《外科學(xué)》教案：第十章 圍手術(shù)期處理

《外科學(xué)》教案：第十章圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切的關(guān)系。按照手術(shù)的期限大致分為急癥手術(shù)、限期手術(shù)和擇期手術(shù)三類。一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備目的是減少病人對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張、焦慮，取得病人的信任和配合，使整個(gè)醫(yī)療過程能順利進(jìn)行。2.生理準(zhǔn)備目的是對(duì)病人的病理和生理狀況進(jìn)行調(diào)整，使病人能夠在較好的狀態(tài)下安全度過手術(shù)和術(shù)后的治療過程。內(nèi)容包括：適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉；輸血和補(bǔ)液；預(yù)防感染；熱量、蛋白質(zhì)和維生素；胃腸道準(zhǔn)備；等等。[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●特殊準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)耐受力不良、某些特殊手術(shù)病人，還需根據(jù)病人的具體情況，做好特殊準(zhǔn)備。1.營養(yǎng)不良低蛋白血癥、貧血應(yīng)予糾正。2.高血壓血壓在160/100mmHg以下可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者應(yīng)明確病因，并選用合適的降壓藥，使血壓平穩(wěn)在一定水平。3.心臟病心臟病人手術(shù)死亡率高。術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：糾正水和電解質(zhì)失調(diào)；糾正貧血；心律失常應(yīng)通過有效的內(nèi)科治療；急性心肌梗塞發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)不宜施行擇期手術(shù)，心力衰竭最好在控制3~4周后再施行手術(shù)。4.呼吸功能障礙針對(duì)引起呼吸功能不全的原因進(jìn)行有效的處理。術(shù)前準(zhǔn)備包括：停止吸煙2周；對(duì)阻塞性肺功能不全或哮喘，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、激素等；痰液稠厚病人應(yīng)采取蒸汽吸入、藥物、體位引流等措施；麻醉前用藥應(yīng)適當(dāng)；控制肺部感染。5.肝疾病應(yīng)進(jìn)行肝功能測定，肝功能損害病人應(yīng)進(jìn)行保肝治療。輕度肝功能損害不影響手術(shù)耐受力；較嚴(yán)重者必須經(jīng)過較長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備；嚴(yán)重?fù)p害者不宜施行擇期手術(shù)。6.腎疾病應(yīng)進(jìn)行腎功能測定。輕、中度腎功能損害病人，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熖幚恚恢囟葥p害者，需再透析治療后才能施行手術(shù)。7.糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L水平，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。術(shù)后處理[重點(diǎn)與難點(diǎn)]●臥位手術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇臥式?！窕顒?dòng)和起床原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭取在短期內(nèi)起床活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于預(yù)防術(shù)后某些并發(fā)癥，有利于胃腸功能和膀胱收縮功能的恢復(fù)?！耧嬍澈洼斠盒g(shù)后開始進(jìn)食的時(shí)間應(yīng)根據(jù)麻醉方法、手術(shù)部位、手術(shù)大小及病人消化功能恢復(fù)情況而定?！窨p線拆除根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)可、病人年齡來決定。切口愈合情況的記錄方法：切口可分為無菌、可能污染和污染切口三種，分別以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類表示；切口愈合等級(jí)可分為愈合優(yōu)良、愈合欠佳和愈合不良三種，分別以甲、乙、丙記錄?！褚魑锏奶幚硪魑锇ㄈ槟z片、煙卷、引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等。應(yīng)妥善固定，保持通暢，觀察和記錄引流液的顏色、量和性狀。●各種不適的處理1.疼痛應(yīng)區(qū)分切口疼痛與切口血腫、炎癥、膿腫形成等引起的疼痛。2.發(fā)熱術(shù)后一般升高幅度在1○C左右。術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)熱與術(shù)后3~6日的發(fā)熱病因不同，應(yīng)明確診斷，針對(duì)處理。3.惡心、嘔吐術(shù)后1~2日惡心、嘔吐應(yīng)考慮是麻醉原因；持續(xù)嘔吐，應(yīng)查明原因，針對(duì)性處理。4.腹脹區(qū)分腹膜炎或其他原因所致腸麻痹與早期腸粘連或其他原因引起的機(jī)械性腸梗阻以及處理原則。5.呃逆上腹部手術(shù)后的頑固性呃逆，應(yīng)排除膈下感染。6.尿潴留多由于麻醉、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣、以及不習(xí)慣床上排尿等引起。術(shù)后并發(fā)癥的處理[重點(diǎn)與難點(diǎn)]各種術(shù)后并發(fā)癥的原因、臨床表現(xiàn)和診斷、預(yù)防和治療?！裥g(shù)后出血●切口感染●切口裂開●肺不張●尿路感染[選擇題]1.急性化膿性闌尾炎術(shù)后切口愈合優(yōu)良，切口愈合類型應(yīng)記為：A.Ⅱ/甲B.Ⅱ/乙C.Ⅱ/丙D.Ⅲ/甲E.Ⅰ/乙2.一般下腹、會(huì)陰部手術(shù)，術(shù)后第幾天拆線？A.4~5天B.6~7天C.7~9天D.10~12天E.14天3.下列屬于擇期手術(shù)的疾病是胃癌腸破裂腸梗阻疝修補(bǔ)脾破裂4.術(shù)后各種引流管的處理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：換藥時(shí)應(yīng)注意引流管體外部位的固定仔細(xì)觀察引流物的量和顏色的變化保持引流管通暢，防止阻塞、扭曲胃腸減壓管引流物明顯減少后即可拔除煙卷引流，滲液較多，大多要4~7日才能拔除5.糖尿病患者施行大手術(shù)時(shí)，術(shù)前血糖要求控制在：5.6~9.2mmol/L5.6~10.2mmol/L5.6~11.2mmol/L5.6~12.2mmol/L5.6~13.2mmol/L6.心力衰竭病人若施行手術(shù)，最好在心衰控制：1周以后1~2周以后3周以后3~4周以后5周以后7.胃腸道手術(shù)后開始進(jìn)食的時(shí)間：術(shù)后1~2天術(shù)后3~4天術(shù)后5~6天術(shù)后7~9天肛門排氣后8.術(shù)后胃腸減壓管的拔除指征：術(shù)后第三天術(shù)后病人仍受不住，要求拔管無腸鳴音，腹部不脹氣腸鳴音存在，肛門排氣術(shù)后體溫升高9.術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)熱應(yīng)考慮：輸血反應(yīng)或代謝異常靜脈炎膿毒癥尿路感染切口感染10.腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐有可能是：低鉀低鈉麻醉反應(yīng)急性胃擴(kuò)張或腸梗阻顱內(nèi)壓增高11.術(shù)后出血的敘述中下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的心率持續(xù)增快往往先于血壓下降之前出現(xiàn)術(shù)后出血可發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)胸腔引流管引流處血液量持續(xù)超過30ml/hr，提示有內(nèi)出血輸給足夠的血液和液體后，休克征象無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮術(shù)后出血一旦確診術(shù)后出血，都必須再次手術(shù)止血12.有關(guān)切口感染的敘述中下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的清潔切口不可能感染血腫、異物可引起感染可能污染的切口可引起感染局部組織營養(yǎng)不良可引起感染全身抵抗力差可引起感染13.切口裂開一般發(fā)生于術(shù)后大約7天營養(yǎng)不良切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)腹腔內(nèi)壓突然增高以上都是14.有關(guān)術(shù)后尿路感染，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的尿潴留是基本原因以局部癥狀為主，一般無全身癥狀腎盂腎炎多見于女性應(yīng)及時(shí)處理尿潴留應(yīng)避免導(dǎo)尿，以防感染15.下列屬于限期手術(shù)的是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)乳房癌根治術(shù)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)闌尾切除