《外科學》教案：第二十五章 乳房疾病

《外科學》教案：第二十五章乳房疾病解剖生理概要乳腺有15—20個腺葉，分成很多腺小葉，腺小葉由小乳管和腺泡組成，是乳腺的基本單位。每一腺葉有其單獨的導管（乳管），腺葉和乳管均以乳頭為中心呈放射狀排列。乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富，其淋巴液輸出有四個途徑。[重點與難點]腋區(qū)淋巴結(jié)分組1．Ⅰ組即腋下（胸小肌外側(cè)）組：在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)，胸大、小肌間淋巴結(jié)也歸本組；2．Ⅱ組即腋中（胸小肌后）組：胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)；3．Ⅲ組即腋上（鎖骨下）組：胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，多見于產(chǎn)后哺乳的產(chǎn)婦。病因1．乳汁淤積2．細菌入侵[重點與難點]臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為乳房脹痛，有壓痛腫塊，皮膚紅熱，有發(fā)熱等全身癥狀，常有患側(cè)淋巴結(jié)腫大并有壓痛。后可形成膿腫，感染嚴重者，可并發(fā)膿毒癥。治療原則是消除感染、排空乳汁。1．解除病因患側(cè)乳房停止哺乳，促使乳汁通暢排出。2．應(yīng)用抗菌藥3．局部處理局部熱敷等。4．膿腫形成后，及時作膿腫切開引流。乳腺囊性增生病本病也稱慢性囊性乳腺病，常見于中年婦女。病因本病系內(nèi)分泌障礙性增生病。[重點與難點]臨床表現(xiàn)突出的表現(xiàn)是乳房脹痛和腫塊，特點是部分病人具有周期性。疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解。體檢發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳腺有彌漫性增厚，腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，大小不一，質(zhì)韌，但與周圍界限不清。少數(shù)病人可有乳頭溢液。本病病程長，發(fā)展慢。治療主要是對癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。乳房腫瘤一、乳房纖維腺瘤[重點與難點]臨床表現(xiàn)多發(fā)于乳房外上象限，75%為單發(fā)。腫塊邊界清、質(zhì)堅韌、光滑、易推動。治療手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤本病75%發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，易出血。[重點與難點]臨床表現(xiàn)一般無自覺癥狀，乳頭溢液可為血性，暗棕色或黃色液體。腫瘤小，很難捫及。在順著乳管方向向乳頭方向擠壓時，從乳頭上的乳管中排出血性液者即可診斷本病。治療因6%~8%的病例有惡變可能，故應(yīng)早期手術(shù)切除。三、乳腺癌病因乳腺癌的病因尚不清楚。雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。病理類型1．非浸潤性癌包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。2．早期浸潤性癌包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。3．浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。4．浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。5．其他罕見癌。[重點與難點]轉(zhuǎn)移途徑1．局部擴展腫瘤侵及Cooper韌帶和皮膚等。2．淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑有：①癌細胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導管（左）或右淋巴導管→靜脈；②癌細胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)，再經(jīng)同樣途徑侵入靜脈。其中前者更為多見。3．血運轉(zhuǎn)移早期即可發(fā)生，最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、骨、肝。臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，界限不清，活動度小。若累及Cooper韌帶，出現(xiàn)“酒窩征”；侵及乳管可致乳頭凹陷；癌細胞堵塞皮下淋巴管，導致皮膚呈“桔皮樣”改變。晚期，癌侵及胸筋膜、胸肌，癌塊可固定于胸壁。廣泛侵及皮膚可出現(xiàn)多數(shù)小結(jié)節(jié)，甚至彼此融合。有時皮膚破潰形成潰瘍。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩。遠處轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀。特殊類型乳癌：炎性乳癌乳頭濕疹樣乳腺癌診斷詳細詢問病史及臨床檢查后，大多數(shù)乳房腫塊可得出診斷。國際抗癌協(xié)會乳腺TNM分期法據(jù)以上情況進行組合，可把乳腺癌分為以下各期：0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。治療手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化學藥物、內(nèi)分泌、放射、免疫治療、生物治療。手術(shù)適應(yīng)證為0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。（一）手術(shù)治療1．乳腺癌根治術(shù)2．乳腺癌擴大根治術(shù)3．乳腺癌改良根治術(shù)4．全乳房切除術(shù)5．保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。（二）化療常用的化療方案包括：CMF方案（環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、氟尿嘧啶）、CAF方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等。（三）內(nèi)分泌治療激素依賴性細胞的增長與甾體激素受體的存在密切相關(guān)，因此，手術(shù)切除標本還應(yīng)檢測雌激素受體（ER）和孕激素受體（PgR）。目前常用的雌激素拮抗劑為三苯氨胺（TAM）。（四）放射治療指征如下：①病理報告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；③病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者（照射鎖骨上區(qū)）；④原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者。[習題]一．多選題1．急性乳腺炎病人都是產(chǎn)后哺乳的婦女，發(fā)病多在產(chǎn)后：A．1~2周 B．3~4周C．5~6周 D．6~7周E．8~9周2．急性乳腺炎時，停止哺乳的絕對適應(yīng)證是：A．膿腫引流后并發(fā)乳瘺 B．腋窩淋巴結(jié)腫大C．局部膿腫出現(xiàn)波動 D．深部或乳房后膿腫E．體溫＞38.5℃，WBC＞10×109/L3．乳癌經(jīng)血運轉(zhuǎn)移最常至的部位依次是：A．肺、骨、肝 B．骨、腎、肺C．肝、肺、腦 D．肺、腎、骨E．肝、腎、肺4．乳管內(nèi)乳頭狀瘤的特點包括：A．常同時發(fā)生于雙側(cè)乳房 B．好發(fā)于大乳管近乳頭的壺腹部C．突出特點是疼痛，好發(fā)于月經(jīng)前 D．常可自愈，一般非手術(shù)治療E．好發(fā)于絕經(jīng)后婦女5．乳癌淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于：A．腋窩淋巴結(jié) B．鎖骨下淋巴結(jié)C．鎖骨上淋巴結(jié) D．肝門淋巴結(jié)E．肺淋巴結(jié)6．急性乳腺炎最常見的致病菌是：A．金黃色葡萄球菌 B．白色葡萄球菌C．溶血性鏈球菌 D．大腸桿菌E．變形桿菌7．患者女性，45歲。因左乳腫塊3個月收入院，經(jīng)手術(shù)證實為乳腺癌，行乳腺癌根治術(shù)。術(shù)后病理報告：乳腺浸潤性導管癌，截面積7cm×6cm，腋窩淋巴結(jié)7/11查見癌轉(zhuǎn)移，此病人的TNM分期是：A．T1N2M0 B．T2N1M0C．T2N2M0 D．T3N2M0E．T4N3M18．乳腺癌最早的臨床表現(xiàn)為：A．乳頭內(nèi)陷 B．無痛單發(fā)乳房內(nèi)小腫塊，質(zhì)硬C．乳腺疼痛 D．乳房桔皮樣外觀E．乳房紅腫9．急性乳腺炎形成膿腫后，主要治療措施為：A．抗生素治療 B．熱敷C．切開引流 D．理療E．局部抽膿10．乳癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋下及胸骨旁區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且一般情況尚可，宜行A．單純?nèi)榉壳谐g(shù) B．乳癌根治術(shù)C．擴大乳癌根治術(shù) D．改良根治術(shù)E．放療加化療11．一乳癌患者，當其皮內(nèi)、皮下淋巴管被癌細胞堵塞時，其臨床表現(xiàn)是：A．乳頭呈濕疹樣改變 B．乳腺呈急性炎癥C．乳頭凹陷 D．乳腺皮膚呈桔皮樣變E．皮膚凹陷12．乳腺癌最多發(fā)生于A．乳腺內(nèi)上象限 B．乳腺外上象限C．乳暈區(qū) D．乳腺內(nèi)下象限E．乳腺下區(qū)13．確定乳腺腫塊性質(zhì)最可靠的方法是：A．乳房捫診 B．乳頭溢液的檢查C．乳房X線檢查 D．活組織切片的檢查E．B超14．下列哪項不是乳癌的臨床表現(xiàn)？A．乳頭溢液 B．周期性乳房脹痛C．乳房腫塊 D．腋淋巴結(jié)腫大E．乳頭內(nèi)陷15．乳頭溢血，乳頭附近捫及小腫塊，最多見于：A．乳腺癌 B．乳腺炎C．乳腺增生病 D．