臨床三甲醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)

醫(yī)院管理規(guī)章制度之護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)目 錄第一章 質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 4第一節(jié) 臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 4（一）危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 4（二）圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 7（三）病區(qū)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 9（四）6S管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 12（五）優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 15（六）護(hù)理核心制度考核標(biāo)準(zhǔn) 17（七）藥品管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 19（八）護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 21（九）臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 23第二節(jié) 特殊科室臨床護(hù)理質(zhì)量 25（一）手術(shù)室圍手術(shù)期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 25（二）手術(shù)室安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 27（三）手術(shù)室常態(tài)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 30（四）血液透析室臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 32（五）血液透析室病區(qū)安全管理與消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 34（六）血液透析室病區(qū)常態(tài)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 37（七）急診科臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 39（八）急診科病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 41（九）急診科病區(qū)常態(tài)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 43（十）輸液室臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 45（十一）輸液室病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 46（十二）消毒供應(yīng)中心臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 47（十三）消毒供應(yīng)中心安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 50（十四）消毒供應(yīng)中心常態(tài)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 52（十五）服務(wù)中心臨床護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則 54（十六）服務(wù)中心病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核細(xì)則 55（十七）新生兒病區(qū)安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 56（十八）新生兒病區(qū)常態(tài)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 59（十九）產(chǎn)房安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 611（二十）消化內(nèi)鏡室安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 63（二十一）支氣管鏡室安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 66（二十二）高壓氧安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 68（二十三）門診常態(tài)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 70（二十四）門診手術(shù)室安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 72第三節(jié) 專項(xiàng)檢查的標(biāo)準(zhǔn) 74（一）給藥質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 74（二）輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 76（三）管道護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 78（四）保護(hù)性約束質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 80（五）患者預(yù)防跌倒/墜床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 81（六）住院患者壓瘡預(yù)防管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 83（七）質(zhì)量改善項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 85（八）?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn) 86（九）延伸護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目督導(dǎo)記錄 87（十）節(jié)前安全檢查考核標(biāo)準(zhǔn) 88（十一）節(jié)假日及夜間護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 89（十二）工作任務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 90第四節(jié) ?？茩z查的標(biāo)準(zhǔn) 91（一）靜脈治療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 91（二）預(yù)防DVT（深靜脈血栓）管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 93（三）PICC護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 95（四）疼痛護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 96（五）傷口、造口護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 98（六）氣道管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 99第五節(jié) 工作績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn) 101（一）護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量月考核標(biāo)準(zhǔn) 101（二）科護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量月考核標(biāo)準(zhǔn) 104（三）護(hù)士長(zhǎng)年度考核標(biāo)準(zhǔn) 106（四）護(hù)士長(zhǎng)年度考核標(biāo)準(zhǔn) 108第六節(jié) 各類物品效期管理規(guī)范 109（一）開啟后消毒劑效期管理規(guī)范 109（二）開啟后藥品效期管理規(guī)范 109（三）開啟后耗材效期管理規(guī)范 109第二章 質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 1102第一節(jié) 護(hù)理質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 110（一）分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 110（二）護(hù)理（風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估的質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 111（三）護(hù)理計(jì)劃的質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 112（四）安全給藥質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 113（五）交接班質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 114（六）基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 115（七）設(shè)備使用與管理的質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 117（八）病情觀察與巡視的質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 119（九）靜脈治療的質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 120（十）管道護(hù)理質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 122（十一）健康教育標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 125（十二）圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 126（十三）病區(qū)管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 129（十四）護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 136（十五）特殊科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 139第二節(jié) 護(hù)士長(zhǎng)工作績(jī)效考評(píng)實(shí)施細(xì)則 1413第一章 質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）患者床號(hào)：姓名：護(hù)理級(jí)別：特級(jí)/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ病情：危/重/手術(shù)檢查科室：檢查時(shí)間：分?jǐn)?shù)：?jiǎn)栴}條目：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地落實(shí)對(duì)患者生活自理能1力的評(píng)估2、護(hù)理級(jí)別與病人病情和（或）生活自理能力1相符分級(jí)護(hù)理一處未落現(xiàn)場(chǎng)查看3、有相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)1（6分）實(shí)扣1分詢問(wèn)護(hù)士4、護(hù)士層級(jí)與分管病人病情對(duì)應(yīng)15、護(hù)理措施與護(hù)理級(jí)別相符16、護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度11、告病重、病?；蛱刈o(hù)病人24小時(shí)內(nèi)制定護(hù)2理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃2、護(hù)理目標(biāo)明確，護(hù)理問(wèn)題準(zhǔn)確2一處未落現(xiàn)場(chǎng)查看2（10分）3、符合患者病情，體現(xiàn)?？苹?、個(gè)性化實(shí)扣2分護(hù)理計(jì)劃4、護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確、可行25、護(hù)理評(píng)價(jià)及時(shí)、完整21、病區(qū)環(huán)境溫馨、安全、安靜12、有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露2軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施3、病人床單元整潔、床下無(wú)雜物、物品規(guī)范1放置4、病人著患服，患服清潔15、面部清潔1一處未落現(xiàn)場(chǎng)查看基礎(chǔ)護(hù)理6、頭發(fā)清潔1實(shí)扣1-2并詢問(wèn)護(hù)（15分）7、長(zhǎng)期臥床病人根據(jù)病情及患者需求進(jìn)行床上1分士溫水擦浴，每周1次頭發(fā)護(hù)理8、落實(shí)口腔護(hù)理，口腔清潔無(wú)異味19、皮膚清潔，壓瘡預(yù)防措施得當(dāng)110、會(huì)陰清潔無(wú)污跡，指（趾）甲平整無(wú)污垢，1失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施11、落實(shí)飲食護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食的患者規(guī)范1鼻飼護(hù)理4檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法12、協(xié)助排便排尿，按時(shí)記錄出入液量113、給予合適臥位，保持患者良肢位114、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽，約束帶松緊適1宜1、遵守查對(duì)制度2一處未落現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)扣1-3、及時(shí)、正確、規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)囑分執(zhí)行醫(yī)囑3、護(hù)理人員遵守給藥、輸血等護(hù)理技術(shù)操作流3程（10分）4、家屬和護(hù)工不得排放引流液，進(jìn)行吸痰、鼻一處未落3實(shí)扣1-3詢問(wèn)家屬飼等操作分1、各種引流管標(biāo)識(shí)規(guī)范，內(nèi)容清楚完整，特1殊治療掛有醒目標(biāo)識(shí)一處未落管道護(hù)理2、引流管或?qū)Ч芄潭ㄍ咨?、?guī)范、有效，無(wú)脫2現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)扣1-2（5分）落分3、引流管無(wú)折疊扭曲，引流通暢14、定時(shí)清潔、消毒或更換11、靜脈治療合理選擇穿刺工具，標(biāo)識(shí)清楚1一處未落輸液輸血2、妥善固定，輸液通暢，輸液滴數(shù)與醫(yī)囑、病2實(shí)扣1-2現(xiàn)場(chǎng)查看（5分）情相符分3、定時(shí)巡視病人，及時(shí)更換液體、拔針21、護(hù)士掌握病情：姓名、年齡、診斷、主要病情（癥狀體征、陽(yáng)性檢查結(jié)果、睡眠排泄等）、心理狀況、治療（手術(shù)、用藥、注意事項(xiàng)）、5詢問(wèn)護(hù)士飲食、護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）、潛在危險(xiǎn)預(yù)防措施一處未落專科護(hù)理2、嚴(yán)密觀察生命體征和病情5實(shí)扣1-53、結(jié)合?？铺峁┫鄳?yīng)的飲食、活動(dòng)、臥位、康措施2分（15分）復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等護(hù)理，落實(shí)專科護(hù)理常規(guī)4、做好手術(shù)病人手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與1現(xiàn)場(chǎng)查看處置流程詢問(wèn)患者5、定時(shí)給予口服藥，送藥到手，看服到口16、對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育1工作1、保持監(jiān)護(hù)、吸引、吸氧、呼吸機(jī)等設(shè)備儀器2一處未落的有效性實(shí)扣2分儀器管理現(xiàn)場(chǎng)查看（4分）一處未落2、按要求落實(shí)保養(yǎng)、消毒與滅菌工作2實(shí)扣1-2分5檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、DVT、跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫、約束5帶等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確、及時(shí)一處未落患者安全現(xiàn)場(chǎng)查看2、提供安全的環(huán)境，干預(yù)措施準(zhǔn)確有效2實(shí)扣1-5（10分）詢問(wèn)患者3、有預(yù)防跌倒、墜床、燙傷的警示標(biāo)識(shí)1分4、進(jìn)行有效的安全知識(shí)指導(dǎo)，患者知曉21、生命體征、疼痛監(jiān)測(cè)、繪制及時(shí)、準(zhǔn)確1一處不符2、有降溫處理措施，并有復(fù)測(cè)記錄1合要求扣3、病情觀察根據(jù)?？魄闆r和實(shí)際病情書寫，記現(xiàn)場(chǎng)查看51-5分錄及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)專科特點(diǎn)護(hù)理記錄4、護(hù)理記錄簽名、審核規(guī)范1病例不完（10分）5、病例完整整扣10分6、搶救記錄及時(shí)，補(bǔ)記時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，具一處不符現(xiàn)場(chǎng)查看體到分鐘，補(bǔ)記完畢后，另起一行在“其他”2合要求扣欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名，非搶救記錄不得2分補(bǔ)記1、患者或家屬知曉責(zé)任護(hù)士2一處不符健康教育2、患者或家屬知曉患者飲食注意事項(xiàng)2合要求扣詢問(wèn)患者3、患者或家屬知曉患者安全相關(guān)注意事項(xiàng)21分（10分）或家屬4、患者知曉用藥、治療的不良反應(yīng)25、患者知曉活動(dòng)與功能鍛煉相關(guān)知識(shí)2備注：1、每個(gè)科室檢查2個(gè)危重/一級(jí)護(hù)理/手術(shù)患者，統(tǒng)計(jì)危重患者護(hù)理的合格率（危重、一級(jí)護(hù)理、手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)）。2、統(tǒng)計(jì)分級(jí)護(hù)理的合格率（分級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)≥5分）。共檢查____人，其中檢查危、重、手術(shù)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)____人，合格____人。二級(jí)、三級(jí)護(hù)理人數(shù)____人。3、統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)護(hù)理的合格率（基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)≥13分）。4、健康教育的合格率（健康教育質(zhì)量合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)≥8分）。6（二）圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）患者床號(hào)：姓名：護(hù)理級(jí)別：特級(jí)/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ檢查科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：?jiǎn)栴}條目：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、佩戴手腕帶2一項(xiàng)未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看扣2分評(píng)估2、有無(wú)延遲手術(shù)的因素（如月經(jīng)來(lái)潮、咳4一項(xiàng)未落實(shí)詢問(wèn)患者病人嗽、發(fā)熱、感冒等）扣2分或護(hù)士3、掌握適應(yīng)性訓(xùn)練方法（床上排尿、排便、一項(xiàng)未指導(dǎo)詢問(wèn)護(hù)士10分使用便盆、便壺；術(shù)中、術(shù)后所需的體位2及患者或扣2分等）家屬4、知曉術(shù)前禁食水時(shí)間2詢問(wèn)患者1、查檢病人術(shù)前檢查結(jié)果2詢問(wèn)護(hù)士2、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確、清晰2現(xiàn)場(chǎng)查看3、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，三短九潔落實(shí)10現(xiàn)場(chǎng)查看術(shù)前4、備血（交叉配血結(jié)果）2查看醫(yī)囑一日5、藥物過(guò)敏試驗(yàn)（陽(yáng)性標(biāo)注在電腦、病歷2術(shù)準(zhǔn)備夾、白板、腕帶、床頭，并告知患者）一項(xiàng)未落實(shí)前6、腸道準(zhǔn)備2查看醫(yī)囑護(hù)26分扣1-2分詢問(wèn)護(hù)士理7、備好術(shù)中用藥，打印標(biāo)簽，整體封裝2現(xiàn)場(chǎng)查看質(zhì)8、落實(shí)并填寫手術(shù)病人術(shù)前訪查單2量9、做好術(shù)前心理護(hù)理2詢問(wèn)患者501、取下義齒、發(fā)卡、眼鏡、首飾等2現(xiàn)場(chǎng)查看分詢問(wèn)患者2、備好手術(shù)需要的病歷、X線、CT等檢查現(xiàn)場(chǎng)查看2詢問(wèn)護(hù)士、結(jié)果及術(shù)中用藥患者術(shù)晨3、遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥2查看醫(yī)囑各項(xiàng)4、根據(jù)手術(shù)方式留置胃管、尿管（未留置2一項(xiàng)未落實(shí)查看醫(yī)囑護(hù)理尿管者術(shù)前排空膀胱）等扣1-2分5、接手術(shù)病人時(shí)詳細(xì)交接班，認(rèn)真核對(duì)患14分者腕帶、病區(qū)、床號(hào)、ID號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及標(biāo)識(shí)、手術(shù)2現(xiàn)場(chǎng)查看時(shí)間及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等，填寫“手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單”并簽名6、送病人至電梯口，做好心理護(hù)理2現(xiàn)場(chǎng)查看7、備好麻醉床及相關(guān)儀器設(shè)備2現(xiàn)場(chǎng)查看7檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法交接1、交接麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況2詢問(wèn)護(hù)士班及2、交接生命體征并觀察2一項(xiàng)未落實(shí)詢問(wèn)護(hù)士病情3、交接切口，落實(shí)切口護(hù)理2查看切口扣1分觀察4、術(shù)后惡心腹脹、尿潴留及并發(fā)癥的觀察2詢問(wèn)患者、8分護(hù)理及時(shí)處理得當(dāng)護(hù)士體位1、根據(jù)麻醉和手術(shù)方式調(diào)整合適體位，保2一項(xiàng)未落實(shí)查看患者持呼吸道通暢4分扣1分體位2、酌情采用約束措施2飲食1、病人及家屬知曉不同時(shí)期飲食要求2一項(xiàng)未落實(shí)護(hù)理扣1分詢問(wèn)患者2、正確飲食攝入24分基礎(chǔ)1、口腔護(hù)理落實(shí)，口腔清潔2一項(xiàng)未落實(shí)護(hù)理2、頭發(fā)、皮膚、肛周會(huì)陰清潔2扣1分查看患者6分術(shù)3、患服、床單位清潔2后1、根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)整輸液速度，維持病2護(hù)人體液平衡理輸液2、輸液通暢，無(wú)滲漏2一項(xiàng)未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看質(zhì)管理3、及時(shí)主動(dòng)巡視更換輸液，有輸液故障2扣1分詢問(wèn)護(hù)士量8分及時(shí)處理4、給藥效果及藥品不良反應(yīng)的觀察及處理1505、患者了解藥物知識(shí)1詢問(wèn)患者分管道1、標(biāo)識(shí)清晰2一項(xiàng)未落實(shí)的管2、妥善固定2扣2分現(xiàn)場(chǎng)查看理63、有效引流2分疼痛1、正確使用評(píng)估系統(tǒng)2一項(xiàng)未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看的管2、評(píng)估鎮(zhèn)痛效果2扣2分理63、疼痛相關(guān)知識(shí)宣教2詢問(wèn)患者分專科1、病人掌握活動(dòng)及功能鍛煉的方法2一項(xiàng)未落實(shí)詢問(wèn)患者2、病人掌握有效咳嗽的方法2護(hù)理扣2分3、有患者安全和預(yù)防并發(fā)癥的措施，措施6分2現(xiàn)場(chǎng)查看得當(dāng)護(hù)理1、危重癥24h內(nèi)制定專科護(hù)理計(jì)劃，按醫(yī)一項(xiàng)未落實(shí)查看護(hù)理計(jì)劃囑及病情變化及時(shí)修改2扣2分計(jì)劃2分備注：每個(gè)科室檢查2個(gè)病人；①統(tǒng)計(jì)病區(qū)圍手術(shù)期護(hù)理合格率（檢查圍手術(shù)期護(hù)理合格患者數(shù)/檢查圍手術(shù)期護(hù)理患者總數(shù)）②手術(shù)患者術(shù)前訪查落實(shí)率（檢查術(shù)前患者術(shù)前訪查落實(shí)數(shù)/檢查術(shù)前患者總數(shù)）8（三）病區(qū)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：?jiǎn)栴}條目：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、安靜，禁煙12、護(hù)士站、配餐間、換藥室、治療室清潔、整齊，5護(hù)理用具等物品規(guī)范3、病房晨午間護(hù)理規(guī)范落實(shí)14.床單位干凈整潔，床下無(wú)雜物，床頭柜清潔，5物品擺放整齊，搖床柄放置規(guī)范5、按時(shí)關(guān)電視、關(guān)燈、放窗簾，窗外無(wú)衣物晾曬16、床頭卡及風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)信息準(zhǔn)確，統(tǒng)一位置放1置，便于查對(duì)病人信息一處不符合病區(qū)環(huán)境7、做好探視人員及陪伴管理，病房就診秩序有序1要求扣1-5現(xiàn)場(chǎng)查看（20分）8、病房公示牌干凈，管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與實(shí)際1分一致9、提供保護(hù)病人隱私的措施，無(wú)男女病人混住現(xiàn)1象（重癥房間除外）10、消防通道暢通，通道、管井不準(zhǔn)堆放雜物，1安全通道不上鎖11、應(yīng)急燈定點(diǎn)放置、專人管理；微波爐使用安1全12、庫(kù)存耗材專人管理定期清查登記，無(wú)過(guò)期、1無(wú)囤積，計(jì)劃領(lǐng)用1、護(hù)士?jī)x表符合上崗標(biāo)準(zhǔn)；不在護(hù)士站閑談、扎2堆、進(jìn)餐等護(hù)士行為2、工作期間手機(jī)僅限于接聽電話；不當(dāng)著病人和5家屬使用手機(jī)一處不符合規(guī)范3、遵守勞動(dòng)紀(jì)律，語(yǔ)言文明，主動(dòng)巡視病房，實(shí)2要求扣1-5現(xiàn)場(chǎng)查看（14分）施人文關(guān)懷，為病人提供幫助分3、各種耗材節(jié)約使用不浪費(fèi)14、護(hù)士遵守操作規(guī)范，實(shí)行一人一針一管一帶一5消毒；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生耗材管理1、各種耗材分類存放、節(jié)約使用不浪費(fèi)1一處不符合要求扣1-5現(xiàn)場(chǎng)查看2、各類耗材、使用中消毒劑無(wú)過(guò)期現(xiàn)象5（6分）分設(shè)備管理1、科室有儀器設(shè)備臺(tái)賬，編號(hào)、校驗(yàn)合格證1一處不符合現(xiàn)場(chǎng)查看要求扣詢問(wèn)護(hù)士（10分）2、各類標(biāo)識(shí)清楚，有操作流程和責(zé)任人193、妥善放置，外觀清潔，已消毒11-5分4、設(shè)備性能良好處于備用狀態(tài)，給氧、吸痰裝置、5設(shè)備帶每月大檢查一次5、落實(shí)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)有記錄16、護(hù)士知曉儀器設(shè)備的操作流程、保養(yǎng)方法、儀1器故障的緊急處理7、急救設(shè)備處于備用狀態(tài)不符扣10分1、?；分車鸁o(wú)易燃、易爆物品，儲(chǔ)存環(huán)境安全，2符合要求?；饭芤豁?xiàng)不符合2、?；飞湘i，專人管理2現(xiàn)場(chǎng)查看理（10分）要求扣1-23、標(biāo)識(shí)清楚，有警示標(biāo)語(yǔ)及使用注意事項(xiàng)2詢問(wèn)護(hù)士分4、出入庫(kù)登記、使用記錄齊全，賬物相符25、有使用時(shí)發(fā)生外溢等處置預(yù)案，護(hù)士掌握21、無(wú)菌物品專柜存放，陰涼、干燥、通風(fēng)22、無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)醒目，注明消毒日期、責(zé)任人、2一項(xiàng)不符合無(wú)菌物品物品名稱現(xiàn)場(chǎng)查看要求扣1-4（10分）3、外包裝完好，外貼3M膠帶，無(wú)破損、發(fā)霉2分4、無(wú)菌物品按照消毒日期以及“左入右出、后入4前出”原則順序排列1、遵守?zé)o菌操作原則，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，落實(shí)手衛(wèi)5生2、護(hù)理用物潔污分開，一次性物品嚴(yán)格一次使用；2啟封的棉簽24h有效3、無(wú)菌鉗、鑷干燥保存有效期4小時(shí)，有開始使5用時(shí)間及責(zé)任人一項(xiàng)不符合消毒隔離現(xiàn)場(chǎng)查看要求扣1-54、使用中的消毒劑（碘伏、酒精）的容器每周消（20分）5分毒2次；使用后的容器應(yīng)及時(shí)加蓋；小包裝碘伏開啟后有效期1周5、醫(yī)療廢物分類規(guī)范處理；銳器盒規(guī)范使用，容2積不超過(guò)3／46、醫(yī)療廢物分類處理，認(rèn)真封口落實(shí)交接，填寫1交接本1、實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)隔離措3施，懸掛隔離標(biāo)識(shí)一項(xiàng)不符合多重耐藥現(xiàn)場(chǎng)查看控制要求扣1-52、所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品（10分）必須專人專用，不得交叉使用，用后嚴(yán)格消毒滅5分菌處理103、科室提供職業(yè)防護(hù)用品 14、護(hù)士知曉職業(yè)暴露后的報(bào)告及處理流程 1統(tǒng)計(jì)：①檢查急救設(shè)備____件，合格___件，急救設(shè)備狀態(tài)完好率（檢查急救設(shè)備合格數(shù)/檢查急救設(shè)備總數(shù)）急救設(shè)備包括：急救車、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、溫箱。統(tǒng)計(jì)：①檢查?；穇___件，合格___件，?；饭芾砗细衤剩z查?；泛细駭?shù)/檢查危化品總數(shù)）?；钒ǎ貉鯕?、氮?dú)狻⒍趸?、甲醛、微波爐等。統(tǒng)計(jì)：①檢查無(wú)菌物品____件，合格___件，無(wú)菌物品合格率（檢查無(wú)菌物品合格數(shù)/檢查無(wú)菌物品總數(shù)）。11（四）6S管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：?jiǎn)栴}條目：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、辦公室無(wú)土培植物、裝飾植物;可放置水培植1物2、環(huán)境干凈整潔，治療臺(tái)面、抽屜底部、柜體隔2板無(wú)可觸摸灰塵、無(wú)污跡3、辦公桌面無(wú)雜物，工作現(xiàn)場(chǎng)無(wú)私人物品，辦公2椅與辦公桌配套放置整齊4、物品定位、定量、定容放置。抽屜、文件柜等有相應(yīng)標(biāo)識(shí)，柜內(nèi)物品擺放整齊、有序，柜內(nèi)容2物與標(biāo)簽內(nèi)容相符5、病區(qū)白板書寫工整、板體清潔，文件粘貼整齊、2一處不符合環(huán)境管理規(guī)范，每日更新要求扣1-5現(xiàn)場(chǎng)查看（25分）6、辦公電腦、打印機(jī)和閱片燈均處于工作狀態(tài)，2分無(wú)灰塵、無(wú)污跡；主機(jī)旁禁止放置任何物品7、洗手臺(tái)面清潔，無(wú)水跡，有擦手紙巾及六步洗2手法示意圖8、醫(yī)療垃圾分類存放，桶體干凈、桶蓋處于關(guān)閉2狀態(tài)。桶內(nèi)的廢棄物、銳器盒不能積放超過(guò)3/49、無(wú)菌物品、一次性物品外包裝完好，在有效期5內(nèi)，使用遵循先進(jìn)先出原則10、藥品分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，高危藥品標(biāo)志醒目，無(wú)混放、過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽?zāi)：F(xiàn)象，遵循5先進(jìn)先出原則。易混淆的應(yīng)分隔存放、標(biāo)識(shí)明顯1、病歷車定位，上鎖管理，地標(biāo)線標(biāo)識(shí)清晰；各2層臺(tái)面整潔、無(wú)塵，病歷夾清潔無(wú)塵，擺放有序醫(yī)生辦公一處不符合2、口服藥車定位，地標(biāo)線標(biāo)識(shí)清晰；各層臺(tái)面整室、護(hù)士站2要求扣1-2現(xiàn)場(chǎng)查看（6分）潔、無(wú)塵，藥品在有效期內(nèi)，包裝完好分3、急救車定位，各層臺(tái)面整潔、無(wú)塵，無(wú)垃圾存2放，物品分區(qū)放置，處備用狀1、按院感要求進(jìn)行區(qū)域劃分，遵循潔污分區(qū)2治療室2、柜體間隔處無(wú)垃圾；無(wú)與治療、換藥無(wú)關(guān)的閑2一處不符合（6分）置物品和生活用品要求扣1-2現(xiàn)場(chǎng)查看分3、冰箱內(nèi)不得存放非醫(yī)療用品，有溫度計(jì)，溫度2在2-8℃，藥品按規(guī)范分類放置，均在有效期內(nèi)緩沖間1、緩沖間區(qū)域劃分合理，地標(biāo)線、地貼標(biāo)識(shí)清晰2一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看12（10分）2、治療車擺放整齊，車體清潔，備用物規(guī)范放置2要求扣1-2分3、儀器擺放按院感科和設(shè)備科要求落實(shí)，設(shè)備管理規(guī)范，無(wú)污跡、保養(yǎng)到位，有出廠說(shuō)明/使用說(shuō)2明，具有儀器維護(hù)記錄4、氧氣筒、電動(dòng)吸引器等搶救設(shè)備放置時(shí)遵循方2便取用的原則，不得被其他設(shè)備遮擋5、血袋存放盒及止血帶盒套黃色垃圾袋，有封蓋。21、換藥室應(yīng)布局合理，各區(qū)域有標(biāo)識(shí)，物品按區(qū)2域規(guī)范放置換藥室/檢2、消毒物品無(wú)混放，無(wú)過(guò)期，開啟時(shí)間記錄規(guī)范，5一處不符合查室按先后順序放置，近效期先使用，標(biāo)簽向外要求扣1-5現(xiàn)場(chǎng)查看（10分）3、無(wú)菌柜每日進(jìn)行清潔、整理。物品齊全，無(wú)灰2分塵，無(wú)污染，標(biāo)簽齊全規(guī)范4、診斷床床單位清潔干燥11、值班室桌面、地面清潔、干燥，床單位整潔1醫(yī)護(hù)值班2、私人物品放于柜內(nèi)。工作服、工作鞋不得放在2一處不符合值班室內(nèi)要求扣1-2現(xiàn)場(chǎng)查看室（5分）分3、茶水柜干凈、食物無(wú)異味，冰箱干凈無(wú)塵14、洗衣機(jī)內(nèi)物品即洗即晾11、更衣室地面清潔、干燥，衣柜整齊，干凈12、更衣室只能放置工作用物鞋，更衣柜外不能放2一處不符合更衣室（5置任何私人物品要求扣1-5現(xiàn)場(chǎng)查看分）3、工作服懸掛專用公共掛衣柜，每周清理1分4、鞋柜干凈、鞋子擺放整齊，每人放一雙護(hù)士鞋11、地面干燥、無(wú)水跡，無(wú)異味22、物柜清潔，無(wú)污跡，無(wú)殘?jiān)ｏ?一處不符合3、配餐間保潔人員物品存放柜，所有物品放入柜配餐間（81要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看分）內(nèi)，不能放在桌面上1-2分詢問(wèn)護(hù)士4、微波爐清潔備用，有安全使用的溫馨提示牌25、開水房清潔，墻角無(wú)藏物，有防滑、防燙傷提2示牌，有防滑墊1、區(qū)域劃分合理，地標(biāo)線、地貼標(biāo)識(shí)清晰；有防2滑到安全警示標(biāo)識(shí)衛(wèi)生處置一項(xiàng)不符合間2、污物間、公共衛(wèi)生間、開水房地面清潔、干燥、2現(xiàn)場(chǎng)查看要求扣1-2（10分）無(wú)水跡，墻面清潔，無(wú)雜物藏存詢問(wèn)護(hù)士分3、拖把、掃把標(biāo)識(shí)清楚，按院感要求分區(qū)擺放24、污物桶按院感要求依次擺放在污物間內(nèi)1135、大小便標(biāo)本存放區(qū)：標(biāo)識(shí)清楚，柜面清潔16、保潔人員私人物品存放區(qū)：所有物品放入柜內(nèi)，1不能放在桌面上7、床頭柜一柜一巾，白色小方巾潔污分開，分類1掛置。消毒液配置方法按院感標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)備1、區(qū)域劃分合理，物品按區(qū)域標(biāo)識(shí)規(guī)范放置2庫(kù)房一項(xiàng)不符合2、貨架距地面及墻面10cm，避免物品潮濕、發(fā)霉2現(xiàn)場(chǎng)查看（5分）要求扣1-23、及時(shí)清理堆放的物品，破損的、發(fā)霉的、不能1分使用的及時(shí)維修、報(bào)損或丟棄1、病人物品按要求擺放整齊，符合病房管理規(guī)范，1病房?jī)?nèi)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士牌標(biāo)識(shí)齊全2、病區(qū)有禁煙標(biāo)志，無(wú)煙具，無(wú)煙頭。病區(qū)內(nèi)地1面無(wú)水漬，燈光明亮，走道內(nèi)無(wú)障礙物3、所有插座，氧源、吸引插口均處于備用狀態(tài)，標(biāo)識(shí)清楚，定期檢查。應(yīng)急燈、滅火箱內(nèi)物品處2于備用狀態(tài)，無(wú)違規(guī)的大功率電器使用病房一項(xiàng)不符合4、床單位干凈整潔，桌面水杯，擦手紙，床下物現(xiàn)場(chǎng)查看（10分）要求扣1-2品擺放整齊，大小便器上架，工作時(shí)間陪護(hù)床不2分允許在病房使用5、窗臺(tái)無(wú)雜物、衣柜清潔，窗簾、床隔簾定期清1洗7、衛(wèi)生間清潔，物品擺放整齊，洗手臺(tái)面清潔，2無(wú)水跡，衛(wèi)生設(shè)施齊全，有安全標(biāo)識(shí)8、病區(qū)樓梯口地面清潔，不得堆放雜物，通道順1暢14（五）優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：?jiǎn)栴}條目：檢查項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法目?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)1、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃，護(hù)士知曉2一項(xiàng)不符2、護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)涵5現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)理計(jì)劃合要求扣護(hù)士3、科室有依據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理（10分）31-5分服務(wù)目標(biāo)1、護(hù)士排班體現(xiàn)層級(jí)和工作量，緊急或特殊情況2下有調(diào)配方案護(hù)士排一項(xiàng)不符2、護(hù)士排班體現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理2合要求扣查看排班表班3、各種休假注明清楚，每周統(tǒng)計(jì)2101-2分（分）4、護(hù)士長(zhǎng)每日評(píng)估病區(qū)工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整25、無(wú)執(zhí)業(yè)證的護(hù)士不能單獨(dú)值班21、有科室崗位管理晉級(jí)制度，護(hù)士知曉2一項(xiàng)不符崗位管2、符合準(zhǔn)入資質(zhì)，N3級(jí)及以上實(shí)施競(jìng)聘制4現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)合要求扣理護(hù)士3、不同崗位、不同層級(jí)護(hù)士進(jìn)行崗位月考核、年1041-4分（分）考核（年度評(píng)價(jià)）1、科室制定基于工作量、工作質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、績(jī)效管技術(shù)要求、患者滿意度等要素的護(hù)士績(jī)效方案，護(hù)士2一項(xiàng)不符理知曉現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)合要求扣2、每月對(duì)工作量、工作質(zhì)量等進(jìn)行考核，考核結(jié)果護(hù)士41-4分（10分）進(jìn)行公示，護(hù)士知曉3、考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得4延伸服1、科室有延伸護(hù)理服務(wù)計(jì)劃2一項(xiàng)不符務(wù)合要求扣查看資料2、延伸護(hù)理服務(wù)有記錄，每月有數(shù)據(jù)匯總分析、8（分）改進(jìn)措施1-8分101、有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的1教育和培訓(xùn)記錄護(hù)理不2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件登記、報(bào)告制度，無(wú)漏1一項(xiàng)不符報(bào)及瞞報(bào)查看資料，詢問(wèn)良事件合要求扣護(hù)士3、每月組織2-3次護(hù)理缺陷自報(bào)會(huì)，每月組織不21-5分10（分）良事件討論，查找原因，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)4、護(hù)理人員掌握網(wǎng)上報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件1的流程155、典型案例或嚴(yán)重缺陷進(jìn)行RCA分析，有成因分5析、討論及改進(jìn)措施1、每月召開醫(yī)患溝通會(huì)一次并有記錄，對(duì)患者提2一項(xiàng)不符出的意見(jiàn)有改進(jìn)措施和成效查看資料，詢問(wèn)合要求扣滿意度護(hù)士2、病區(qū)開展患者出院滿意度調(diào)查，調(diào)查率≧60%31-4分調(diào)查當(dāng)月出院人數(shù)；每年調(diào)查一次同行意見(jiàn)和建議（10分）3、護(hù)理部每季進(jìn)行住院患者滿意度調(diào)查，每年進(jìn)5每下降1%護(hù)理部調(diào)查行護(hù)士對(duì)工作滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查扣1分1、有健康教育宣教資料，定期更換，放在指定地2點(diǎn)一項(xiàng)不符健康教查看資料，詢問(wèn)育2、根據(jù)專科特點(diǎn)開展多種形式的健康教育活動(dòng)2合要求扣護(hù)士1-3分（分）、完成每天健康教育分鐘人4、活動(dòng)資料齊全、完整31、開展危重護(hù)理小查房2-3次/周2業(yè)務(wù)活2、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房2-3次/周2一項(xiàng)不符3、開展護(hù)理業(yè)務(wù)大查房1次/月2查看資料，詢問(wèn)合要求扣動(dòng)護(hù)士4、每季度開展護(hù)理疑難病例討論2101-4分（分）5、對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診，并完善會(huì)診和2討論記錄1、健全并定期更新護(hù)理管理制度流程、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并組織培訓(xùn)，護(hù)士知曉并落實(shí)，2有追蹤與評(píng)價(jià)質(zhì)量改一項(xiàng)不符2、定期進(jìn)行質(zhì)量檢查與分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)3查看資料，詢問(wèn)合要求扣進(jìn)3、針對(duì)突出質(zhì)量問(wèn)題積極落實(shí)整改，并開展品管護(hù)士1031-3分（分）圈、PDCA等質(zhì)量改善活動(dòng)4、有序開展?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，持續(xù)質(zhì)量改2進(jìn)16（六）護(hù)理核心制度考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）檢查科室： 檢查時(shí)間： 檢查者： 分?jǐn)?shù)： 問(wèn)題條目：檢查項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法目值身1、在標(biāo)本采集、發(fā)放特殊飲食、傷口換藥等治5份療、護(hù)理及處置時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)度與流程合要求扣識(shí)士執(zhí)行操作5分2、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（姓名5別+ID號(hào)）1、護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確在電腦醫(yī)囑系統(tǒng)中進(jìn)行醫(yī)囑2確認(rèn)、生成并打印醫(yī)2、執(zhí)行醫(yī)囑前嚴(yán)格核對(duì)，如有疑問(wèn)，立即查清，2現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)囑核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行一項(xiàng)不符士執(zhí)行醫(yī)囑3、每日查對(duì)醫(yī)囑2次并有記錄，實(shí)名簽字，字2查合要求扣過(guò)程對(duì)跡可辨2分查看醫(yī)囑查查對(duì)4、護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑2次，檢查查對(duì)制度2制度落實(shí)情況并有簽名對(duì)登記本（305、非搶救情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑2分）復(fù)述一遍無(wú)誤后執(zhí)行1、擺藥經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后，方可發(fā)放口服藥或2查看2名護(hù)執(zhí)行配藥士執(zhí)行注射2、給藥前時(shí)認(rèn)真核對(duì)患者床號(hào)、姓名、ID號(hào)、2輸液、發(fā)口藥名、劑量、濃度、方法及時(shí)間服藥是否身給3、口服藥送藥到手，看服到口，特殊情況做好2一項(xiàng)不符份核查藥合要求扣查看3份輸查交接班，精神障礙患者檢查有無(wú)藏藥1分4、化療藥等特殊藥物執(zhí)行雙人床旁核對(duì)2液卡、口服對(duì)藥卡5、觀察給藥速度、給藥效果及藥品不良反應(yīng)，2查看配藥時(shí)有異常及時(shí)處理間是否與實(shí)際相符1、采集血交叉標(biāo)本時(shí)仔細(xì)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、2性別、年齡、ID號(hào)、血型、試管標(biāo)簽現(xiàn)場(chǎng)查看1名護(hù)士采2、領(lǐng)血時(shí)，執(zhí)行“三查十一對(duì)”2血、輸血前3、輸注前，再次查對(duì)輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，兩名輸血一項(xiàng)不符后查對(duì)情況醫(yī)護(hù)人員到患者床邊核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、查對(duì)2合要求扣查看輸血申ID號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符后方可（10分）2分請(qǐng)單、配血輸注報(bào)告單、輸4、輸血完畢，再次執(zhí)行“十一對(duì)”，并將配血報(bào)2血卡、護(hù)理告單存入病歷記錄5、臨床輸血登記與查對(duì)記錄表是否符合規(guī)范2危急值1、護(hù)士知曉“危急值”相關(guān)內(nèi)容及報(bào)告流程2一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看病17管理2、截獲危急值時(shí)，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向主管3合要求扣例與記錄（10分）醫(yī)生或值班醫(yī)生報(bào)告并記錄2-3分3、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整地記錄病人識(shí)別信息、檢2查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者信息4、遵醫(yī)囑處置及時(shí)，記錄完整31、護(hù)士知曉急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、1新生兒之間的交接流程和核對(duì)制度2、轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估病情，告知注意事項(xiàng)2轉(zhuǎn)運(yùn)3、轉(zhuǎn)運(yùn)工具合適、安全，急救藥械備用完好，2一項(xiàng)不符轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備充分現(xiàn)場(chǎng)查看或交接合要求扣4、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)醫(yī)護(hù)同行，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全2查看資料（10分）1-2分5、認(rèn)真進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接，包括病情、用藥、管道、皮膚、治療處置、檢查等，手術(shù)患者交清手術(shù)2名稱、麻醉方式，術(shù)中情況及其他等6、交接記錄及時(shí)完整，雙方護(hù)士簽名11、護(hù)士知曉重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，對(duì)重點(diǎn)環(huán)風(fēng)險(xiǎn)節(jié)：包括病人用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、5一項(xiàng)不符詢問(wèn)護(hù)士圍手術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案掌握合要求扣預(yù)案1-5分2、科室每月組織危重癥發(fā)生病情變化的應(yīng)急預(yù)（10分）5查看資料案、急救設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案等演練并記錄，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急流程1、護(hù)理人員熟練掌握交接班制度12、交接班程序符合規(guī)范要求1抽查護(hù)士對(duì)交3、按照交接流程嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班2一項(xiàng)不符交接班內(nèi)容接4、晨會(huì)交班應(yīng)用SBAR程序進(jìn)行匯報(bào)，重點(diǎn)突1的知曉情況合要求扣班出，使用普通話交班詢問(wèn)交接過(guò)1-2分（10分）5、交接班時(shí)做到“病情、治療、護(hù)理”三清2程，查看交6、財(cái)產(chǎn)交接清楚，賬物相符2班文件7、交接記錄（交班報(bào)告）完整、規(guī)范1信息1、不得使用他人工號(hào)進(jìn)入信息系統(tǒng)2一項(xiàng)不符2、離開工作區(qū)時(shí)，患者信息退出電腦界面2合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看安全3、病歷文件及時(shí)還原病歷柜，不得隨意散落31-3分（10分）4、不得在護(hù)士站電腦上使用移動(dòng)硬盤、U盤等3手術(shù)1、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑3一項(xiàng)不符安全2、未進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的患者，不得接入3合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看查核查3、三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士）核對(duì)41-4分閱資料（10分）內(nèi)容記錄齊全①護(hù)理查對(duì)制度規(guī)范執(zhí)行率（查對(duì)合格人次/檢查查對(duì)總?cè)舜巍⒉閷?duì)＞27分為合格）②核心制度合格率（檢查核心制度合格人次/檢查核心制度總?cè)舜危?8（七）藥品管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）檢查科室： 檢查時(shí)間： 檢查者： 分?jǐn)?shù)： 問(wèn)題條目：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法值專人管1、專人負(fù)責(zé)藥品管理，負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)用、保管5理（5和清理工作；藥柜清潔、無(wú)污跡分）一項(xiàng)不符合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)識(shí)管2、標(biāo)識(shí)規(guī)范、完整、清晰，近效期藥品有優(yōu)先理（5使用標(biāo)識(shí)。藥品標(biāo)識(shí)用紅、橙、黃色區(qū)分，精神51-5分類藥品有專用標(biāo)識(shí)；高危警示明顯；看似、聽似分）藥品、一品雙規(guī)或多劑型藥物存放有標(biāo)識(shí)1、藥品貯存按說(shuō)明書要求，根據(jù)藥品種類與性常質(zhì)分區(qū)存放，靜脈用藥、肌注藥、口服藥、外用5一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看藥、消毒劑、高危藥品等分區(qū)、分類，無(wú)混放合要求扣備1-5分2、藥品在有效期內(nèi)，無(wú)過(guò)期藥品及變質(zhì)藥品5隨機(jī)抽查藥5種藥品品3、藥品貯存按說(shuō)明書要求，符合藥品性質(zhì)2管藥品儲(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)查看4、遵循藥品有效期優(yōu)先使用的原則，不同批號(hào)2理存藥品按效期順序存放并有“優(yōu)先使用”標(biāo)識(shí)（（205、備用注射藥品實(shí)施基數(shù)管理，實(shí)際存放的藥35分）2一項(xiàng)不符查看登記品數(shù)與基數(shù)藥品清單一致分合要求扣6、口服藥原始包裝保存，無(wú)“三無(wú)”藥品（無(wú)）1-2分生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質(zhì)期），外用藥原裝2容器儲(chǔ)存現(xiàn)場(chǎng)查看7、特殊藥物，如甲醛、鹽酸、甲苯以及其他試2驗(yàn)用試劑不得存放在病區(qū)內(nèi)1、建立科室《特殊藥物手冊(cè)》，包括科室高危藥品登藥品目錄、易混淆藥品目錄及特殊藥物目錄，護(hù)3一項(xiàng)不符查看資料記（5士掌握并熟知有效期及保存方法合要求扣詢問(wèn)護(hù)士分）1-3分2人2、有《藥品管理登記本》，每周清理一次，有2清點(diǎn)記錄，并簽名急1、急救藥品的種類和數(shù)量按照基數(shù)保存于急救3急救車車內(nèi)，每種藥品的劑型、劑量統(tǒng)一救一項(xiàng)不符藥品藥2、急救藥品專人加鎖或封條管理，工作人員不2合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看（15得私自取用品2-10分分）管3、急救車內(nèi)藥品無(wú)變質(zhì)、過(guò)期，處于備用狀態(tài)10理1、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)急救盒2一項(xiàng)不符（轉(zhuǎn)運(yùn)盒合要求扣35（102、有統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，盒內(nèi)放置的藥品及物品齊全，現(xiàn)場(chǎng)查看32分分分）每周清查）3、藥物與物品無(wú)過(guò)期5有過(guò)期扣195分1、藥物過(guò)敏試驗(yàn)應(yīng)帶急救盒，并向病人宣教注2一項(xiàng)不符藥物過(guò)意事項(xiàng)合要求扣敏急救2、有統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，盒內(nèi)放置的藥品及物品齊全，32分現(xiàn)場(chǎng)查看盒（10每周清查分）3、藥物與物品無(wú)過(guò)期5有過(guò)期扣5分1、麻醉藥品、第一類精神藥品定量保險(xiǎn)柜存放，5雙人雙鎖管理，2把鑰匙不得由同一人保管毒麻精2、建立《麻醉藥品及一類精神藥品清點(diǎn)使用登4現(xiàn)場(chǎng)查管神類藥記本》，每班由2名護(hù)士清點(diǎn)、交接并雙人簽名一項(xiàng)不符看；查看制3、麻醉藥品及第一類精神藥品有使用登記，用護(hù)士交接品管理2合要求扣藥（15后及時(shí)補(bǔ)充2-5分記錄、藥品劑科交接4、使用后的毒麻藥品空安瓿上交藥劑科有交接分）2管記錄，備用毒麻藥品藥劑科有備案記錄記錄理5、第二類精神藥品專柜加鎖管理，口服藥與注2（射藥品分開放置20無(wú)專柜和分高濃度10%氯化鉀針劑管理：專柜加鎖管理，有“嚴(yán)禁警示標(biāo)識(shí)）電解質(zhì)扣5分；藥品（5靜脈推注”的警示標(biāo)識(shí)，藥品實(shí)際備用量與基數(shù)5其他一項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)查看分）相符不符合要求扣2分1、有冰箱管理制度及冰箱藥品目錄，并張貼在2現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)用冰箱柜門上，專人專班負(fù)責(zé)管理一項(xiàng)不符2、需冷藏的藥品必須放在冰箱內(nèi)，冰箱溫度為合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看2℃～8℃，每日有冰箱溫度監(jiān)測(cè)登記，交接記錄21分查看溫度完整，與實(shí)際相符《冰箱溫度監(jiān)測(cè)登記本》置檢測(cè)于冰箱旁冰箱內(nèi)藥品3、冰箱內(nèi)的藥品分類存放，有藥名等標(biāo)識(shí),無(wú)混藥品過(guò)期管理2放、無(wú)變質(zhì)、無(wú)過(guò)期扣2分，（10分）其他一項(xiàng)4、病人自備藥品存放在冰箱中，應(yīng)有床號(hào)、姓名、藥名、數(shù)量等標(biāo)識(shí)，在《自備藥品管理登記2不符合要現(xiàn)場(chǎng)查看本》上有記錄求扣1分5、冰箱內(nèi)無(wú)血標(biāo)本、試劑、生活用品與藥品混一項(xiàng)不符2合要求扣放2分統(tǒng)計(jì)：1.統(tǒng)計(jì)病區(qū)急救藥品管理合格率（病區(qū)急救藥品合格支數(shù)/病區(qū)急救藥品檢查支數(shù)）2.統(tǒng)計(jì)病區(qū)毒麻藥品管理合格率（病區(qū)毒麻藥品管理合格科室/病區(qū)毒麻藥品管理檢查科室，毒麻藥品檢查≥13分）3.統(tǒng)計(jì)病區(qū)藥品管理合格率（病區(qū)藥品管理合格科室/病區(qū)藥品管理檢查科室）20（八）護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：?jiǎn)栴}條目：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、體溫單填寫正確、完整、規(guī)范12、在40～42℃之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫：入院、1手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間3、相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸、血壓、體重、大便2次數(shù)、入量、出量、尿量、引流量等4、當(dāng)日6PM以后入院的病人可不填大便次數(shù)15、體溫在40～42℃之間時(shí)，入院時(shí)間提前一1一人一項(xiàng)體溫單格寫不合要求抽查體溫（10分）扣0.5分單3份6、新入院、手術(shù)后、體溫≥37.5℃，三日內(nèi)記1錄4次/日，正常體溫每天繪制1次7、體溫≥39℃，每4小時(shí)一次體溫，連測(cè)三日1體溫≥37.5℃，每6小時(shí)一次體溫，連測(cè)三日8、物理降溫、脈搏短絀按要求記錄19、體溫單需及時(shí)打印，最長(zhǎng)打印時(shí)限為轉(zhuǎn)科及1出院1、評(píng)估繪制頻次正確分值在三測(cè)單34℃以下的區(qū)域內(nèi)表示，繪制曲線和體溫單的曲線一致。輕度疼痛每天評(píng)估并5記錄一次；中度疼痛每天評(píng)估并記錄兩次；重度疼痛每天評(píng)估并記錄四次；疼痛分值為10分的隨時(shí)評(píng)估，每天至少記錄6次疼痛記錄2、根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估、反饋、繪制一項(xiàng)不符抽查體溫當(dāng)疼痛程度發(fā)生變化時(shí)，需連續(xù)觀察三天然后合要求扣（10分）單3份再進(jìn)入下一階段評(píng)估記錄；癌性疼痛評(píng)估為00.5分分后要連續(xù)觀察評(píng)估記錄三天后不再記錄，其它非癌性疼痛只要評(píng)估到0分就不再評(píng)估記5錄，如果再次發(fā)生疼痛就重新評(píng)估繪制；疼痛時(shí)給予藥物處理后，需在半小時(shí)后進(jìn)行評(píng)估反饋，結(jié)果在上次分值下用虛線和“○”標(biāo)記（標(biāo)記同三測(cè)單上物理降溫方式）1、醫(yī)囑單填寫正確、完整、規(guī)范12、皮試結(jié)果按要求標(biāo)記，并及時(shí)錄入電子病歷13、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，需打印執(zhí)行單，按要求一項(xiàng)不符醫(yī)囑單24小時(shí)內(nèi)完成，由執(zhí)行者在臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單上1抽查醫(yī)囑合要求扣（5分）簽名單3份1分4、護(hù)士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑15、無(wú)執(zhí)照的護(hù)士不得獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上1級(jí)護(hù)士簽名首次護(hù)理1、每份病歷均有住院患者首次評(píng)估單2一項(xiàng)不符抽查首次合要求扣評(píng)估護(hù)理評(píng)估2、首次護(hù)理評(píng)估單填寫正確、完整，當(dāng)班護(hù)士21分；一份（10分）記錄3份手寫簽名病歷無(wú)扣213、填寫準(zhǔn)確，首次評(píng)估記錄在4小時(shí)內(nèi)210分4、資料收集屬實(shí)41、正確選擇使用記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者；需要觀察某項(xiàng)癥狀、4一項(xiàng)不符體征或其他特殊情況者合要求扣2、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，31分書寫內(nèi)容無(wú)歧義3、生命體征觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，54、病情觀察根據(jù)?？魄闆r和實(shí)際病情書寫，記5提前記錄錄及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)專科特點(diǎn)扣5分；護(hù)理5、入量記錄：寫某組第一個(gè)溶質(zhì)的名稱，記錄其他一項(xiàng)記錄單量溶液和溶質(zhì)的總和；出入量每24h總結(jié)1次，3不符扣1（25分）抽查護(hù)理并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)分記錄單36、搶救記錄及時(shí)，補(bǔ)記時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，具一項(xiàng)不符份體到分鐘，補(bǔ)記完畢后，另起一行注明補(bǔ)記時(shí)3合要求扣間后簽全名，非搶救記錄不得補(bǔ)記2分7、護(hù)理記錄及時(shí)打印簽名、審核規(guī)范，如有修2一項(xiàng)不符改需簽日期、時(shí)間和簽名扣1分8、病例完整病歷缺頁(yè)扣10分1、告病重、病危或特護(hù)病人24小時(shí)內(nèi)制定護(hù)2一項(xiàng)不符抽查護(hù)理護(hù)理理計(jì)劃合要求扣計(jì)劃3份2、護(hù)理措施內(nèi)容完整，準(zhǔn)確21分計(jì)劃3、護(hù)理計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)性化、具體化、?？苹?（10分）4、護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病情變化及時(shí)更新、修訂25、記錄規(guī)范2手術(shù)清點(diǎn)項(xiàng)目及清點(diǎn)數(shù)目填寫完整、準(zhǔn)確、清晰、簽名10不符合要（10分）正規(guī)求扣1分手術(shù)護(hù)理一項(xiàng)不符記錄術(shù)中護(hù)理情況填寫真實(shí)、完整6合要求扣抽查手術(shù)（6分）1分病歷3份手術(shù)安全項(xiàng)目填寫完整，三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡一項(xiàng)不符回護(hù)士）按照《手術(shù)安全核查表》核對(duì)，內(nèi)容核查6合要求扣記錄齊全、正確、每個(gè)核對(duì)環(huán)節(jié)均需親自簽署（6分）3分全名，字跡清晰、規(guī)范其他護(hù)理按需求建立各項(xiàng)評(píng)估單，跟據(jù)病情變化及時(shí)更一項(xiàng)不符新，長(zhǎng)期住院病人評(píng)估間期不少于一周，規(guī)范抽查護(hù)理文件8合要求扣使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，內(nèi)容正病歷3份（8分）1分確完整備注：每個(gè)科室檢查運(yùn)行病歷3份和出院病歷3份,統(tǒng)計(jì)護(hù)理文書合格率。22（九）臨床護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）檢查科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：?jiǎn)栴}條目：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1.制定合理、完善的分層教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃12.計(jì)劃內(nèi)容：根據(jù)護(hù)理部全年教學(xué)計(jì)劃確定本科室計(jì)劃，包括管理制度、流程、?？评碚?、2操作、應(yīng)急預(yù)案等多項(xiàng)內(nèi)容的綜合培訓(xùn)、業(yè)務(wù)無(wú)計(jì)劃此教學(xué)計(jì)劃學(xué)習(xí)，危重病例討論項(xiàng)不得3.有新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃2分，教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)查看（17分）4.N1級(jí)以下有三基培訓(xùn)計(jì)劃2培訓(xùn)計(jì)劃5.N2級(jí)以上有?？婆嘤?xùn)計(jì)劃2缺1項(xiàng)扣6.N3級(jí)有主持護(hù)理查房，危重病例討論計(jì)劃21分7.制定實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃（有理論、操作培訓(xùn)）28.制定進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃（有理論，操作培訓(xùn)）29.結(jié)合日常質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容，制定培訓(xùn)內(nèi)容21.各類人員（在職、進(jìn)修、實(shí)習(xí)）帶教有2專人分管2.帶教老師符合資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)準(zhǔn)2一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看入條件帶教各層級(jí)的護(hù)士及學(xué)生合標(biāo)準(zhǔn)扣學(xué)分別2分3.學(xué)生班次安排合理，帶教老師和學(xué)生對(duì)生排班表的對(duì)應(yīng)關(guān)系相互明確，帶教老師履2（行帶教義務(wù)含4.帶教老師及學(xué)生儀表端莊，行為規(guī)范，進(jìn)工作中做到“四輕”，操作時(shí)落實(shí)“三查修5七對(duì)”及患者身份識(shí)別制度，遵守操作規(guī)生一項(xiàng)不符范，保護(hù)病人隱私現(xiàn)場(chǎng)查看教學(xué)管理）合標(biāo)準(zhǔn)分5.嚴(yán)格帶教，放手不放眼，做好帶教安全（35分）5別扣5分防范6.發(fā)生帶教不良事件及時(shí)處置，并按規(guī)定5討論、分析、上報(bào)各1、重癥監(jiān)護(hù)室、急診、CCU有科內(nèi)崗位5一項(xiàng)不符培訓(xùn)記錄，資質(zhì)準(zhǔn)入資料合標(biāo)準(zhǔn)分層別扣2分，2、纖維支氣管鏡、內(nèi)鏡、肺功能，血?dú)?級(jí)分析、特殊專科有操作準(zhǔn)入考核及資料扣完為止現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)3、新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)按照計(jì)劃進(jìn)行，記2理一項(xiàng)不符錄完整人合標(biāo)準(zhǔn)扣4、各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)按照計(jì)劃進(jìn)行，記錄員22分完整，有護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)組長(zhǎng)督查簽名1.512培訓(xùn)系統(tǒng)培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)按照課件-討論-一項(xiàng)不符培訓(xùn)考核合標(biāo)準(zhǔn)扣現(xiàn)場(chǎng)查看課后練習(xí)-問(wèn)卷進(jìn)行設(shè)計(jì)（課件與課后練習(xí)必5（40分）2分，扣完須有）為止232.按規(guī)定完成各級(jí)護(hù)士理論和操作考核，考核一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看5合標(biāo)準(zhǔn)扣體現(xiàn)分層級(jí)2分3、護(hù)理部、科室發(fā)布的理論課程：科室護(hù)士5未達(dá)到分完成率100%，通過(guò)率≧90%別扣5分4、操作考試通過(guò)率100%55、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生出科均完成理論和操作考核一項(xiàng)不符5合標(biāo)準(zhǔn)扣并有記錄。2分6、每周開展1-2次護(hù)理床邊查房一項(xiàng)不符5合要求扣1分7、開展責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房，責(zé)任護(hù)士分管的一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看2合標(biāo)準(zhǔn)扣病重，病危病人必跟醫(yī)查房2分8、每月進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，每季度危重病例一項(xiàng)不符3合標(biāo)準(zhǔn)扣討論、應(yīng)急預(yù)案演練2分9、對(duì)進(jìn)行低年資護(hù)士（N1級(jí)及以下）責(zé)任制一項(xiàng)不符3合標(biāo)準(zhǔn)扣整體護(hù)理能力有督查，有記錄2分10、對(duì)日常質(zhì)控相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容有培訓(xùn)，有考一項(xiàng)不符2合標(biāo)準(zhǔn)扣核2分1.護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)組長(zhǎng)每月進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)的督2導(dǎo)和質(zhì)控，有督導(dǎo)記錄2.每季度按照要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)教學(xué)培訓(xùn)2一項(xiàng)不符評(píng)價(jià)改進(jìn)重點(diǎn)突出問(wèn)題進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，整改報(bào)告詢問(wèn)護(hù)士合標(biāo)準(zhǔn)扣（8分）2名3.護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)組長(zhǎng)每季度進(jìn)行一次教學(xué)培2分訓(xùn)質(zhì)量控制，質(zhì)控分?jǐn)?shù)低于90分進(jìn)行護(hù)理教2學(xué)培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)4.護(hù)士對(duì)當(dāng)月培訓(xùn)內(nèi)容知曉率100%2季度：培訓(xùn)完成率100%一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)培訓(xùn)通過(guò)率≧90%考核分2分操作通過(guò)率100%24第二節(jié) 特殊科室臨床護(hù)理質(zhì)量（一）手術(shù)室圍手術(shù)期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法手術(shù)病人1、落實(shí)術(shù)前訪視，規(guī)范填寫訪視記錄單32、術(shù)后2-3天對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后回訪3一項(xiàng)不符查看資料訪視扣1分詢問(wèn)護(hù)士3、每月對(duì)訪視情況有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量持（10分）4續(xù)改進(jìn)1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)應(yīng)嚴(yán)格與病房護(hù)士交接3班并做好記錄2、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分評(píng)估病情及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，3轉(zhuǎn)運(yùn)床安全性能完好，護(hù)士每日檢查并有記錄安全轉(zhuǎn)運(yùn)3、各管道固定妥善，引流通暢，劑量準(zhǔn)確，3一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看（15分）輸液通暢扣1-2分查看資料4、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)站在病人頭側(cè)，密切觀察病人反應(yīng)，3發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程輕、快、穩(wěn)5、每月對(duì)安全轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量有問(wèn)題匯總及持續(xù)質(zhì)3量改進(jìn)記錄1、護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接、標(biāo)本采集、給藥、輸身份識(shí)別液、輸血或血制品、置管、拔管、送檢或手術(shù)5前等治療操作前正確核對(duì)患者身份一項(xiàng)未落（10分）現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)扣5分2、護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度，遵醫(yī)囑正確為手術(shù)病人實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌5藥）和治療服務(wù)1、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)3現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)囑查對(duì)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字一項(xiàng)未落（5分）實(shí)扣2分2、非搶救情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救記2現(xiàn)場(chǎng)查看錄6h內(nèi)補(bǔ)記查看記錄1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流2程，有手術(shù)安全核查質(zhì)量分析改進(jìn)記錄2、實(shí)施“三步安全核查”程序，對(duì)涉及有雙手術(shù)安全側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多5一項(xiàng)未落現(xiàn)場(chǎng)查看核查平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位實(shí)扣2分查看記錄（12分）有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記3、三方共同核查患者腕帶、姓名、標(biāo)識(shí)、部位、皮試、檢查結(jié)果、物品藥品，確保手術(shù)部5位正確、操作正確、病人正確，并正確記錄患者術(shù)中1、體位舒適，受壓部位有效保護(hù)，保護(hù)患者3一項(xiàng)不符管理隱私合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看（18分）1-2分2、手術(shù)物品、器械、設(shè)備等準(zhǔn)備齊全3253、術(shù)中配合默契，加強(qiáng)巡視觀察及時(shí)觀察病3人病情變化和手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)處置4、雙人在手術(shù)開始前、體腔關(guān)閉前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后規(guī)范清點(diǎn)手術(shù)器械3和用品5、術(shù)中護(hù)理記錄單記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、一項(xiàng)不符3合要求扣查看資料真實(shí)1分6、輸血執(zhí)行輸血前、輸血中、輸血后的雙人3一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看查對(duì)制度扣2分1、記錄完整，病理標(biāo)本送檢流程規(guī)范、及時(shí)，5一項(xiàng)不符標(biāo)本管理有登記、標(biāo)本交接簽名規(guī)范合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看（10分）2、標(biāo)本固定及時(shí)，放置妥當(dāng)，環(huán)境適宜，上鎖52分保管1、落實(shí)管道滑脫、壓瘡、跌倒/墜床、燙傷、5一項(xiàng)不符查看資風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估灼傷等相關(guān)評(píng)估合要求扣料、詢問(wèn)（10分）2、加強(qiáng)巡視，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者建立評(píng)估表并給51分護(hù)士予防護(hù)措施1、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：無(wú)不得應(yīng)急預(yù)案包括病人用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手10分；一項(xiàng)查看資料（10分）術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案，每月組織不符合要現(xiàn)場(chǎng)查看演練并記錄求扣2分備注：手術(shù)室圍手術(shù)期病人合格率（檢查合格患者數(shù)/檢查患者總數(shù)）26（二）手術(shù)室安全與感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥95分為合格）科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、手術(shù)室建筑布局合理，分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，潔污分開、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。分5設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間2、手術(shù)間清潔、整齊，無(wú)積塵、無(wú)污漬、無(wú)異環(huán)境布局味、溫、濕度適宜；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)，3一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看（10分）手術(shù)過(guò)程中盡量減少人員的出入，手術(shù)室的門在扣1分手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉3、潔凈手術(shù)室分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，區(qū)域之間應(yīng)設(shè)緩沖室或傳遞窗；交換間轉(zhuǎn)運(yùn)床床單元清2潔、整齊1、有病人交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理、高值耗材管理等制度，有突5發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案并有演練2、手術(shù)人員由專用通道更換衣褲、鞋子、帽子一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看后進(jìn)入手術(shù)室；手術(shù)人員不得戴手飾、搽亮甲油扣1分或戴假指甲；臨時(shí)外出必須換外出衣、褲、鞋；5穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)，不得外出規(guī)章制度違反無(wú)菌管理3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，執(zhí)行各項(xiàng)操作操作扣5現(xiàn)場(chǎng)查看（20分）5分規(guī)程，注意保護(hù)患者隱私詢問(wèn)護(hù)士一項(xiàng)不符扣1分違反患者4、復(fù)蘇室有轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入管理制度、流程、患者身份核對(duì)搶救制度、儀器管理制度、藥品管理制度等，有5制度扣5現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)病人交接核對(duì)記錄，每月有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析分與改進(jìn)一項(xiàng)不符扣1分儀器設(shè)備1、各類儀器設(shè)備定位放置，專人管理，有操作5一項(xiàng)不符查看資料管理流程、維護(hù)保養(yǎng)制度，定期清潔、維護(hù)、保養(yǎng)并合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看（10分）有登記1分272、護(hù)理人員熟練使用各類儀器設(shè)備，有儀器使用培訓(xùn)計(jì)劃和考核記錄5現(xiàn)場(chǎng)查看考核護(hù)士1、急救車、急救轉(zhuǎn)運(yùn)盒、過(guò)敏藥盒專人管理，急救藥品定期清查；保證急救設(shè)備處于備用，急救藥品耗和設(shè)備未材在有效期內(nèi)處于備5用、急救現(xiàn)場(chǎng)查看急救藥械藥品過(guò)期及?；房?0分，（10分）其他一項(xiàng)扣2分2、?；罚兹?、二氧化碳等）管理周圍無(wú)易燃、一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看易爆物品，標(biāo)識(shí)清楚，賬務(wù)相符，護(hù)士掌握溢出5扣2分考核護(hù)士的應(yīng)急預(yù)案1、藥品管理專人負(fù)責(zé)，定點(diǎn)存放，分類管理，5藥品過(guò)期標(biāo)簽醒目，不得混放，藥品按基數(shù)每周清點(diǎn)，有扣5分效期管理記錄，藥品無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品管理2、麻醉藥品、一類精神藥品雙人雙鎖保險(xiǎn)柜管5一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看（10分）理，專人負(fù)責(zé)；二類精神藥品專人專柜專鎖管理，扣1分使用后詳細(xì)登記并及時(shí)補(bǔ)充；高濃度電解質(zhì)專柜專鎖存放；醫(yī)用冰箱溫度保持在2-8°，每天有交接，每月有除霜記錄1、護(hù)士知曉“危急值”相關(guān)內(nèi)容及報(bào)告流程3危急值管2、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整地記錄病人識(shí)別信息、檢3一項(xiàng)不符查看資料查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者信息理扣2分詢問(wèn)護(hù)士3、截獲危急值時(shí)，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向主管（10分）醫(yī)生或值班醫(yī)生報(bào)告并記錄，處置及時(shí)，記錄完4整1、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，在3隔離手術(shù)間進(jìn)行感染性手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施醫(yī)院感染現(xiàn)場(chǎng)查看2、手術(shù)間應(yīng)于當(dāng)天手術(shù)開始前和結(jié)束后進(jìn)行徹詢問(wèn)護(hù)士與消毒隔3一項(xiàng)不符底清潔消毒。手術(shù)連臺(tái)消毒時(shí)間符合要求離扣1分（25分）3、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、3現(xiàn)場(chǎng)查看麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或查看資料者滅菌，干燥或無(wú)菌保存。284、環(huán)境物表（空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手）、3植入物、消毒滅菌物品每季度采樣培養(yǎng)一次；監(jiān)測(cè)不合格有原因分析、整改措施和追蹤監(jiān)測(cè)；高壓滅菌器、等離子滅菌器、匯日滅菌器按相關(guān)規(guī)定監(jiān)測(cè)5、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有3效、齊全、使用便捷；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%，外科手消毒率≥95%6、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開放置，有醫(yī)療垃圾3回收交接登記；手術(shù)廢棄物品分類收集，封閉運(yùn)送，無(wú)害處理7、外來(lái)器械必須由消毒供應(yīng)室處理后，才能進(jìn)3入手術(shù)室使用；進(jìn)入手術(shù)部無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放8、按規(guī)范存放無(wú)菌物品，溫濕度適宜；無(wú)菌包4檢查3個(gè)按有效期先后存放，先進(jìn)先出；無(wú)菌物品的標(biāo)識(shí)無(wú)菌包，應(yīng)具有追溯性；手術(shù)器具及物品須一用一滅菌追溯無(wú)菌包1個(gè)1、科室應(yīng)提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔離2一項(xiàng)不符職業(yè)防護(hù)衣等職業(yè)安全防護(hù)所需用物現(xiàn)場(chǎng)查看扣1分（5分）詢問(wèn)護(hù)士2、加強(qiáng)銳器物使用的管理，護(hù)士知曉職業(yè)暴露3后的報(bào)告、處理流程備注：檢查無(wú)菌包___個(gè)，和合格____個(gè)；①統(tǒng)計(jì)無(wú)菌物品合格率（檢查合格數(shù)/檢查總數(shù)）；②檢查急救設(shè)備___臺(tái)，合格___臺(tái)，急救設(shè)備完好率（檢查合格數(shù)/檢查總數(shù)）；③檢查?；穇__種，合格__種，危化品合格率（檢查合格數(shù)/檢查總數(shù)）；④藥品管理合格率29（三）手術(shù)室常態(tài)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法計(jì)劃與方案1、科室有工作計(jì)劃和優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案、質(zhì)未按時(shí)落實(shí)量改善計(jì)劃等人人知曉，并按計(jì)劃按時(shí)實(shí)5各項(xiàng)計(jì)劃扣1查看資料（5分）施分1、手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)查看識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分2詢問(wèn)護(hù)士開的基本原則2、手術(shù)間、無(wú)菌包間清潔、整齊，無(wú)積塵、無(wú)污漬、無(wú)異味、溫、濕度適宜；交3換間轉(zhuǎn)運(yùn)床床單元清潔、整齊3、各辦公區(qū)域物品放置有序，無(wú)私人物品；更衣室、休息室、庫(kù)房、配餐間清潔5一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境管理整齊、安全；清潔區(qū)、污染區(qū)有專用抹布，要求扣1-2（25分）拖把有標(biāo)識(shí)分4、工作人員衣帽、口罩穿戴整齊，符合要求；出手術(shù)室更換外出衣、外出鞋；嚴(yán)5格限制參觀人數(shù)5、定期做成本效益分析；各種耗材節(jié)約5使用不浪費(fèi)，有節(jié)能減耗的措施查看資料6、病區(qū)財(cái)產(chǎn)每半年清點(diǎn)1次，被服每季度清點(diǎn)1次，日常使用財(cái)產(chǎn)每班清點(diǎn)有記5錄1、護(hù)士?jī)x表著裝符合要求，掛牌上崗；遵守勞動(dòng)紀(jì)律和行為規(guī)范，語(yǔ)言文明，團(tuán)5護(hù)士行為規(guī)結(jié)協(xié)作一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看范2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及操作規(guī)5要求扣1分（15分）范，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生3、實(shí)施人文關(guān)懷，主動(dòng)關(guān)心巡視，為病5人提供幫助如保暖等一項(xiàng)未落實(shí)1、主動(dòng)上報(bào)不良事件，護(hù)士知曉上報(bào)流扣2分；未主程；每月組織2-3次護(hù)理缺陷報(bào)告會(huì)，每動(dòng)上報(bào)或發(fā)月組織護(hù)理不良事件討論，典型案例或嚴(yán)10生護(hù)理投訴、質(zhì)量安全管重缺陷進(jìn)行RCA分析并持續(xù)改進(jìn)；無(wú)護(hù)理糾紛和嚴(yán)重詢問(wèn)護(hù)士理投訴、糾紛和嚴(yán)重護(hù)理不良事件護(hù)理不良事查看資料（20分）件扣5-10分2、按時(shí)完成每日病區(qū)評(píng)估、術(shù)前訪視和一項(xiàng)不符合一級(jí)質(zhì)控等質(zhì)控工作，每月質(zhì)控組活動(dòng)記10要求扣1分.錄及時(shí)、完整、真實(shí)有數(shù)據(jù)收集；質(zhì)量分未體現(xiàn)持續(xù)析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄；重點(diǎn)質(zhì)控體現(xiàn)改進(jìn)扣2分；30圍手術(shù)期護(hù)理，給藥安全，預(yù)防管道滑脫，未按照上級(jí)跌倒/墜床，壓瘡，輸血及安全核查等項(xiàng)要求及時(shí)整目的重點(diǎn)督導(dǎo)與持續(xù)改進(jìn)改扣5分1、實(shí)行按需要彈性排班，護(hù)士長(zhǎng)每日評(píng)一處不符合估病區(qū)工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整，緊急或特殊情況5要求扣1分現(xiàn)場(chǎng)查看下有調(diào)配方案2、實(shí)施崗位管理，符合準(zhǔn)入資質(zhì)，各亞一處不符合人員管理專業(yè)有培訓(xùn)計(jì)劃和考核，實(shí)施競(jìng)聘制，落5要求扣1分實(shí)不同崗位、不同各層級(jí)護(hù)士的崗位培（15分）訓(xùn)、月質(zhì)量考核和年度評(píng)價(jià)查看資料3、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績(jī)效考5核方案并實(shí)施，體現(xiàn)公開、公平、公正，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得制度更新1、健全并定期更新護(hù)理管理制度流程、一處不符合護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并組織培5現(xiàn)場(chǎng)查看（5分）要求扣1分訓(xùn)，護(hù)士知曉并落實(shí)，有追蹤與評(píng)價(jià)?？票O(jiān)測(cè)指1、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，制定恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)一項(xiàng)不符合指標(biāo)及干預(yù)措施，實(shí)施監(jiān)測(cè)，每月對(duì)監(jiān)控5查看資料標(biāo)（5分）要求扣2分指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析和改進(jìn)護(hù)理查房1、對(duì)重癥病人、大手術(shù)、新技術(shù)、新業(yè)一處不符合務(wù)等要定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討5查看資料（5分）要求扣2分論，對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診1、每月定期征求患者和臨床醫(yī)師意見(jiàn)和2一項(xiàng)未落實(shí)滿意度調(diào)查建議，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作扣2分查看資料（5分）2、護(hù)理部開展對(duì)醫(yī)師滿意度調(diào)查，有記3滿意度未達(dá)錄和反饋、科室有改進(jìn)措施標(biāo)扣5分說(shuō)明：1.統(tǒng)計(jì)住院患者滿意度、護(hù)士對(duì)工作滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度31（四）血液透析室臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士分管相對(duì)固定的2一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)施責(zé)任病人合要求扣制（10分）2、護(hù)士掌握病情、藥物使用情況以及相關(guān)81-2分訪談護(hù)士并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范措施1、評(píng)估病情、脫水量、患者管道及內(nèi)瘺情一項(xiàng)不符況避免定點(diǎn)穿刺；做好物品、環(huán)境、個(gè)人的2操作前評(píng)合要求扣準(zhǔn)備，機(jī)器功能良好現(xiàn)場(chǎng)查看估（10分）2分2、嚴(yán)格“八核定”，遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)63、管路連接正確，連接處緊密，預(yù)沖充分21、患者體位舒適；上機(jī)操作規(guī)范準(zhǔn)確熟練；無(wú)環(huán)節(jié)遺漏；管道固定牢固（按照高舉平臺(tái)5一項(xiàng)不符透析中護(hù)法進(jìn)行固定）；血液透析機(jī)流量設(shè)置合理合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看理（10分）2、隨時(shí)觀察病情；隨時(shí)觀察血流量的變化2分和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況；定時(shí)測(cè)量血壓；觀察穿刺5局部的情況；患者穿刺點(diǎn)無(wú)滲血1、護(hù)士熟悉管道專項(xiàng)護(hù)理制度，內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)不符評(píng)估，管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，管道脫出處理流2合要求扣詢問(wèn)護(hù)士程1分2、留置管道標(biāo)識(shí)醒目，標(biāo)識(shí)貼在敷料處，注明置管名稱及換藥時(shí)間。內(nèi)瘺與留置管道5固定妥善、安全、通暢，無(wú)扭曲折疊，內(nèi)瘺一項(xiàng)不符拔針后無(wú)出血、無(wú)血腫、綁帶松緊適宜合要求扣現(xiàn)場(chǎng)查看3、認(rèn)真落實(shí)專科護(hù)理常規(guī)，管道維護(hù)或穿2分導(dǎo)管護(hù)理刺內(nèi)瘺時(shí)，遵守操作規(guī)程和無(wú)菌原則，預(yù)防4（15分）血源性感染4、正確的評(píng)估內(nèi)瘺情況及管道風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者前評(píng)估管道、固定穩(wěn)妥，轉(zhuǎn)運(yùn)中注意觀2察管道是否通暢、嚴(yán)防管道脫落；轉(zhuǎn)運(yùn)到病一項(xiàng)不符房時(shí)做好管道的交接合要求扣詢問(wèn)護(hù)士5、做好健康教育：告知患者及陪護(hù)人員留1-2分置管道的作用，管道脫出后的緊急處置，休2息、活動(dòng)、飲食、功能鍛煉的注意事項(xiàng)，意外情況發(fā)生時(shí)的緊急應(yīng)對(duì)方法1、病區(qū)環(huán)境：地面干凈清潔無(wú)水跡、標(biāo)識(shí)患者風(fēng)險(xiǎn)醒目、光線明亮、病區(qū)走道通暢無(wú)障礙物、2一項(xiàng)不符呼叫系統(tǒng)正?，F(xiàn)場(chǎng)查看管理合要求扣2、透析患者發(fā)生病情變化后有跌倒/墜床危（15分）1分險(xiǎn)因素的評(píng)估，評(píng)估準(zhǔn)確、及時(shí)，評(píng)分≥103分，屬于跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)，需要在健康教育記32錄單上對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的宣教3、定時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察生命體征及病5情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥，合理安排陪護(hù)現(xiàn)場(chǎng)查看4、指導(dǎo)患者正確用藥并告知用藥反應(yīng)，患者服用特殊藥物，強(qiáng)化防跌倒知識(shí)教育，患3詢問(wèn)患者者及家屬知曉跌倒預(yù)防的危害，知曉防跌倒相關(guān)知識(shí)5、護(hù)士掌握患者跌倒/墜床應(yīng)急處理；知曉現(xiàn)場(chǎng)查看患者現(xiàn)存護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及急性并發(fā)癥應(yīng)急2預(yù)案1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，進(jìn)行身份識(shí)別時(shí)，護(hù)士使用反問(wèn)式核對(duì)以及血液凈化記錄單和患者的透析手冊(cè)來(lái)核對(duì)患者的身份信息，現(xiàn)場(chǎng)查看新患者護(hù)士需反問(wèn)式核對(duì)患者姓名及手腕5帶；給藥、上機(jī)、脫水量等的設(shè)定均由雙人核對(duì)，雙人核對(duì)必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并核心制度在透析記錄單上簽名。一項(xiàng)不符2、嚴(yán)格執(zhí)行交接流程，責(zé)護(hù)對(duì)于進(jìn)行特殊執(zhí)行情況合要求扣處置或者發(fā)生病情變化的患者嚴(yán)格填寫患（10分）2分者交接班本；轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)攜帶并填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交2查看記錄接班記錄本，轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄填寫準(zhǔn)確、及時(shí)完整3、轉(zhuǎn)運(yùn)病人管理規(guī)范，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估病現(xiàn)場(chǎng)查看情及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具合適、安全，3詢問(wèn)護(hù)士急救藥械備用完好，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)醫(yī)護(hù)同行，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全護(hù)理文書1、眉欄填寫完整、正確2一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看書寫（102、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)，書寫規(guī)范8合要求扣分）2分健康教育1、落實(shí)患者健康教育，如飲食、活動(dòng)、管5一項(xiàng)不符現(xiàn)場(chǎng)查看道、安全等合要求扣訪談患者（10分）1分2、患者知曉血液透析相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)5現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士行為1、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，儀表及護(hù)理行為規(guī)5一項(xiàng)不符范規(guī)范（10現(xiàn)場(chǎng)查看合要求扣2、服務(wù)主動(dòng)熱情，掌握溝通技巧，保護(hù)患5分）2分者隱私，實(shí)施護(hù)理人文關(guān)懷統(tǒng)計(jì)①跌倒預(yù)防管理規(guī)范率，（15分≥14分為合格）②管道預(yù)防滑脫規(guī)范率（15分≥14分為合格）33（五）血液透析室病區(qū)安全管理與消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥95分為合格）科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)：檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、血液透析室設(shè)置符合規(guī)范，布局符合醫(yī)院2環(huán)境布局感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看（4分）要求扣1分2、各區(qū)域環(huán)境安靜整潔，各種標(biāo)識(shí)醒目，工2作流程合理1、急救車、急救轉(zhuǎn)運(yùn)盒專人管理、定期清查5一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看要求扣2分急救藥品過(guò)急救車與期、急救設(shè)2、急救設(shè)備處于備用狀態(tài)、急救藥品耗材在備未備用扣現(xiàn)場(chǎng)查看急救設(shè)備5有效期內(nèi)；除顫儀落實(shí)日常檢測(cè)、大能量檢測(cè)10分；其他（15分）一項(xiàng)不符合要求扣2分3、護(hù)士知曉急救藥品相關(guān)知識(shí)，掌握急救設(shè)5一項(xiàng)不符合詢問(wèn)護(hù)士備的使用要求扣1分1、?；分車鸁o(wú)易燃、易爆物品，儲(chǔ)存環(huán)境2?；钒踩?，符合要求一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看管理2、?；飞湘i管理，專人管理，出入庫(kù)登記、2要求扣1分（6分）使用記錄齊全，賬物相符3、有使用時(shí)發(fā)生外溢等處置預(yù)案，護(hù)士掌握21、血液透析機(jī)符合國(guó)家要求，使用者經(jīng)過(guò)培2一項(xiàng)不符合查看記錄訓(xùn)要求扣2分詢問(wèn)護(hù)士?jī)x器設(shè)備2、建立透析設(shè)備檔案，有設(shè)備檔案及記錄，管理各種儀器設(shè)備標(biāo)識(shí)清楚，有操作流程和責(zé)任5一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看（10分）人，固定放置、性能良好、外觀清潔要求扣1分3、進(jìn)行日常的消毒維護(hù)，設(shè)備使用、消毒、3維護(hù)有記錄藥品管理1、藥品標(biāo)識(shí)清楚、分區(qū)放置、儲(chǔ)存規(guī)范4一項(xiàng)不符合現(xiàn)場(chǎng)查看2、實(shí)行基數(shù)管理、有交接及清查記錄，自備（8分）4要求扣1分查看記錄藥有登記1、進(jìn)行身份識(shí)別時(shí)，護(hù)士使用反問(wèn)式核對(duì)以身份識(shí)別及血液凈化記錄單和患者的透析手冊(cè)來(lái)核對(duì)5患者的身份信息;新病人采用反問(wèn)式核對(duì)以及一項(xiàng)不符合與查對(duì)制現(xiàn)場(chǎng)查看核對(duì)患者手腕帶來(lái)核對(duì)患者信息要求扣2-5度管理詢問(wèn)護(hù)士分2、給藥、上機(jī)、脫水量等的設(shè)定均由雙人核（10分）對(duì)；上機(jī)后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)責(zé)護(hù)必須嚴(yán)格按照透2析室“八對(duì)”內(nèi)容進(jìn)行雙核對(duì)并簽名343、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述一遍，醫(yī)師核對(duì)3無(wú)誤后執(zhí)行；執(zhí)行后6小時(shí)內(nèi)完善記錄1、護(hù)士知曉血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒現(xiàn)場(chǎng)查看隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、2詢問(wèn)護(hù)士醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等2、進(jìn)入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手，更換工作服、換現(xiàn)場(chǎng)查看工作鞋，治療操作時(shí)戴工作帽、口罩，必要時(shí)2戴手套3、乙型肝炎病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析治療間進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)護(hù)士行專機(jī)血液透析，隔離透析間診療護(hù)理用品、2儀器專用，工作人員相對(duì)固定4、血液透析區(qū)設(shè)非手觸式水龍頭、流動(dòng)水洗現(xiàn)場(chǎng)查看手設(shè)施及干手設(shè)施，備有速干手消毒劑。對(duì)不2同患者進(jìn)行操作時(shí)，必須更換手套并洗手5、新入或轉(zhuǎn)入的患者，必須完善乙型肝炎病現(xiàn)場(chǎng)查看毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒2查看資料感染等相關(guān)檢查；維持血液透析病人應(yīng)每半年感染控制復(fù)查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指標(biāo)6、每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)的透析機(jī)（20分）等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒有記錄，被血液、體液及分泌物污2染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。對(duì)透析單元地面進(jìn)行清一項(xiàng)不符合潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)及時(shí)清要求扣1-2潔并使用消毒液擦拭分7、每次透析結(jié)束后，應(yīng)嚴(yán)格按要求對(duì)透析機(jī)2進(jìn)行有效的消毒，并有記錄8、水處理系統(tǒng)按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行消毒（1現(xiàn)場(chǎng)查看次/3月），并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。使用化學(xué)查看記錄消毒的有殘余量的監(jiān)測(cè)記錄，其他的硬度等按2照相關(guān)規(guī)定記錄；反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施9、濃縮液B液配置環(huán)境符合要求，必須現(xiàn)用現(xiàn)配，保存不超過(guò)24h；A液桶開啟后保存不2超過(guò)72h。消毒液、無(wú)菌物品開啟后必須嚴(yán)格填寫開啟時(shí)間責(zé)任人10、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)，2對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種35每周環(huán)境監(jiān)測(cè)內(nèi)容：1、每周監(jiān)測(cè)反滲水硬度及游離氯，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)并有記錄。每月環(huán)境監(jiān)測(cè)內(nèi)容：1、物表、手、空氣；2、反滲水、透析液入口、置換液、A液、B液。查看記錄監(jiān)測(cè)細(xì)菌數(shù)≤100cfu/ml并有記錄。一項(xiàng)不符合10（10分）每季度監(jiān)測(cè)內(nèi)容：反滲水內(nèi)毒素，內(nèi)毒素≤要求扣3分0.25EU/ml并有記錄每半年監(jiān)測(cè)內(nèi)容：1、患者輸血全套；每年監(jiān)測(cè)內(nèi)容：1、所有血透機(jī)細(xì)菌監(jiān)測(cè)及內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)一次2、反滲水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)一次1、侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；嚴(yán)格執(zhí)行違反無(wú)菌操手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；科室應(yīng)提供口罩、2作扣5分一現(xiàn)場(chǎng)查看帽子、手套、眼罩、隔離衣等職業(yè)安全防護(hù)所項(xiàng)不符合要職業(yè)防護(hù)需用物，定期清查求扣1分2、加強(qiáng)醫(yī)療廢物及銳器物使用的管理，醫(yī)務(wù)（7分）現(xiàn)場(chǎng)查看人員發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)及時(shí)報(bào)告、登記、處理、2一項(xiàng)不符合詢問(wèn)護(hù)士隨訪要求扣1分3、護(hù)士掌握發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告及處置程3詢問(wèn)護(hù)士序1、當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)環(huán)境衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，或每季度進(jìn)行重點(diǎn)部2一項(xiàng)不符合查看記錄學(xué)監(jiān)測(cè)門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)要求扣1分（5分）2、監(jiān)測(cè)結(jié)果符合有關(guān)要求。對(duì)不合格情況有3處理措施及記錄突發(fā)院感1、護(hù)士知曉停電停水、設(shè)備故障等的緊急預(yù)2一項(xiàng)不符合詢問(wèn)護(hù)士事件上報(bào)案，有演練資料查看記錄要求扣1-2處置2、發(fā)現(xiàn)院感病例及時(shí)報(bào)告，護(hù)士了解院感暴3分詢問(wèn)護(hù)士（5分）發(fā)預(yù)案及報(bào)告要求統(tǒng)計(jì)：急救設(shè)備完好率、危化品管理達(dá)標(biāo)率、藥品管理規(guī)范率36（六）血液透析室病區(qū)常態(tài)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（共100分，≥90分為合格）科室：檢查時(shí)間：檢查者：分?jǐn)?shù)檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)考核方法計(jì)劃與1、科室有工作計(jì)劃和優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案、質(zhì)量改善計(jì)未按時(shí)落實(shí)查看資料方案5各項(xiàng)計(jì)劃扣1劃等人人知曉，并按計(jì)劃按時(shí)實(shí)施訪談護(hù)士（5分）分一項(xiàng)不符合1、病區(qū)安全、安靜、整潔、溫馨，標(biāo)識(shí)清楚，工5要求扣1分；作秩序井然終末消毒未落實(shí)扣5分2、各辦公區(qū)域物品放置有序，無(wú)私人物品；更衣室、休息室、庫(kù)房、配餐間清潔整齊、安全；清5環(huán)境管理潔區(qū)、污染區(qū)有專用抹布，拖把有標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看（25分）3、各種耗材節(jié)約使用不浪費(fèi)，有節(jié)能減耗的措施54、定期做成本效益分析，節(jié)能減耗。轉(zhuǎn)科記錄完一項(xiàng)不符合整及時(shí)；病房財(cái)產(chǎn)每半年清點(diǎn)1次，被服每季度5要求扣1分清點(diǎn)1次，日常使用財(cái)產(chǎn)每班清點(diǎn)有記錄5、消防安全通道暢通，通道、管井不得堆放雜物，安全通道不上鎖；病區(qū)滅火器人人掌握使用，每5班清點(diǎn)有記錄；應(yīng)急燈定點(diǎn)放置專人管理護(hù)士行為1、護(hù)士?jī)x表符合要求，掛牌上崗；遵守勞動(dòng)紀(jì)律5和行為規(guī)范，語(yǔ)言文明，團(tuán)結(jié)協(xié)作一項(xiàng)不符合規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看2、護(hù)士遵守操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生5要求扣1-2分（15分）3、實(shí)施人文關(guān)懷，主動(dòng)巡視，為病人提供幫助51、主動(dòng)上報(bào)不良事件，護(hù)士知曉上報(bào)流程；每月未主動(dòng)上報(bào)扣5分；發(fā)生組織2-3次護(hù)理缺陷報(bào)告會(huì)，每月組織護(hù)理不良現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理投訴、糾事件討論，典型案例或嚴(yán)重缺陷進(jìn)行RCA分析并10詢問(wèn)護(hù)士紛和嚴(yán)重護(hù)持續(xù)改進(jìn)；（無(wú)護(hù)理投訴、糾紛和嚴(yán)重護(hù)理不良看資料理不良事件質(zhì)量安全事件扣5-10分管理一項(xiàng)不符合（15分）2、按時(shí)完成每日病區(qū)評(píng)估、重點(diǎn)質(zhì)控和一級(jí)質(zhì)控要求扣1分.工作；每月質(zhì)控組活動(dòng)記錄及時(shí)、完整、真實(shí)有未體現(xiàn)持續(xù)數(shù)據(jù)收集，質(zhì)量分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄；重5改進(jìn)扣2分；看資料點(diǎn)質(zhì)控體現(xiàn)患者身份識(shí)別，內(nèi)瘺護(hù)理，手衛(wèi)生，未按