自主呼吸試及氣囊漏氣試驗

自主呼吸試驗/氣囊漏氣試驗

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗1/51

自主呼吸試驗

(spontaneousbreathingtrial,SBT)

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗2/51利用T管或低水平支持自主呼吸模式經(jīng)過短時間動態(tài)觀察評價患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機械通氣患者能否撤機

自主呼吸試驗

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗3/51插管上機＞24h病情相對穩(wěn)定試驗前評定應用時機自主呼吸試及氣囊漏氣試驗4/51滿足上表各項條件患者可進行自主呼吸試驗各項條件應采取個體化標準評定試驗前評定自主呼吸試及氣囊漏氣試驗5/51自主呼吸試及氣囊漏氣試驗6/51自主呼吸試及氣囊漏氣試驗7/51試驗方式

T管試驗低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ;29:1033–1056.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗8/51T管試驗T管與氣管插管或氣管切開導管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗成功者重插率較低自主呼吸試及氣囊漏氣試驗9/51低水平CPAP通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓:5cmH2OFiO2維持不變自主呼吸試及氣囊漏氣試驗10/51低水平PSV通氣模式:PSV壓力支持水平:5~8cmH2O依據(jù)人工氣道管徑、長度選擇FiO2.PEEP維持不變自主呼吸試及氣囊漏氣試驗11/51帶機方式VST管低水平PSV與CPAP屬于帶機試驗方式帶機方式操作簡便無需斷開呼吸機,直接調(diào)整參數(shù)和模式即可帶機方式安全性較T管高帶機方式能以較快速度返回試驗前模式帶機方式判斷準確、及時自主呼吸試及氣囊漏氣試驗12/51試驗時間選擇普通選擇早晨進行文件報導觀察30分鐘與120分鐘拔管成功率無差異當前普遍采取30min作為常規(guī)試驗連續(xù)時間----機械通氣臨床應用指南（）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗13/51監(jiān)測與評價連續(xù)監(jiān)測通氣功效、氧合功效、血流動力學和主觀感受等臨床指標要求時間內(nèi)無異常指標出現(xiàn)試驗成功某項指標出現(xiàn)異常并連續(xù)一段時間（30S-2min)試驗失敗HR、RR、BP、SpO2VT、血氣分析主觀感受自主呼吸試及氣囊漏氣試驗14/51自主呼吸試及氣囊漏氣試驗15/51

試驗終止標準主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參加客觀指標PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗前增加＞0.07RR＞35次/分或較試驗前增加50％HR＞140或較試驗前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗前增加20％SBP＜90mmHg自主呼吸試及氣囊漏氣試驗16/51SBT試驗結(jié)果把握與處理試驗成功馬上撤機是否能夠馬上拔管？撤機≠拔管自主呼吸試及氣囊漏氣試驗17/51拔管成功影響原因自主呼吸能力氣道開放程度氣囊漏氣試驗氣道保護能力吞咽能力咳嗽咳痰能力自主呼吸試及氣囊漏氣試驗18/51咳嗽咳痰評價痰量

吸痰次數(shù)＜1次/2時

預計量＜30ml/天5連續(xù)屢次強有力咳嗽4更有力咳嗽3有顯著咳嗽聲響2較弱咳嗽聲響1但無顯著咳嗽聲響0咳嗽指導下,無咳嗽動作主動咳嗽能力3自主呼吸試及氣囊漏氣試驗19/51SBT試驗結(jié)果把握與處理試驗失敗充分呼吸支持主動尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT自主呼吸試及氣囊漏氣試驗20/51為何要采取充分通氣支持方式？為何要等24h再重新進行SBT？（1）Tobin研究表明:SBT失敗原因常是呼吸系統(tǒng)機械力學異常，而這些異常不太可能快速恢復。（2）SBT失敗可引發(fā)呼吸肌疲勞，需要24h或更長時間才能完全恢復。另首先，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定支持水平，可降低因過分主動地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過分負荷危險。（3）Esteban研究證實:天天2次SBT，與天天1次SBT比較，沒有提供更多好處而天天2次SBT浪費醫(yī)療資源。

EstebanA,etal,NEnglJMed1995;332:345–350TobinMJ,etal,AmJRespirCritCareMed1997;155:906–915自主呼吸試及氣囊漏氣試驗21/51SBT試驗結(jié)果把握與處理部分患者,尤其是AECOPD患者,盡管SBT失敗,但神志清楚,咳嗽有力,肺部感染基本控制,各器官功效相對穩(wěn)定,無NPPV禁忌征,且所接收呼吸支持力度已降到較低水平,可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。自主呼吸試及氣囊漏氣試驗22/51NPPV在呼吸支持中地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣自主呼吸試及氣囊漏氣試驗23/51拔管后即刻進行預防性應用研究對象拔管后含有出現(xiàn)呼吸衰竭高危原因患者研究設計SBT成功后隨機分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,,173:164–170自主呼吸試及氣囊漏氣試驗24/51研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對照組NPPV組對照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,,173:164–170自主呼吸試及氣囊漏氣試驗25/51NPPV在撤機過程中作用過渡性應用SBT失敗COPD患者低呼吸支持水平時,有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當預防性應用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危原因術(shù)后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ;29:1033–1056自主呼吸試及氣囊漏氣試驗26/51

SBT試驗結(jié)果評價及應用

撤機,保留人工氣道糾正失敗原因后每二十四小時行一次SBT

SBT

拔管失敗

成功充分呼吸支持,主動尋找失敗原因氣道評價未經(jīng)過經(jīng)過自主呼吸試及氣囊漏氣試驗27/51有創(chuàng)機械通氣是否超出24h?是否經(jīng)過試驗前評定是否行SBT?選擇試驗方式、試驗連續(xù)時間進行SBT試驗過程中有沒有評定指標異常?SBT成功,結(jié)合臨床指導判撤機是是無是是第二天SBT失敗,終止試驗,充分通氣支持,主動查找失敗原因有否SBT操作流程自主呼吸試及氣囊漏氣試驗28/51

氣囊漏氣試驗

（cuffleaktest,CLT）自主呼吸試及氣囊漏氣試驗29/51上氣道梗阻

(upperairwayobstruction,UAO)定義:因為聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致上氣道氣流嚴重受阻臨床急癥臨床表現(xiàn):喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征:輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，造成呼吸衰竭自主呼吸試及氣囊漏氣試驗30/51拔管后喉部水腫發(fā)生率:4.2~36.8%拔管后哮鳴音發(fā)生率:3.5~30.2%自主呼吸試及氣囊漏氣試驗31/51怎樣判斷/預測拔管后UAO直視:氣管鏡（金標準）喉部水腫,雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有呼吸窘迫吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH,etal.CritCareMed,,34:409–414.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗32/51拔管后未發(fā)生UAO患者DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.氣囊排空前氣囊排空后自主呼吸試及氣囊漏氣試驗33/51拔管后發(fā)生UAO患者氣囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.氣囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗34/51氣囊漏氣試驗預測UAO氣囊漏氣試驗(cuff-leaktest)是十分簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行檢驗,主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量改變,來幫助評定插管病患拔管后,是否有上呼吸道阻塞問題,進而降低重新插管傷害。自主呼吸試及氣囊漏氣試驗35/51氣囊漏氣試驗原理自主呼吸試及氣囊漏氣試驗36/51氣囊漏氣試驗操作充分去除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選取容量控制A/C模式（VT10ml/kg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量,確保二者相差小于20ml將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線自主呼吸試及氣囊漏氣試驗37/51氣囊漏氣試驗操作完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,統(tǒng)計連續(xù)6次呼出潮氣量大小取其中最小三個數(shù)平均值將氣囊充氣,測量并維持適當氣囊壓恢復原來參數(shù)及模式自主呼吸試及氣囊漏氣試驗38/51試驗結(jié)果評價定性評定:有或無定量評定:漏氣量大小絕對漏氣量=VTI-VTE相對漏氣量=(VTI—VTE)/VTI自主呼吸試及氣囊漏氣試驗39/51氣囊排空后呼出潮氣量選擇MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗40/51氣囊漏氣量計算絕對漏氣量

650-210=440ml相對漏氣量

(650-210)/650=67.7%自主呼吸試及氣囊漏氣試驗41/51Cuffleaktest陽性判斷標準MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例數(shù)1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absenceofleak110ml15.5%140ml88ml(18%)absenceofleaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95IntensiveCareMed,,35:1171–1179.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗42/51Cuffleaktest陽性判斷標準絕對潮氣量<110ml相對潮氣量<15%自主呼吸試及氣囊漏氣試驗43/51影響cuffleaktest原因氣管導管管徑粗細松開氣囊后患者嗆咳反射顯著氣囊周圍痰液堆積影響氣囊周圍縫隙……自主呼吸試及氣囊漏氣試驗44/51cuffleaktest病人選擇不應常規(guī)應用于臨床假陽性:肥胖，主氣管病變實施cuffleaktest拔管后易發(fā)生上氣道阻塞高危人群自主呼吸試及氣囊漏氣試驗45/51危險原因評定KrinerEJ,etal.RespirCare,,50(12):1632–1638.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗46/51拔管后易發(fā)生UAO高危原因兒童女性患者氣管插管時間:超出36小時重復插管患者氣管插管管徑近期氣道損傷Deems,etal.RespirCare,,50(12):1617-1618.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗47/51結(jié)論:cuffleaktest陽性結(jié)果預計UAO或再插管含有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管可能性所以陽性結(jié)果意義較大