2021年外科主治醫(yī)師《基礎(chǔ)知識(shí)》 多器官功能障礙綜合征

1.概述

2.急性腎功能衰竭

3.急性呼吸窘迫綜合征

4.應(yīng)激性潰瘍

5.急性肝衰竭

一、概述

嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎發(fā)病24小時(shí)以上，出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的

特點(diǎn)

器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫性的功能障礙或功能衰竭

關(guān)系（基礎(chǔ)）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）fMODSf多器官功能衰竭（MSOF）

分類速發(fā)型和遲發(fā)型

病因和發(fā)病機(jī)制

病因：各種嚴(yán)重急癥

1.嚴(yán)重?fù)p傷如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等，失血過(guò)多并發(fā)休克或感染。

2.嚴(yán)重的急腹癥出血壞死性胰腺炎、梗阻化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻及急性腹膜炎。

3.感染性疾病引起的膿毒血癥。

4.心跳、呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后。

最容易引起MODS的疾病不包括

A.腫瘤

B.心肺復(fù)蘇后

C.休克燒傷

D.大手術(shù)

E.梗阻化膿性膽管炎

「正確答案』A

發(fā)病機(jī)制

本質(zhì)感染或非感染因素一失控的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)

促發(fā)因素感奧、創(chuàng)傷

機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控造成廣泛自身組織破壞（PS：任何炎癥反應(yīng)紊亂均可導(dǎo)致

根本原因

MODS）

炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放、組織缺氧和自由基、腸道屏障功能破壞和細(xì)

機(jī)制

菌（毒素）移位等

診斷標(biāo)準(zhǔn)

器

病癥臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)所見(jiàn)

官

心休克、急性心

收縮壓＜80mmHg或低于平時(shí)血壓的心電圖明顯失常，監(jiān)測(cè)CVP、MAP、

血力衰竭、心肌

2/3,需輸液用藥支持PCWP、Cl等失常

管梗死

呼吸頻率＞30次/分、窘迫、發(fā)組、呼血?dú)釶aOz或PaCOz失常，監(jiān)測(cè)PAP、

肺ARDS吸困難、煩躁，需呼吸機(jī)支持＞5日，A-a-D02,Qs/Qt、EDC、吸氣力、FRC

進(jìn)展后肺呼吸音失常失常，Pa0〃Fi02＜200mmHg

每小時(shí)平均尿量V20ml,或尿量持續(xù)尿比重持續(xù)在1.010,血肌酎＞17711

腎ATN

增多（非少尿型腎衰竭）[nol/L

胃應(yīng)激性潰瘍不耐飲食，進(jìn)展后胃腸出血或呈腹膜內(nèi)鏡見(jiàn)胃黏膜病變

腸炎

血膽紅素＞34.2umol/L,SGPT等超正

肝急性肝衰竭進(jìn)展后呈黃疸、神志失常

常值1倍

血小板V50X109/L,凝血酶原時(shí)間及

血進(jìn)展后呈皮膚出血斑點(diǎn)，胃腸出血、

DIC部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)展后凝血

液咯血

因子I減少

中樞神經(jīng)功意識(shí)障礙（Glasgow評(píng)分V7）、瞳孔

腦

能衰竭反應(yīng)等失常

預(yù)防與治療原則

回憶：（基礎(chǔ)）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）-MODS-多器官功能衰竭（MSOF）?

那么：

①全身炎癥反應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)或加重的器官功能障礙才診斷MODS。

②更重視器官功能障礙而不是衰竭，因?yàn)榍罢呖赡妗?/p>

1.重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量，組織低灌注和缺氧。

2.防治感染：預(yù)防MODS極為重要的措施。

3.及早處理最先發(fā)生的器官衰竭,阻斷其連鎖反應(yīng)。

4.盡可能改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。

二、急性腎衰竭

各種原因引起的急性腎功能損害及由此所致的氮質(zhì)血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等一系列病理生理改

變。

特點(diǎn)：尿量突然減少

①正常成人尿量：量00?2000ml/d

②少尿：V400ml/d

③無(wú)尿：V100ml/d

（-）病因

1.腎前性：脫水、血容量減少、心排血量不足引起（最常見(jiàn)）。

2.腎性：缺血或腎中毒引起。

3.腎后性：主要是急性尿路梗阻。

（二）臨床表現(xiàn)

此期最主要死因：水中毒和高鉀血癥

所以治療？

1.少尿或無(wú)尿期：一般為7?14日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、紅細(xì)胞和管型。

①水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào):水中毒、高鉀、高鎂、高磷血癥和低鈣、低鈉、低氯血癥、酸中

毒。

②代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酢升高，形成尿毒癥。

③出血傾向:由血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加、肝功能損害等引起。消化道

出血加重血鉀和尿素氮升高。

2.多尿期：故：補(bǔ)液、預(yù)防感染、糾正電解質(zhì)平衡

尿量＞400ml/d,即為多尿期的開(kāi)始；每日尿量可達(dá)3000ml以上，歷時(shí)14天。

主要并發(fā)癥：低血鉀和感染。

（三）治療原則

1.少尿或無(wú)尿期的治療

最主要死因：水中毒及身鉀血癥。

治療原則：糾正水、電解質(zhì)失衡。

①利尿劑：甘露醇，吠塞米。

②控制液體：“量出為入，寧少勿多”，每日補(bǔ)液量=顯性失水(lT500ml)+非顯性失水-內(nèi)生水

(200?400ml/d)

③營(yíng)養(yǎng)：給予低蛋白。高熱量、高維生素飲食。熱量每天5020?6280kJ(1200~1500kcal)

④預(yù)防和治療高血鉀。

⑤糾正酸中毒。

⑥防治感染，應(yīng)用抗生素治療已存在及可能繼發(fā)的感染。

⑦血液凈化：包括血液透析、連續(xù)性腎替代治療(CRRT)和腹膜透析等。

附：透析指證

①血肌肝〉442umol/L。

②血鉀＞6.5mmol/L。

③血尿素氮＞25mmol/L。

④出現(xiàn)水中毒現(xiàn)象，一般措施不能改善。

⑤嚴(yán)重代酸不能用補(bǔ)堿糾正。

2.多尿期的治療

(1)多尿早期氮質(zhì)血癥反復(fù)加劇，易繼發(fā)感染。

(2)繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液量：前日尿量的1/3?1/2。

(3)補(bǔ)鉀。

(4)增加蛋白質(zhì)入量。

(5)積極治療感染，預(yù)防合并癥的發(fā)生。

三、急性呼吸窘迫綜合征

病因

1.肺內(nèi)外損傷：肺挫傷、呼吸道燒傷等

2.手術(shù)

3.肺部感染

4.其它病變：重癥胰腺炎、急性腎衰或肝衰、DIC等

我國(guó)導(dǎo)致直接肺損傷的原因中，占首位的是

A.重癥肺炎

B.胃內(nèi)容物吸入

C.肺癌

D.肺血栓栓塞

E.肺氣腫

『正確答案』A

臨床表現(xiàn)

1.早期患者呼吸加快，有呼吸窘迫感，但未必出現(xiàn)明顯的呼吸困難和發(fā)絹

2.進(jìn)展期可出現(xiàn)明顯呼吸困難和發(fā)絹，X線有廣泛點(diǎn)、片狀陰影，最終可陷入昏迷

判斷ARDS最有價(jià)值的是

A.血?dú)夥治?/p>

B.胸部X線

C.胸部CT

D.肺毛細(xì)血管楔壓

E.中心靜脈壓

『正確答案』A

男，58歲。重癥肺炎患者，入院后次日病情加重，突發(fā)持續(xù)性呼吸急促，發(fā)綃，伴煩躁，呼吸頻

率38次/min,心率108次/min,律齊，兩肺可聞及濕啰音。Pa0250mmHg,PaC0230mmHg。胸片示兩中

下肺紋理增多模糊，斑片狀陰影，心胸比例正常。最可能的診斷是

A.肺梗死

B.急性左心衰竭

C.自發(fā)性氣胸

D.肺不張

E.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)

『正確答案』E

男，64歲。膽結(jié)石術(shù)后5天突發(fā)呼吸困難1小時(shí)，有C0PD史20余年。查體：BP110/80mmIlg,

端坐呼吸，煩躁不安，大汗，口唇發(fā)組，雙肺可聞及少量干濕啰音，心率120次/分。該患者呼吸困難

最可能的原因是并發(fā)

A.急性呼吸窘迫綜合征

B.急性左心衰竭

C.繼發(fā)肺部感染

D.自發(fā)性氣胸

E.右心衰竭

「正確答案』A

女，28歲，右下肢骨折術(shù)后1天，患者逐漸出現(xiàn)憋氣，T37.8C,胸片示：雙肺外帶少許滲出影,

血?dú)夥治觯嬲治?以分，PH7.48,Pa0265nlmHg,PaC0228mmHg,該患者最可能的診斷是

A.雙下肺炎

B.肺不張

C.ARDS

D.心衰

E.肺栓塞

『正確答案』C

治療

原發(fā)病的治療是治療ALI/ARDS的首要原則

高濃度給氧(但避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧)，使PaO2260mmHg或血氧飽和度(Sa()2)

糾正缺氧

290%

是糾正缺氧的主要措施，最常用的通氣模式為呼氣終末正壓(PEEP)通氣(必

機(jī)械通氣

選)

為減輕肺水腫，需合理限制液體入量，維持有效循環(huán)下保持肺的相對(duì)“干”，

液體管理

在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體入量〈出量(<500T000ml)

營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)

全腸道營(yíng)養(yǎng)

護(hù)

其他治療糖皮質(zhì)激素等療效不確定

四、應(yīng)激性潰瘍

（-）概念：

?機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變。

?以胃為主，表現(xiàn)有急性炎癥、糜爛或潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血或穿孔。

（二）病因（重要?。?/p>

1.Curling潰瘍：中度、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍。

2.Cushing潰瘍：腦傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥。

3.其他：重度創(chuàng)傷或大手術(shù)，特別是傷及腹部者可繼發(fā)本病。

4.重度休克、嚴(yán)重全身感染可誘發(fā)本病。

（三）臨床表現(xiàn)

①不嚴(yán)重時(shí)無(wú)上腹痛和其他胃部癥狀，常被忽視。

②早期表現(xiàn)：嘔血和排柏油樣便（即上消化道大出血）。

③大出血可導(dǎo)致休克；反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。

④并發(fā)穿孔時(shí)，即有腹部疼痛、壓痛、肌緊張等腹膜炎。

?既往病史：創(chuàng)傷、燒傷、休克或膿毒癥等。

?胃鏡檢查可證明病變。

（四）治療（先內(nèi)科后外科）

止酸質(zhì)子泵抑制劑首選

黏膜保護(hù)劑硫糖鋁

冰鹽水+去甲腎或腎上腺素

非手術(shù)治療

止血質(zhì)子泵抑制劑+垂體后葉素

胃鏡下止血

支持治療輸血+改善全身狀態(tài)

指證出血經(jīng)上述治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者；潰瘍穿孔者

手術(shù)出血選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或次全胃切除、并行局部止血

術(shù)式

穿孔全胃切除或加以十二指腸穿孔處縫合

五、急性肝衰竭

（一）發(fā)病原因

1.病毒性肝炎，以乙型肝炎最常見(jiàn)。

2.化學(xué)物中毒：甲基多巴、乙硫異煙胺、毗嗪酰胺、氟烷、四氯化碳、黃磷等，可能引起肝衰竭。

3.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染。原先有肝硬化、阻塞性黃疸等肝功能障礙的病人易并發(fā)ALF；

4.其他：妊娠期（多在后3個(gè)月）、Wilson病等過(guò)程中也可發(fā)生。

（-）臨床表現(xiàn)十

1.意識(shí)障礙-肝性腦?。?/p>

①肝衰竭時(shí)代謝發(fā)生紊亂，如血中增多的游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸、芳香族氨基酸等均可能影

響中樞神經(jīng)。

②低血糖、酸堿失衡、缺氧或DIC等可使腦損害加重。

附：肝性腦病分度

I度為情緒改變。

II度為瞌睡和行動(dòng)不自主。

m度為嗜睡，但尚可喚醒。

w度為昏迷不醒、反射逐漸消失，常伴有呼吸、循環(huán)等方面的改變。

2.黃疸為血膽紅素增高的表現(xiàn)。

3.肝臭呼氣常有特殊的甜酸氣味（似爛水果味）。

4.出血可出現(xiàn)皮膚出血斑點(diǎn)、注射部位出血或胃腸出血等。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功轉(zhuǎn)氨酶可增高，但彌漫性肝壞死時(shí)可不增高,膽紅素增高（值越高、預(yù)后越差）

血象血小板常減少，白細(xì)胞常增多

腎功血肌酊或尿素氮可增高

其他電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，多為代酸

凝血DIC時(shí)，凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原可減少

（三）治療

1.病因治療：盡快清除毒物，并解毒治療。

2.支持治療：適量輸注新鮮血漿和清蛋白。

改變營(yíng)養(yǎng)方法：

①可用葡萄糖和支鏈氨基酸。

②不用脂肪乳劑。

③限用一般的氨基酸合劑。

3.口服乳果糖，以排軟便2?3次/日為度；也可灌腸?？诜c道抗菌藥，以減少腸內(nèi)菌群，如甲硝

噗。靜脈點(diǎn)滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。靜滴左旋多巴，可能有利于恢復(fù)大腦功能。

4.防治MODS。

5.人工肝輔助治療和肝移植。

對(duì)于肝衰竭患者輸液錯(cuò)誤的是

A.脂肪乳

B.葡萄糖

C.支鏈氨基酸

D.清蛋白

E.新鮮冰凍血漿

「正確答案』A

章節(jié)練習(xí)

1.創(chuàng)傷失血性休克病人，發(fā)生急性肝功能損害最常見(jiàn)的原因是

A.感染

B.缺血缺氧性肝細(xì)胞損害

C.應(yīng)激反應(yīng)

D.全身炎癥反應(yīng)綜合征

E.內(nèi)毒素血癥

『正確答案』B

2.急性腎哀，無(wú)尿期或少尿期發(fā)生水中毒的常見(jiàn)原因是

A.低蛋白血癥

B.內(nèi)生水過(guò)多

C.抗利尿激素增加

D.鈉潴留

E.不適當(dāng)輸