA的患者能量需要量為146~209kJ(45~50kCal)/kg。蛋白質(zhì)每日2.5~3.0g/kg,補(bǔ)給谷氨酰胺、精氨酸和ω-3不飽和脂肪酸等。在嚴(yán)密監(jiān)測血糖的同時(shí)，在傷后1周左右建議開始使用人重組生長激素。輸血血漿蛋白低于30g/L,應(yīng)用人血白蛋白或血漿;血紅蛋白低于100g/L，輸紅細(xì)胞懸液。（七）創(chuàng)面處理1.淺Ⅱ度燒傷；參見“中度燒傷”。2.深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷：傷后48h內(nèi)或傷后3~10d，在麻醉下分別進(jìn)行削痂和切痂手術(shù)，術(shù)中須用無創(chuàng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行有創(chuàng)監(jiān)護(hù)。頭、面、會(huì)陰、手掌、足底、臀部的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，除非已成為嚴(yán)重的感染源，一般情況下，不贊成早期手術(shù)切痂。（1）燒傷總面積小于70%體表面積、Ⅲ度燒傷面積小于40%，及早行切、削痂Meek皮移植術(shù)治療，不能完全修復(fù)的創(chuàng)面暫用豬皮或異體皮敷料覆蓋，分次行網(wǎng)狀自體皮（1:3）或郵票狀皮片移植。功能部位首選大張中厚或刃厚自體皮片。（2）燒傷總面積大于70%體表面積、Ⅲ度燒傷面積大于50%，及早行切、削痂自體微粒皮移植修復(fù)創(chuàng)面，不能完全修復(fù)的創(chuàng)面暫用豬皮或異體皮敷料覆蓋，分次行網(wǎng)狀自體皮（1:3）或郵票狀皮片移植。功能部位首選大張中厚或刃厚自體皮片。（3）手術(shù)禁忌癥:1、有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;2、年老體弱不能耐受手術(shù)者;3、有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者;4、嚴(yán)重凝血功能障礙者；5、伴有心腦血管病、心功能不全者，高血壓病、糖尿病、肝腎功能不全者應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。（5）術(shù)前評(píng)估：1.常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血、心電圖、胸片/肺部CT、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定。2.入院血栓篩查初評(píng)為中高危者必查：蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)），此項(xiàng)目入院血栓篩查初評(píng)為中高危者必查3.心臟彩超、頸部彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?0歲以上者）四、術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征1、觀察患者意識(shí)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的指標(biāo)；2、觀察術(shù)區(qū)包扎滲出情況；3、觀察患者肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能變化及末梢血液循環(huán)情況；五、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（包括時(shí)間、頻次）。1.血常規(guī)、CRP（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時(shí)）2.肝功能、腎功能、離子3（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時(shí)），術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查一次凝血功能。3.術(shù)后第三天取皮區(qū)換藥，植皮區(qū)7天換藥（必要時(shí)可3天換藥）4.預(yù)防血栓指導(dǎo)：按摩、屈伸活到、足踝運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)術(shù)后24小時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣治療等。六、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：1、皮片下出現(xiàn)血腫需給予清除；2、術(shù)區(qū)感染：患者術(shù)后發(fā)熱，創(chuàng)面及創(chuàng)周紅腫，膿性分泌物，炎性指標(biāo)明顯增高。如出現(xiàn)上述癥狀積極給予抗感染治療，剪除感染皮片，創(chuàng)面局部應(yīng)用有效抗菌藥物溶液，感染控制后補(bǔ)植自體皮片。行分泌物培養(yǎng)及藥敏檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。七、防治增生性瘢痕及隨訪：每月隨訪一次，觀察瘢痕增生及色沉情況。1.功能鍛煉，2.應(yīng)用彈力套，3.積雪苷片劑：成人18~24mg，兒童6