臨床新生兒敗血癥定義、高危因素、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案

臨床新生兒敗血癥定義、高危因素、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案定義及高危因素根據(jù)發(fā)病時(shí)間，新生兒敗血癥分為早發(fā)敗血癥（EOS）及晚發(fā)敗血癥（LOS）。EOS一般發(fā)病年齡≤3日齡，LOS一般晚于3日齡。新生兒EOS的高危因素：主要系宮內(nèi)感染和產(chǎn)時(shí)感染，包括感染高危的早產(chǎn)以及母孕期疑診或確診羊膜腔內(nèi)感染，應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物指征。新生兒LOS的高危因素：主要系院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染，包括早產(chǎn)和（或）低出生體重、有創(chuàng)診療措施、不合理應(yīng)用抗菌藥物等，但不作為經(jīng)驗(yàn)性使用或延長使用抗菌藥物指征。臨床表現(xiàn)推薦意見1：新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)無特異性，須密切臨床觀察，如發(fā)生反應(yīng)差、納差、皮膚蒼白或蒼灰、發(fā)熱或低體溫，或多個(gè)臟器損傷如呼吸暫停、腹脹、黃疸加深等，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查。注意：新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用的指導(dǎo)意義強(qiáng)于實(shí)驗(yàn)室檢查，休克、驚厥、接受心肺復(fù)蘇以及生后3d內(nèi)或病情變化需接受有創(chuàng)機(jī)械通氣均是經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物絕對(duì)指征，當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)以外其他臨床異常時(shí)，均可考慮經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物和（或）完善血培養(yǎng)及血液非特異性檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查推薦意見2：?jiǎn)我谎悍翘禺愋詸z查在EOS中診斷價(jià)值不高，不能作為抗菌藥物使用的依據(jù)，但對(duì)LOS的診療及在指導(dǎo)EOS?？咕幬锓矫嫒杂袃r(jià)值。推薦意見3：血培養(yǎng)是新生兒敗血癥確診金標(biāo)準(zhǔn)，但存在敏感性低等問題，建議每次抽血量不低于1mL；懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)應(yīng)分別從外周和導(dǎo)管末端采集雙份血培養(yǎng)。推薦意見4：所有疑似診斷新生兒敗血癥的患兒均需評(píng)估是否需進(jìn)行腦脊液檢查，腦脊液檢查結(jié)果提示常規(guī)和（或）生化指標(biāo)異常且常規(guī)微生物檢測(cè)陰性且經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療3d無效需考慮送檢

mNGS。腰椎穿刺指征為下列4項(xiàng)任意1項(xiàng)：1）血培養(yǎng)陽性；2）有發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且非特異性感染指標(biāo)≥2項(xiàng)陽性；3）抗感染治療效果不佳；4）有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等其他高度懷疑顱內(nèi)感染的情況。注意：只有實(shí)驗(yàn)室檢查異常（不包括血培養(yǎng)陽性）而無臨床表現(xiàn)，不需常規(guī)腦脊液檢查；出生胎齡<34周患兒，在其生理狀態(tài)穩(wěn)定后再考慮進(jìn)行腦脊液檢查。

診斷推薦意見5：對(duì)于EOS，有重要高危因素或臨床異常表現(xiàn)即可疑似診斷；對(duì)于LOS，有突然出現(xiàn)的臨床異常表現(xiàn)即可疑似診斷。疑似診斷：針對(duì)EOS，生后≤72h臨床異常表現(xiàn)或有EOS重要高危因素。針對(duì)LOS，生后>72h出現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)。臨床診斷：有臨床異常表現(xiàn)，同時(shí)滿足下列條件中任何1項(xiàng)：1）血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽性；2）腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變；3）血或腦脊液中檢出致病菌DNA。確定診斷：有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽性。治療和管理推薦意見6：對(duì)于疑似診斷EOS或LOS的患兒，應(yīng)在留取病原學(xué)檢查標(biāo)本后立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，在應(yīng)用抗菌藥物48～72h需評(píng)估是否需要停用抗菌藥物。對(duì)于臨床診斷及確定診斷的EOS或LOS，根據(jù)感染部位及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果等，決定抗菌藥物療程。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，EOS應(yīng)用抗菌藥物的指征主要依靠重要高危因素及臨床醫(yī)生對(duì)患兒臨床表現(xiàn)的判斷，盡早使用；實(shí)驗(yàn)室檢查作為停用抗菌藥物的依據(jù)。注：當(dāng)血培養(yǎng)陽性，有發(fā)熱異常表現(xiàn)且非特異性檢查≥2項(xiàng)陽性，抗感染治療效果不佳，有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等其他高度懷疑顱內(nèi)感染的情況下，需要進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果近年來，國內(nèi)大腸埃希菌和凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）是EOS中檢出率較高的病原（CoNS需仔細(xì)鑒別是否為污染菌），其中對(duì)第三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌以及B族溶血鏈球菌（GBS）的檢出率逐年增加。對(duì)于LOS中，CoNS、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌是主要病原。共識(shí)中的推薦意見7、8分別針對(duì)EOS、LOS給出經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的建議。推薦意見7：針對(duì)EOS，在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果報(bào)告出來前，經(jīng)驗(yàn)性選用氨芐西林（或青霉素）+第三代頭孢菌素作為一線抗菌藥物組合；不同區(qū)域應(yīng)根據(jù)本地病原分布及藥敏選擇具體抗菌藥物種類。注：氨基糖甙類藥物有發(fā)生耳毒性和腎毒性可能，新生兒應(yīng)盡量避免使用，若藥敏試驗(yàn)提示病原菌僅對(duì)該類藥物敏感，并取得家長知情同意的情況下可考慮使用，但不作為首選和常規(guī)使用。推薦意見8：針對(duì)社區(qū)獲得性LOS，推薦在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來前，經(jīng)驗(yàn)性選用第三代頭孢菌素。針對(duì)院內(nèi)獲得性LOS，在血培養(yǎng)結(jié)果出來之前經(jīng)驗(yàn)性選用萬古霉素（或替考拉寧）+第三代頭孢菌素作為一線抗菌藥物組合或參照本地病原藥敏結(jié)果優(yōu)先選擇聯(lián)用窄譜類抗菌藥物作為經(jīng)驗(yàn)性用藥方案。推薦意見9：血培養(yǎng)陽性患兒，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床治療效果調(diào)整抗菌藥物；盡可能選擇窄譜敏感抗菌藥物，盡可能單一用藥。原則上根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，能單用不聯(lián)用，如果已經(jīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性兩聯(lián)抗菌藥物治療，確認(rèn)GBS感染后，僅用氨芐西林或青霉素即可，可以考慮停用另一種抗菌藥物；合并GBS腦膜炎患兒應(yīng)加大氨芐西林或青霉素劑量或聯(lián)用萬古霉素。并發(fā)腦膜炎的抗菌藥物選擇及療程：1）非院內(nèi)感染：病原菌主要為GBS、大腸埃希菌，一般經(jīng)驗(yàn)性治療選用易透過血腦屏障的第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟）+大劑量氨芐西林或青霉素。2）院內(nèi)感染：病原菌主要為CoNS（一般多見于置腦室腹腔引流管患兒）、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，選用萬古霉素+美羅培南。療程：革蘭陽性菌引起的腦膜炎療程一般14～21d，但GBS引發(fā)的腦膜炎通常療程需要至少21d。革蘭陰性菌需要至少21d或者腦脊液正常后再用14d，少數(shù)有并發(fā)癥（室管膜炎、腦炎、硬膜下積液等）者時(shí)間更長。

預(yù)防推薦意見10：針對(duì)圍生期GBS篩查和感染高危產(chǎn)婦應(yīng)使用抗菌藥物（首選青霉素）以降低GB