椎管占位術(shù)后護(hù)理查房

椎管占位術(shù)后護(hù)理查房患者：劉依云床號：21床年齡：22歲族別：漢性別：女住院號：1561262入院時(shí)間：2015-09-1017:44診斷：胸11-腰1椎體水平椎管內(nèi)占位一、病情簡介：患者自訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，以白天疼痛為主，休息后緩解，無肢體抽搐，無大小便失禁，10余天前患者感左側(cè)臀部及左下肢疼痛不適，陣發(fā)性發(fā)作，平躺后加重，偶伴下肢麻木及乏力，無肢體功能障礙，患者于2015-09-07在新疆昌吉州人民醫(yī)院，行腰椎MRI平掃+增強(qiáng)檢查示：胸11-腰1椎體水平椎管內(nèi)占位，患者家屬為進(jìn)一步治療，遂于2015-09-10來我科門診就診，門診以“椎管內(nèi)占位”收住院。手術(shù)名稱：患者于2015-09-15在全麻顯微鏡下行“經(jīng)后正中入路胸11-腰1椎體水平髓外硬膜下占位切除術(shù)+胸11-腰1神經(jīng)根粘連松解術(shù)+胸11-腰1椎管擴(kuò)大減壓術(shù)+胸11-腰1椎板擴(kuò)大成形術(shù)+有創(chuàng)顱內(nèi)壓傳感器探頭置入術(shù)”。術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU監(jiān)護(hù)，后病情穩(wěn)定于2015-09-16由ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?；颊咝g(shù)后神志清，生命體征平穩(wěn)，自感切口疼痛，肢體肌力肌張力正常，于9-16拔除術(shù)區(qū)引流管，9-17拔除留置尿管，患者已自解小便。二、疾病相關(guān)知識：1、椎管內(nèi)腫瘤（又稱脊髓腫瘤）定義：指發(fā)生于脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓臨近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，以20歲-50歲多見，男多于女。胸段者最多見，其次為頸段和腰段。2、分類：硬脊膜外腫瘤、硬脊膜下腫瘤和髓內(nèi)腫瘤。以硬脊膜下腫瘤多見。臨床表現(xiàn)：①刺激期。②脊髓部分受壓期。③脊髓癱瘓期。3、脊髓半切綜合征定義：指外部的壓迫和脊髓的病變等原因引起脊髓病損，導(dǎo)致受壓平面以下同側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱，深感覺、精細(xì)觸覺障礙，對側(cè)肢體痛溫覺消失，雙側(cè)觸覺保留的臨床綜合征。表現(xiàn)：受壓平面以下：同側(cè)肢體運(yùn)動、深感覺障礙；對側(cè)的溫痛覺減退或消失；雙側(cè)觸覺正常或減退。三、護(hù)理問題及措施1、體溫過高與感染、術(shù)后吸收熱有關(guān)。體溫38℃（9-16）目標(biāo)：六日內(nèi)患者體溫恢復(fù)正常措施：a、給予消炎藥物預(yù)防感染b、遵醫(yī)囑給予患者物理降溫

c、囑患者多飲水d、密切觀察患者體溫變化e、若體溫高于38.5℃，立即通知醫(yī)生，并采取相應(yīng)的處理措施結(jié)果：患者體溫未恢復(fù)正常，24小時(shí)體溫仍波動在37.8℃~39℃之間（9-20）2、疼痛與手術(shù)切口有關(guān)。疼痛NRS評分2分（9-16）目標(biāo)：住院期間患者疼痛有所緩解措施：a、給予心理支持，減輕病人的心理壓力b、評估病人疼痛的性質(zhì)、程度、部位、原因及誘發(fā)因素

c、遵醫(yī)囑使用止痛劑d、協(xié)助病人軸線翻身、動作輕穩(wěn)結(jié)果：患者疼痛有所減輕，疼痛NRS評分1分（9-20）3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與切口疼痛引起的不適有關(guān)?；颊連RADEN評分15分（9-16）目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡措施：a、指導(dǎo)并教會家屬協(xié)助病人翻身時(shí)保證頭、頸、脊柱呈一條直線-軸線式翻身，動作輕穩(wěn)，防止脊柱扭轉(zhuǎn)b、保證營養(yǎng)充足c、保持床單位的平整及皮膚的清潔d、定時(shí)翻身，至少每2小時(shí)1次，24小時(shí)不間斷e、遵醫(yī)囑給予患者骨隆突起處皮膚美皮康保護(hù)性貼敷結(jié)果：患者目前未發(fā)生壓瘡（9-20）4、腦脊液漏與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后傷口愈合不佳有關(guān)（9-16）目標(biāo)：住院期間保持患者傷口敷料清潔措施：a、密切觀察患者術(shù)區(qū)切口敷料有無滲血、滲液，一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)生b、重視患者主訴（是否有頭疼）c、密切觀察術(shù)區(qū)引流液的性質(zhì)、顏色、量d、保持引流管通暢、無彎曲、滑脫e、保持床單位干燥、清潔結(jié)果：患者傷口敷料清潔，未發(fā)生腦脊液漏，已拔除術(shù)區(qū)引流管（9-16）5、排尿異常與疾病本身有關(guān)（9-16）目標(biāo)：住院期間密切觀察患者尿常規(guī)變化，一旦發(fā)生感染，積極采取措施，及早拔出尿管措施：a、留置導(dǎo)尿期間，保持無菌，每天進(jìn)行會陰擦洗、膀胱沖洗b、保持尿管引流通暢，引流高度至少30cm，勿抬高，以防止尿液逆流c、觀察、記錄尿液的性質(zhì)、量結(jié)果：患者已拔除留置尿管（9-17）6、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、飲食受限有關(guān)（9-16）目標(biāo)：定期評估患者營養(yǎng)情況，住院期間保證患者營養(yǎng)充足措施：a、鼓勵(lì)病人進(jìn)食清淡易消化的高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，可從半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通軟食b、忌食辛辣、過酸、過咸的刺激性食物c、維持病人水、電解質(zhì)及酸堿平衡d、術(shù)后早期避免吃甜食、牛奶、飲料和雞蛋等產(chǎn)氣及不易消化的食物e、必要時(shí)可請營養(yǎng)科會診，行腸外靜脈營養(yǎng)結(jié)果：患者目前機(jī)體需要量得到滿足（9-20）7、知識缺乏與缺乏手術(shù)前后相關(guān)知識有關(guān)（9-16）目標(biāo)：患者住院期間基本了解疾病及藥物的先關(guān)知識措施：a、遵醫(yī)囑用藥，耐心的向病人及家屬講解藥物的