口腔醫(yī)生牙科病歷模板

會計實操文庫口腔醫(yī)生牙科病歷模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡潔描述患者牙齒相關(guān)的主要問題及持續(xù)時間，如“牙痛3天”“牙齒松動1周”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時間、誘因等。例如：“3天前吃冷飲后出現(xiàn)牙痛，呈陣發(fā)性疼痛，疼痛可放射至同側(cè)頭部。”2.主要癥狀特點：疼痛：部位（具體哪顆牙齒或哪個區(qū)域疼痛）、性質(zhì)（刺痛、脹痛、跳痛等）、程度（輕度、中度、重度）、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、加重或緩解因素?！把劳礊榇掏?，位于右上后牙，程度較重，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘，遇冷熱刺激加重，去除刺激后疼痛可緩解?！毖例X松動：松動的程度（輕度、中度、重度）、是否伴有移位、咬合疼痛等?！坝疑虾笱浪蓜訛橹卸龋瑹o明顯移位，咬合時有輕微疼痛?！毖例l出血：出血的部位、量的多少、出血的頻率、是否伴有疼痛等?！八⒀罆r牙齦少量出血，主要位于下前牙區(qū)，無疼痛?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近兩天來牙痛加重，夜間疼痛明顯，影響睡眠?！?.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行服用止痛藥（具體名稱），疼痛稍有緩解。曾在社區(qū)診所就診，給予消炎藥（具體名稱）口服，效果不佳?！彼?、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.口腔疾病史：有無齲齒、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎等疾病史；有無拔牙、補(bǔ)牙、鑲牙等治療史。例如：“5年前曾因齲齒在其他醫(yī)院補(bǔ)牙，無拔牙史。近兩年有牙周炎病史，曾進(jìn)行過牙周治療?！?.全身疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無傳染病史；有無藥物過敏史等?！凹韧懈哐獕翰∈罚?guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。無糖尿病、心臟病史。無傳染病史。對青霉素過敏?！蔽濉€人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“吸煙15年，每天約10支；偶爾飲酒?！?.飲食習(xí)慣：是否喜歡吃甜食、辛辣食物、堅硬食物等?！跋彩程鹗常紶柍孕晾笔澄?。”3.口腔衛(wèi)生習(xí)慣：每天刷牙次數(shù)、刷牙方法是否正確、是否使用牙線等口腔清潔工具。“每天刷牙兩次，方法基本正確，偶爾使用牙線。”六、家族史1.家族中有無類似口腔疾病患者。如：“家族中無特殊口腔疾病患者。”2.有無遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史?！逼摺⒖谇粰z查1.口腔外部檢查：面部對稱情況：觀察面部是否對稱，有無腫脹、畸形等。開口度及開口型：檢查開口度是否正常（正常開口度約為3.74.5cm），開口型是否正常（正常為直線型）。2.口腔內(nèi)部檢查：牙齒：數(shù)目、排列：檢查牙齒的數(shù)目是否正常，有無缺失、多生牙等；牙齒排列是否整齊。齲齒：檢查有無齲齒，記錄齲齒的部位、數(shù)量、深度等。牙髓活力：通過溫度測試（冷診、熱診）和電活力測試判斷牙髓的活力狀態(tài)。牙齒松動度：分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度松動。牙齦：顏色、形態(tài)：觀察牙齦的顏色是否正常（正常為粉紅色），形態(tài)是否規(guī)則。牙齦出血：檢查有無牙齦出血，記錄出血的部位和程度。牙周袋深度：使用牙周探針測量牙周袋的深度?？谇火つぃ簷z查口腔黏膜有無潰瘍、白斑、紅斑等病變。舌：觀察舌的形態(tài)、顏色、舌苔等。唾液腺：檢查唾液腺有無腫大、疼痛等。八、輔助檢查1.影像學(xué)檢查：如口腔X光片、CBCT（錐形束CT）等，描述檢查結(jié)果?！坝疑虾笱繶光片顯示根尖區(qū)有低密度影，提示根尖周炎?！?.實驗室檢查：如有必要，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等檢查，記錄檢查結(jié)果。九、診斷1.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，給出初步診斷。如“右上后牙急性根尖周炎”。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點。例如：“與牙髓炎鑒別，牙髓炎主要表現(xiàn)為自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，疼痛不能定位，夜間疼痛加重；根尖周炎主要表現(xiàn)為咬合疼痛，患牙有伸長感，可定位。”十、治療方案1.一般治療：口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，如正確刷牙方法、使用牙線等。2.具體治療措施：根管治療：適用于牙髓炎、根尖周炎等。描述根管治療的步驟和預(yù)期效果?！皩τ疑虾笱肋M(jìn)行根管治療，首先開髓引流，緩解疼痛，然后進(jìn)行根管預(yù)備、消毒，最后根管充填。治療后患牙疼痛消失，恢復(fù)正常功能?！毖a(bǔ)牙：適用于齲齒。記錄補(bǔ)牙的材料和方法?！笆褂脴渲牧蠈x齒進(jìn)行充填，恢復(fù)牙齒的外形和功能。”拔牙：對于無法保留的牙齒，進(jìn)行拔牙治療。說明拔牙的適應(yīng)證和注意事項?！坝疑虾笱酪驀?yán)重松動無法保留，予以拔除。拔牙后注意傷口出血情況，避免感染。”鑲牙：拔牙后或牙齒缺失的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行鑲牙治療。介紹鑲牙的方法和優(yōu)缺點。“拔牙后3個月，可進(jìn)行義齒修復(fù)，如活動義齒或固定義齒。活動義齒價格相對較低，但需要每天取下清洗；固定義