口腔科晉升（副）主任醫(yī)師上唇橫紋肌肉瘤病例分析專題報(bào)告

口腔科晉升（副）主任醫(yī)師上唇橫紋肌肉瘤病例分析專題報(bào)告橫紋肌肉瘤（rhabdomyo

sarcoma,RMS）是一種高度惡性軟組織腫瘤，起源于能分化為橫紋肌的原始胚胎間充質(zhì)細(xì)胞，約占兒童軟組織肉瘤的60%，而在成人軟組織肉瘤中約占2%~5%。該腫瘤可發(fā)生于全身任何部位，以頭頸部多見，其中發(fā)生于頭頸部的RMS比例為35%左右，但發(fā)生于口腔軟組織的RMS少見。本例病變發(fā)生于上唇，極為少見，國(guó)內(nèi)外均鮮見報(bào)道。本文結(jié)合文獻(xiàn)討論如下。1.資料和方法1.1臨床資料患者青年男性，19歲，因“發(fā)現(xiàn)上唇腫塊7月余”入院。患者2014-07無(wú)意中發(fā)現(xiàn)上唇正中腫塊，觸之呈硬結(jié)節(jié)狀，無(wú)膨隆，無(wú)疼痛、麻木等不適，未予處理。隨之腫塊緩慢增大，遂于外院行腫塊活檢，病檢報(bào)告示：鱗狀上皮增生，上皮下瘤樣纖維組織增生。未予特殊處理，繼續(xù)觀察?，F(xiàn)腫塊持續(xù)增大，上唇明顯腫脹膨隆，并向上唇內(nèi)側(cè)黏膜隆起，仍無(wú)明顯疼痛等不適，為求進(jìn)一步診治，于2015-02-25收入我院口腔科。我院門診活檢病理結(jié)果：送檢皮膚組織及真皮內(nèi)梭形細(xì)胞明顯增生，而且破壞肌細(xì)胞，細(xì)胞異型性不明顯，腫瘤無(wú)包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。符合間葉組織來(lái)源的腫瘤性病變，傾向增生性纖維瘤病。既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊。體格檢查：一般情況良好，心肺正常，肝脾肋下未及，無(wú)重大系統(tǒng)疾病。?？茩z查：面型左右基本對(duì)稱，開口度、開口型正常，上唇正中腫脹膨隆，皮膚無(wú)發(fā)紅，皮溫不高，上唇內(nèi)側(cè)黏膜見一大小約1cm×1cm隆起（圖1）。觸診可捫及上唇正中大小約4cm×3cm不規(guī)則形腫塊，呈硬結(jié)節(jié)狀，無(wú)潰破、凹陷，表面光滑，質(zhì)地較硬，浸潤(rùn)狀，與周圍組織分界不清，不活動(dòng)，輕壓痛。頦下、雙側(cè)頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)（圖1）。圖1術(shù)前照。A：正面照；B：正面照（上唇內(nèi)側(cè)）；C：側(cè)面照輔助檢查：胸片、心電圖及三大常規(guī)、生化檢驗(yàn)等均未見明顯異常。診斷：上唇腫物性質(zhì)待查。處理：上唇腫物擴(kuò)大切除術(shù)+雙側(cè)鼻唇溝瓣及下唇阿貝瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。1.2方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片HE染色。免疫組化染色采用Elivision法（增強(qiáng)聚合物法），一抗CK、EMA、S100、HMB45、CgA、Syn、CD56、Ki-67、P53、SMA、HHF35、myoD1、myogenin、CD68、Desmin，均購(gòu)自福州邁新公司。2.結(jié)果2.1肉眼觀察結(jié)果術(shù)中沿上唇腫塊安全周界劃線，在正常組織內(nèi)依次切開皮膚皮下、肌層及黏膜層，完整切除腫物。術(shù)中切取邊界送快速活檢，提示均陰性，同期行雙側(cè)鼻唇溝瓣及下唇阿貝瓣修復(fù)缺損。術(shù)中出血約50mL。大體標(biāo)本：完整上唇腫物組織一塊，約6cm×4cm×3cm大小，切面見4cm×3cm×1.5cm大小的灰白色腫塊，質(zhì)地中等，與周圍組織界限不清。2.2鏡檢及免疫表型組織（上唇）1塊，切面有一2cm×2cm×1.5cm腫塊。間葉組織源性惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化符合胚胎性橫紋肌肉瘤，侵犯肌肉，其中各邊界均陰性。免疫組化：CK（-），EMA（-），S100（-），HMB45（-），CgA（-），Syn（-），CD56（+），Ki-67（70%+），P53（60%+），SMA（-），HHF35（灶性+），myoD1（++），myogenin（+），CD68（小灶+），desmin（-），詳見圖2。圖2HE及免疫組化染色（×200，紅色箭頭表示陽(yáng)性染色的腫瘤細(xì)胞，藍(lán)色箭頭表示陽(yáng)性染色的非腫瘤細(xì)胞）。A：HE染色；B：Ki-67染色陽(yáng)性；C：myogenin染色陽(yáng)性；D：myoD1染色陽(yáng)性；E：desmin染色陰性2.3病理診斷符合（上唇）橫紋肌肉瘤。2.4隨訪患者術(shù)后于2015-03-26第二次入我科行阿貝瓣斷蒂術(shù)，并建議行進(jìn)一步放化療。術(shù)后5月電話隨訪患者，術(shù)后恢復(fù)良好，已于外院接受兩次化療，復(fù)查PET-CT未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象（圖3）。圖3術(shù)后照。A：術(shù)后當(dāng)日；B：術(shù)后5月3.討論3.1起源與分型一般認(rèn)為，RMS來(lái)源于向橫紋肌分化的原始間充質(zhì)細(xì)胞，由不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞組成。組織病理學(xué)上，將RMS分為胚胎型（包括胚胎型、葡萄型和梭形細(xì)胞型）、腺泡狀和多形性3種類型。結(jié)合病例理切片，本例考慮為梭形細(xì)胞型。3.2臨床特點(diǎn)及分期RMS多見于兒童，占15歲以下兒童惡性腫瘤的4%~8%。RMS有兩個(gè)發(fā)病高峰，2~6歲及青少年，且好發(fā)于男性。RMS可發(fā)生于全身任何部位，但以頭頸部最多見，其次為泌尿生殖道、腹膜后及四肢軟組織。其中，RMS在頭頸部的分布主要為鼻腔鼻竇部、眼眶、耳部、腮腺區(qū)、顳部、頸部等。RMS缺乏特征性臨床表現(xiàn)，因其原發(fā)部位，腫瘤壓迫及侵犯周圍器官、組織程度不同，而表現(xiàn)不同。影像學(xué)檢查可輔助了解病灶位置、范圍及與周圍組織的關(guān)系。發(fā)生于頭頸部的RMS，在CT或MRI上多表現(xiàn)為軟組織腫塊影，大小、形狀均不定，且常常累及周圍組織或鄰近器官，引起周圍組織的破壞或鄰近器官的癥狀。若病變出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影像檢查還可見腫大淋巴結(jié)影。RMS確診需依靠病理檢查，因此對(duì)于臨床疑似病例應(yīng)及早進(jìn)行病理活檢或免疫組化確診，以免延誤治療。該腫瘤惡性程度高，常擴(kuò)散至鄰近的部位包括顱底、顳骨和眼眶；大約有40%的病例可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、骨和肺，很少轉(zhuǎn)移到骨髓、軟組織、肝臟和腦。RMS的分期與治療及預(yù)后密切相關(guān)，臨床上主要根據(jù)病范圍、局部浸潤(rùn)與否、有無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等進(jìn)行分期。3.3病理檢查RMS由不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞可有幼稚的圓形、短梭形的橫紋肌母細(xì)胞，較成熟的梭形、帶狀、球拍樣細(xì)胞或大的多角形細(xì)胞，其胞漿豐富、嗜酸，多見縱紋，偶見橫紋。光鏡下以小圓細(xì)胞和短梭形細(xì)胞為主，多數(shù)細(xì)胞質(zhì)少，核深染，其間可見一些胞質(zhì)較豐富、紅染、核偏位的橫紋肌母細(xì)胞。免疫組織化學(xué)顯示，desmin、MSA、myoglobin、fastmyosin陽(yáng)性，MyoD1和myogenin核陽(yáng)性。有文獻(xiàn)指出，desmin是存在于平滑肌與骨骼肌的一種細(xì)胞骨架蛋白，雖對(duì)橫紋肌母細(xì)胞不具特殊性，但在研究RMS時(shí)很有價(jià)值。但本病例desmin染色呈陰性。電鏡檢查可見或粗或細(xì)的肌絲、核糖體-肌球蛋白復(fù)合體及Z帶物質(zhì)的特征性表現(xiàn)。3.4診斷及鑒別診斷RMS在臨床上表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，而且其發(fā)病部位多隱蔽，早期癥狀不明顯，因此臨床上易延誤診斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。除了詳細(xì)的病史詢問(wèn)及體格檢查外，影像學(xué)檢查可輔助診斷RMS，但其確診需依靠病理活檢。有學(xué)者提出，對(duì)于局部出現(xiàn)腫塊，生長(zhǎng)較快，常伴疼痛，年齡較小，特別是X線、CT等檢查發(fā)現(xiàn)廣泛骨質(zhì)破壞的病例，應(yīng)考慮本病的可能性。發(fā)生于唇部的常見腫瘤主要為基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，CyrillGéraud與Wolfgang

Koenen等曾回顧性分析181例唇部惡性腫瘤患者，基底細(xì)胞癌占57%，鱗狀細(xì)胞癌占41%，余為黑素瘤。結(jié)合本病例，需與以下疾病鑒別。①纖維瘤：一般生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)為圓球形或結(jié)節(jié)狀無(wú)痛腫塊、質(zhì)地較硬、表面光滑、邊緣清楚，與周圍組織無(wú)黏連，一般可移動(dòng)，表面覆蓋正常黏膜，切面呈灰白色。②皮樣或表皮樣囊腫：生長(zhǎng)緩慢，呈圓形，囊腫表面的皮膚或黏膜光滑，與周圍組織、皮膚或黏膜均無(wú)粘連，觸診時(shí)囊腫堅(jiān)韌而有彈性，似面團(tuán)樣。③小涎腺腫瘤：生長(zhǎng)較緩慢，位于唇部者表現(xiàn)為界限清楚的活動(dòng)性腫塊，與周圍組織無(wú)粘連，以上唇多見。④神經(jīng)纖維瘤：主要表現(xiàn)是皮膚呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小點(diǎn)狀或片狀病損，捫診時(shí)皮內(nèi)有多發(fā)性瘤結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬，來(lái)自感覺神經(jīng)時(shí)可有明顯觸痛。⑤基底細(xì)胞癌：生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)自覺癥狀，初起時(shí)出現(xiàn)灰黑色或棕黃色斑，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，以后在病變的中央部分發(fā)生潮濕、糜爛、表面結(jié)痂或出血。⑥鱗狀細(xì)胞癌：多見于40~60歲的成人，多發(fā)生于下唇中外1/3間的唇紅緣部黏膜，早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。生長(zhǎng)較慢，常向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑦肉瘤：依不同組織來(lái)源分多種類型，好發(fā)生于兒童及青少年，生長(zhǎng)較快，多發(fā)生于皮膚、皮下或骨組織，多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤晚期常有壞死、出血、切面灰紅色，質(zhì)均勻細(xì)如生魚肉狀。⑧其他，如轉(zhuǎn)移癌等。3.5治療及預(yù)后Wurm等指出，RMS的治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，目前主要采用手術(shù)輔以放療、化療的多學(xué)科綜合治療。根據(jù)腫瘤臨床分期，嚴(yán)格制定手術(shù)并輔以放化療的綜合治療方案，是改善RMS預(yù)后的關(guān)鍵。治療方案取依腫瘤大小及部位、病理分型、有無(wú)局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而定。邱蔚六等曾指出：RMS以前單獨(dú)采用手術(shù)治療，其療效較差，約90%的病例死于腫瘤；近年來(lái)，采用手術(shù)結(jié)合放化療，其療效顯著提高，平均5年生存率已達(dá)60%左右。對(duì)于如何進(jìn)行手術(shù)治療，邱蔚六等進(jìn)一步指出：絕大多數(shù)軟組織肉瘤的基本治療方法為局部根治性廣泛切除，由于肉瘤的淋巴轉(zhuǎn)移率較低，對(duì)軟組織肉瘤的病例一般采用治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Simon等認(rèn)為，影響預(yù)后的主要因素有患者年齡、原發(fā)部位及腫瘤大小、病期，采用個(gè)體化的綜合治療能改善預(yù)后。綜上所述，本病例發(fā)病部位特殊，位于上唇正中，且腫塊體積大，加上腫塊性質(zhì)不明，手術(shù)切除后缺損范圍較大，嚴(yán)重影響患者容貌及心理健康。為此，