水利建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)

（編號(hào)：2020年-XX號(hào)）水利建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)工程名稱：xxx景區(qū)城鄉(xiāng)供水一體化項(xiàng)目（一期工程）質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)：xxx水利工程質(zhì)量安全監(jiān)督站項(xiàng)目法人：xxxxxx風(fēng)景名勝區(qū)城鄉(xiāng)供水一體化工程建設(shè)項(xiàng)目部2024年月日

填表說(shuō)明1.本監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)及其附件資料等由項(xiàng)目法人填寫(xiě)并提供，對(duì)所填內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)。2.項(xiàng)目法人申請(qǐng)質(zhì)量監(jiān)督須報(bào)經(jīng)工程所在地水行政主管部門(mén)同意（屬地監(jiān)督項(xiàng)目可不報(bào)）。3．質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)復(fù)核項(xiàng)目法人填報(bào)的申報(bào)文件資料，滿足要求的，及時(shí)簽署《水利建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督通知書(shū)》；不滿足要求的，應(yīng)明確要求項(xiàng)目法人補(bǔ)充完善有關(guān)資料后，再行簽署。4．填寫(xiě)字跡應(yīng)清晰、整潔、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆。5．本申請(qǐng)書(shū)一式4份，均為原件；提交監(jiān)督機(jī)構(gòu)2份，工程所在地水行政主管部門(mén)和項(xiàng)目法人各留存1份。6.項(xiàng)目法人向監(jiān)督機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，須將附件要求資料一并提交。7．申請(qǐng)書(shū)中空格不足者，可另外附頁(yè)。

水利建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)xxx水利工程質(zhì)量安全監(jiān)督站：xxx景區(qū)城鄉(xiāng)供水一體化項(xiàng)目（一期工程）（初步設(shè)計(jì)R、可行性研究報(bào)告□、實(shí)施方案□）已批復(fù)，項(xiàng)目招標(biāo)已實(shí)施（監(jiān)理、施工單位已確定），并具備了開(kāi)工條件。按照《水利工程質(zhì)量管理規(guī)定》《水利工程質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定》《水利建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程》等要求，現(xiàn)提出質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)，并承諾支持、配合質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)督工作。請(qǐng)予辦理。附件：1.水利建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督備案表2.監(jiān)督申請(qǐng)附件資料（聯(lián)系人：電話：）項(xiàng)目法人負(fù)責(zé)人（簽字）：項(xiàng)目法人（蓋章）：年月日工程所在地水行政主管部門(mén)：（蓋章）年月日（屬地監(jiān)督項(xiàng)目可不蓋）

附件1：水利建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督備案表工程名稱xxx景區(qū)城鄉(xiāng)供水一體化項(xiàng)目（一期工程）建設(shè)地點(diǎn)xxx鎮(zhèn)主管部門(mén)xxx景區(qū)水利局初步設(shè)計(jì)報(bào)告或?qū)嵤┓桨概鷾?zhǔn)機(jī)關(guān)xxxxxx風(fēng)景名勝區(qū)水利局批準(zhǔn)日期2021年10月批準(zhǔn)文件關(guān)于《xxx景區(qū)城鄉(xiāng)供水一體化項(xiàng)目（一期工程）初步設(shè)計(jì)（報(bào)批稿）》的批復(fù)(龍區(qū)水字[2021]58號(hào)）批復(fù)工期12個(gè)月計(jì)劃開(kāi)工日期2022年5月計(jì)劃竣工日期2023年2月主要建設(shè)內(nèi)容天祿鎮(zhèn)至xxx鎮(zhèn)水廠輸水主管，水北村、洪湖村、塘橋村配水主管，206國(guó)道至xxx道文化康養(yǎng)度假區(qū)（藍(lán)城項(xiàng)目）配水主管及一處加壓泵站建設(shè)。主要工程量土石方萬(wàn)m3混凝土及鋼筋混凝土萬(wàn)m3機(jī)電金結(jié)其它總投資3026.81萬(wàn)元建安工程量2100.75萬(wàn)元項(xiàng)目法人名稱xxxxxx風(fēng)景名勝區(qū)城鄉(xiāng)供水一體化工程建設(shè)項(xiàng)目部通信地址及郵編xxxxxx景區(qū)xxx鎮(zhèn)聯(lián)系人電話傳真電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱主任科員電話技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱股長(zhǎng)電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱電話安全負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱電話勘察設(shè)計(jì)單位名稱資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)通信地址及郵編聯(lián)系人電話傳真電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱電話技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱電話項(xiàng)目組主要人員項(xiàng)目經(jīng)理或負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)電話設(shè)計(jì)代表執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)/電話設(shè)計(jì)代表執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)/電話xxxxxxxxxxx金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備制造單位名稱資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)通信地址及郵編聯(lián)系人電話傳真電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)電話設(shè)備制造主要內(nèi)容設(shè)備制造工程量機(jī)電設(shè)備制造單位名稱資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)通信地址及郵編聯(lián)系人電話傳真電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)電話設(shè)備制造主要內(nèi)容設(shè)備制造工程量

監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)通信地址及郵編聯(lián)系人電話傳真電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱電話現(xiàn)

場(chǎng)

機(jī)

構(gòu)

主

要

人

員

總監(jiān)理工程師職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師資格證書(shū)編號(hào)電話電子郵箱副總監(jiān)理工程師職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師資格證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師資格證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師資格證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理工程師資格證書(shū)編號(hào)監(jiān)理員職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理員職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理員職稱及證書(shū)編號(hào)施工

單位

名稱資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)許可證號(hào)通信地址及郵編聯(lián)系人電話傳真xxxxxxxxxxxxxxx電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱總經(jīng)理/工程師電話技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱總工/水工施工高級(jí)工程師電話現(xiàn)

場(chǎng)

機(jī)

構(gòu)

主

要

人

員項(xiàng)目經(jīng)理職稱及證書(shū)編號(hào)電話注冊(cè)證書(shū)編號(hào)技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱及證書(shū)編號(hào)電話注冊(cè)證書(shū)編號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱及證書(shū)編號(hào)電話注冊(cè)證書(shū)編號(hào)質(zhì)檢員職稱及證書(shū)編號(hào)電話崗位證書(shū)編號(hào)施工員職稱及證書(shū)編號(hào)電話崗位證書(shū)編號(hào)安全員職稱及證書(shū)編號(hào)電話xxxxx崗位證書(shū)編號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)電話崗位證書(shū)編號(hào)承建主要建設(shè)內(nèi)容主要建設(shè)內(nèi)容包括供水管網(wǎng)新建及改造工程、管網(wǎng)延伸工程、泵站工程、供水設(shè)備設(shè)施及其他附屬基礎(chǔ)設(shè)施。

附件2：監(jiān)督申請(qǐng)附件資料匯總表序號(hào)資料名稱份數(shù)備注1初步設(shè)計(jì)報(bào)告或?qū)嵤┓桨浮⒏潘?、圖紙及批復(fù)文件（原件或復(fù)印件）2項(xiàng)目法人批復(fù)成立文件（復(fù)印件）及內(nèi)設(shè)質(zhì)量安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)立文件（原件），及相關(guān)人員職稱或資格證書(shū)（復(fù)印件）3勘察設(shè)計(jì)單位中標(biāo)通知書(shū)、合同及其單位資質(zhì)證書(shū)，現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)成立文件及相關(guān)人員資格證書(shū)、注冊(cè)證書(shū)（復(fù)印件）4監(jiān)理單位中標(biāo)通知書(shū)、合同及其單位資質(zhì)