病案管理委員會制度和職責(zé)

病案管理委員會制度和職責(zé)一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《病案管理委員會制度和職責(zé)》。本制度旨在明確病案管理委員會的職責(zé)和任務(wù)，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理提供可靠依據(jù)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循原始性、完整性、連續(xù)性、真實(shí)性的原則，確保病歷在保存期內(nèi)不受損壞、丟失、篡改。

2.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。

3.保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的專用庫房內(nèi)；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷保管責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病案管理部門，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、保存、歸檔等工作。病案管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，確保病歷保存管理工作規(guī)范、有序進(jìn)行。

5.病歷保存環(huán)境：庫房內(nèi)應(yīng)保持溫度15-25℃，相對濕度45%-60%，配備防火、防盜設(shè)施，定期進(jìn)行消毒、殺蟲、防霉處理。

6.病歷保存檢查：病案管理委員會應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

7.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)病案管理委員會審批，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有詳細(xì)記錄，相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時，不得偽造、篡改。

c.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用方言、土語。

d.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者隱私。

2.書寫要求：

a.門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

b.住院病歷應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報告、醫(yī)囑單、出院記錄等內(nèi)容。

c.病歷書寫應(yīng)按照時間順序進(jìn)行，確保內(nèi)容的連續(xù)性和完整性。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.病歷在患者出院或死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、審查。

b.病歷整理應(yīng)遵循“一事一檔、一類一盒”的原則，確保病歷的有序存放。

c.整理完畢的病歷應(yīng)由病案管理部門進(jìn)行審核，確保病歷的真實(shí)性、完整性。

d.審核合格的病歷，按照規(guī)定進(jìn)行歸檔。

2.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照患者姓名、住院號等順序進(jìn)行歸檔，便于檢索。

b.電子病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中建立索引，確保數(shù)據(jù)安全和快速檢索。

c.病歷歸檔時應(yīng)進(jìn)行編號、登記，確保病歷的可追溯性。

3.歸檔保管：

a.紙質(zhì)病歷歸檔后，應(yīng)放置在專用庫房內(nèi)，按照保存期限要求進(jìn)行保管。

b.電子病歷應(yīng)定期進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。

c.病案管理部門應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.病歷利用：

a.病歷歸檔后，應(yīng)遵循保密原則，嚴(yán)格控制病歷的查閱和復(fù)制。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱病歷，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行。

c.外部人員申請查閱病歷，需提供合法證明及患者或其家屬同意，經(jīng)病案管理部門批準(zhǔn)后，方可查閱。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保患者信息安全。

b.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理等活動，不得用于非法用途。

c.病歷查閱應(yīng)遵循合法、合規(guī)、必要的原則，嚴(yán)格控制查閱范圍。

2.查閱權(quán)限：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱病歷，需向病案管理部門申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

b.外部人員查閱病歷，需提供有效身份證明、合法事由及相關(guān)法律文件，經(jīng)患者或其家屬同意，病案管理部門批準(zhǔn)后方可查閱。

c.查閱病歷涉及商業(yè)秘密、個人隱私等敏感信息時，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

3.查閱流程：

a.查閱申請人向病案管理部門提交書面申請，明確查閱目的、范圍和期限。

b.病案管理部門審核申請，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并通知查閱人。

c.查閱人憑批準(zhǔn)通知書在指定地點(diǎn)、時間內(nèi)查閱病歷。

d.查閱完畢后，查閱人需在查閱登記表上簽字，病案管理部門負(fù)責(zé)回收病歷。

4.查閱記錄：

a.病案管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備查驗。

5.查閱保密：

a.查閱人在查閱過程中，應(yīng)遵守病歷保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

b.病案管理部門應(yīng)加強(qiáng)對查閱過程的監(jiān)督，確保病歷信息安全。

6.查閱違規(guī)處理：

a.如發(fā)現(xiàn)查閱人違規(guī)查閱病歷，病案管理部門有權(quán)立即終止其查閱權(quán)限，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)處罰。

b.違規(guī)查閱病歷涉及法律責(zé)任時，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保復(fù)制內(nèi)容不外泄。

b.病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)療、保險理賠、法律訴訟等合法用途，不得用于其他非法目的。

c.病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得篡改、偽造病歷信息。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

b.保險機(jī)構(gòu)、法律訴訟等相關(guān)方在合法事由下，經(jīng)患者或其家屬同意，可申請復(fù)制病歷。

c.復(fù)制病歷涉及商業(yè)秘密、個人隱私等敏感信息時，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

3.復(fù)制流程：

a.復(fù)制申請人向病案管理部門提交書面申請，注明復(fù)制目的、范圍和數(shù)量。

b.病案管理部門審核申請，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并通知申請人。

c.申請人在指定時間內(nèi)到指定地點(diǎn)，憑批準(zhǔn)通知書領(lǐng)取復(fù)制的病歷。

d.復(fù)制病歷時，病案管理部門應(yīng)安排專人在場監(jiān)督，確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。

4.復(fù)制記錄：

a.病案管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備查驗。

5.復(fù)制費(fèi)用：

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，合理收取。

b.病案管理部門應(yīng)向申請人明確告知復(fù)制費(fèi)用，確保收費(fèi)透明。

6.復(fù)制違規(guī)處理：

a.如發(fā)現(xiàn)復(fù)制申請人違規(guī)復(fù)制病歷，病案管理部門有權(quán)立即終止其復(fù)制權(quán)限，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)處罰。

b.違規(guī)復(fù)制病歷涉及法律責(zé)任時，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或疑似情況時，應(yīng)立即對相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.法律規(guī)定需要封存病歷的其他情形。

2.封存程序：

a.由病案管理部門負(fù)責(zé)實(shí)施封存，封存時應(yīng)有兩名以上工作人員在場。

b.封存時應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病歷應(yīng)存放于專用區(qū)域，嚴(yán)格管理，防止損壞、丟失或篡改。

3.啟封條件：

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理完畢后，按照規(guī)定程序啟封。

b.法律訴訟需要啟封病歷時，應(yīng)依法進(jìn)行。

4.啟封程序：

a.啟封應(yīng)由封存病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的專人負(fù)責(zé)。

b.啟封時應(yīng)有相關(guān)當(dāng)事人或其代理人到場，共同見證啟封過程。

c.啟封后應(yīng)立即對病歷進(jìn)行核查，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

d.啟封過程應(yīng)有詳細(xì)記錄，相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、及時性、連續(xù)性原則。

b.應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施：

a.定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

b.開展病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行反饋、整改。

c.建立病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對病歷質(zhì)量進(jìn)行定期評估。

d.對優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰，對質(zhì)量低下的病歷進(jìn)行整改