醫(yī)院培訓課件：《妊娠期的護理》

妊娠期的護理

妊娠期的護理

第一節(jié)妊娠生理第二節(jié)妊娠診斷

第三節(jié)妊娠期的護理管理

第一節(jié)妊娠生理妊娠:胎兒在母體內發(fā)育成長的過程。卵子受精:是妊娠的開始胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠終止。妊娠全過程共10個妊娠月（一個妊娠月為4周），即40周、280天。

㈠受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床受精:男女成熟的生殖細胞（精子和卵子）結合過程已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成，形成受精卵標志誕生新生命受精卵著床后，子宮內膜迅速發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與囊胚的部位關系，將蛻膜分為3部分

1.底蛻膜-指孕卵著床處的蛻膜，位于孕卵與子宮肌層之間。

2.包蛻膜-覆蓋在孕卵上的蛻膜。

3.真蛻膜-底蛻膜及包蛻膜以外的覆蓋子宮腔的蛻膜。12W后包蛻膜與真蛻膜逐漸融合，形成胎膜的一部分底蛻膜形成胎膜的一部分胎兒附屬物的

形成及其功能

1.胎盤2.胎膜3.臍帶4.羊水一、胎盤

胎盤:羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成（一）

胎盤的形成1.

羊膜：是胎盤最內層，附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜。光滑，無血管、神經及淋巴,具有一定的彈性2.

葉狀絨毛膜：構成胎盤的胎兒部分，占妊娠足月胎盤的主要部分。與底蛻膜相接觸的絨毛，因營養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱葉狀絨毛。滋養(yǎng)層的內層為基底膜，有胎盤屏障作用。3.

底蛻膜：構成胎盤的母體部分，占妊娠足月胎盤很小部分（二）

妊娠足月胎盤的大體結構妊娠足月胎盤呈圓形，重約450~650g，直徑16~20cm，厚1~3cm。胎盤分為胎兒面和母體面胎盤:羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成

（胎兒面、母體面）

（三）

胎盤功能氣體交換：O2及CO2營養(yǎng)物質供應：葡萄糖、氨基酸、電解質、水溶性維生素、酶及鈣、鐵等大分子蛋白質、免疫球蛋白等排除胎兒代謝產物：尿素氨、尿素、肌酐、肌酸防御功能:IgG，病毒可通過；合成功能(激素，酶)：HCG;HPL;E;P;縮宮素酶免疫功能：胎盤可能產生免疫抑制物質二、胎膜

胎膜包蛻膜真蛻膜平滑絨毛膜羊膜

羊膜

三、臍帶臍帶連接胎兒與胎盤,是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質供應和代謝產物排出的通道足月胎兒臍帶長30-100cm,平均約55cm,斷面中央:一條臍靜脈和兩條臍動脈,血管周圍有華通膠保護。

四、羊水

充滿在羊膜腔內的液體稱羊水（一）

羊水的來源妊娠早期的羊水，主要是母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來源（二）

羊水的吸收1.羊水的吸收約50%由胎膜完成2.

消化道也是吸收羊水的重要途徑500-700ml/24h3.臍帶與胎兒角化前皮膚也有吸收羊水的功能

羊水量、性狀及成分

羊水量:

妊娠8W5-10ml;10W30ml;20W400ml;38W1000ml;40W800ml;過期<300ml羊水性狀及成分：妊娠足月時羊水比重為1.007~1.025，pH約為7.20，內含水分98%~99%，1%~2%為無機鹽及有機物質，羊水中含大量激素

羊水功能減少胎動所致的不適感臨產后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道破膜后羊水沖洗陰道減少感染機會。保護胎兒

保護母體防止胎體畸形及胎肢粘連保持羊膜腔內恒溫避免對臍帶直接壓迫致胎兒窘迫；有利于胎兒體液平衡；宮縮時壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓

妊娠期母體變化生殖系統(tǒng)乳房循環(huán)系統(tǒng)血液泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)皮膚內分泌系統(tǒng)新陳代謝骨骼、關節(jié)及韌帶

生殖系統(tǒng)的變化增大變軟，各部分增長速度不一;12-14周始無痛性收縮;峽部成為子宮下段;宮頸紫藍著色有粘液栓.臨產時宮頸管變短擴張。略增大，停止排卵。一側可見妊娠黃體（產生雌孕激素維持妊娠）黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代。在3—4個月時開始萎縮。伸長,但肌層并不增厚;粘膜上皮細胞變扁平,可見蛻膜細胞,有時粘膜呈蛻膜樣改變。粘膜變軟，充血紫藍色;皺壁增多，伸展性增加;脫落細胞增加，分泌物增多;含糖原增加,乳酸含量增多,分泌物PH值降低.皮膚增厚,色素沉著,結締組織變松軟,伸展性增加，小陰唇皮脂腺分泌增多

外陰輸卵管陰道卵巢子宮乳房的變化增大，充血、乳脹、刺痛、淺靜脈明顯可見。乳房較硬、乳頭增大、變黑、易勃起。乳暈變黑，乳暈外圍蒙氏結節(jié)。妊娠期作好泌乳準備，但并無乳汁分泌。妊娠末期，近分娩期擠壓乳房，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出稱初乳。正式分泌乳汁在分娩后。

循環(huán)系統(tǒng)的變化

向左、上、前移位，貼近胸壁，大血管輕度扭曲，柔和吹風樣收縮期雜音，產后逐漸消失。心臟容量增加10％心率于妊娠晚期每分鐘約增加10-15次。心電圖因心臟左移出現(xiàn)軸左偏。心音圖多有第一心音分裂。妊娠10周開始增加，妊娠32周達高峰收縮壓無變化，舒張壓輕度降低,坐位高于仰臥位妊娠20周下肢靜脈壓升高、外陰靜脈曲張和痔。仰臥位低血壓綜合征。靜脈壓血壓排出量心臟血液的變化血容量:孕32-34周達高峰增加30%-45%血液成份紅細胞：Hb11g/L，紅細胞壓積下降,血液稀釋。容易缺鐵。白細胞：增加，孕30周達高峰，中粒凝血因子：血液處于高凝狀態(tài)僅凝血因子

ⅪⅫI降低血漿蛋白：白蛋白降低泌尿系統(tǒng)的變化腎血漿流量RPF及腎小球濾過率GFR增加孕婦仰臥位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。代謝產物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，GFR增加,腎小管對葡萄糖再吸收力不增妊娠期糖尿孕激素影響，平滑肌張力降低，蠕動減弱，右旋子宮壓迫易患右側急性腎盂腎炎。呼吸系統(tǒng)的變化呼吸深大，過度通氣，胸式呼吸為主肺功能變化：

肺活量無明顯改變；通氣量每分鐘約增加40％，殘氣量約減少20％；肺泡換氣量約增加65％；上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫

使局部抵抗力減低，容易發(fā)生感染。消化系統(tǒng)的變化受雌激素影響齒齦肥厚，易出血牙齒松動齲齒受孕激素影響胃腸平滑肌張力降低，蠕動減慢反流性食管炎“燒心”感上腹部飽滿感便秘、痔瘡加重。膽囊排空時間延長，容易誘發(fā)膽石病。骨骼、關節(jié)及韌帶變化骨質疏松癥：妊次過多、過密、不補充維生素D.鈣松弛素：腰骶部、肢體疼痛不適，孕婦姿勢：妊娠晚期孕婦重心向前移，為保持身體平衡，孕婦頭部與肩部應向后仰，腰部向前挺。內分泌系統(tǒng)的變化

垂體

E、P負反饋GnRH(FSHLH)無排卵

不哺乳產后3周哺乳產后80-100日或更長腎上腺皮質無腎上腺皮質血循環(huán)功能亢進表現(xiàn)不致過多水鈉潴留陰毛腋毛增多、增粗

甲狀腺無甲亢癥狀TSH不能通過胎盤降至正常

PRL：妊7周增加足月分娩前達高峰皮質醇理糖激素，增加3倍睪酮：略增加醛固酮理鹽激素,增加4倍CBG白蛋白游離活性作用75%10%15%30-40%增大65%TBG增加2-3倍游離T并不增加孕婦與胎兒各自負責自身甲狀腺功能調節(jié)

新陳代謝的變化基礎代謝率漸高,妊娠晚期增加15～20%體重每周增加350kg，足月增加12.5kg。碳水化合物代謝胰島素增加，空腹血糖值低脂肪代謝儲備脂肪消耗時脂肪動員酮血癥蛋白質代謝正氮平衡蛋白質需要量增加平均約增加7L,組織間液增加1-2L

礦物質代謝后3個月補維生素D、鈣、鐵思考題什么叫受精和植入？胎盤的結構和功能是什么？妊娠期生殖系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)有哪些變化？羊水的功能？胎兒發(fā)育的特征

胎兒發(fā)育及其生理特點

受精后6周(即妊娠8周)稱為胚胎。受精后第7周(即妊娠第9周)起稱為胎兒。4周為一孕齡單位。胎兒的發(fā)育8周末：初具人形，胎心搏動12周末：身長9cm16周末：身長16cm，可確定性別，自覺胎動20周末：身長25cm，聞及胎心音24周末：身長30cm，各臟器發(fā)育齊全，皮膚皺縮28周末：身長35cm，體重約1000Kg，有呼吸運動，出生可能存活。32周末：身長40cm，體重約1500-1700Kg，出生后有一定的生活能力，但仍需加強護理。36周末：身長45cm，體重約2500Kg，出生能啼哭吸吮，加強護理可以存活。40周末：身長50cm，體重約3000Kg，發(fā)育成熟，雙頂徑>9cm，能很好存活。妊娠診斷

目的與要求

掌握早、中、晚期妊娠的診斷方法掌握胎產式、胎先露、胎方位的定義妊娠分期

依據(jù)妊娠不同時期的臨床特點，將妊娠分為三期：早期妊娠（firsttrimester)妊娠13周末之前（0-13w）中期妊娠（secondtrimester)妊娠第14-27周末（14-27w）晚期妊娠（thirdtrimester)妊娠第28周及其以后（28-40w）第一節(jié)早期妊娠的診斷一、癥狀與體征停經(cessationofmenstruation)妊娠最早、最重要的癥狀。早孕反應(morningsickness)頭暈、乏力、嗜睡、喜事酸物、惡心、嘔吐等。尿頻(frequencyofurination)一、癥狀與體征乳房改變：自覺乳房脹痛，檢查乳房、乳頭增大，乳頭、乳暈著色，蒙結節(jié)（深褐色）（Montgomery’stubercles)婦檢：陰道粘膜和宮頸陰道部充血呈紫色。停經6-8周時，雙合診檢查子宮峽部變軟，感覺子宮體與子宮頸似乎不相連，稱黑加征(Hegarsign)。子宮逐漸增大變軟，呈球形。停經12周時可在恥骨聯(lián)合上方觸及。二、輔助檢查試紙法檢測（免疫學方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法。

血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG)：有極高的特異性。

二、輔助檢查

超聲波：診斷早期妊娠快速、準確。陰道超聲最早在停經4-5周時，宮腔內可見圓形或橢圓形妊娠囊（gestationalsac,GS）。停經5周，妊娠囊內可見胚芽和原始心管搏動，可以確診為宮內妊娠、活胎。二、輔助檢查停經12周時，測量胎兒頭臀長度（crown-rumplength，CRL）能較準確地估計孕周。超聲多普勒儀：有節(jié)律、單一低調的胎心音，150-160次/分，可確診早期妊娠、活胎。二、輔助檢查宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少且粘稠，涂片干燥后光鏡下見到排列成行的珠豆狀橢圓體，這種結晶見于黃體期，也可見于妊娠期。若黃體期宮頸黏液稀薄，涂片干燥后光鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結晶，基本能排除早期妊娠。二、輔助檢查基礎體溫（basalbodytemperature,BBT)測定雙相型體溫的已婚婦女出現(xiàn)高溫相18天持續(xù)不降，早孕可能性大。高溫相持續(xù)超過3周，早孕可能性更大。第二節(jié)中晚期妊娠診斷病史與癥狀有早期妊娠的經過腹部逐漸增大、隆起，可捫及胎體胎動出現(xiàn)初產婦20W自覺胎動，3-5次/h。胎動隨妊娠進展逐漸增強，至妊娠32-34W達高峰，妊娠38W后逐漸減少。子宮按孕周增大

手測宮底高度尺測恥上子宮長度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發(fā)育、羊水量、胎數(shù)等影響妊娠周數(shù)與宮底高度妊娠月份量宮底，四月可平髂前棘。五月臍下一兩指，六月基本能平臍。七月臍上兩三指，八月臍劍中位置。九月劍突下兩指，十月降回八月時。四六八月為基準，其他類推上下移。胎兒在子宮內的活動稱為胎動。是胎兒情況良好的反映。胎心音：18-20W聽到胎心音的特點：雙音、二音接近如鐘表的“滴答”聲，速度快，每分鐘120-160次妊娠24周前，胎心多在臍下正中或偏左、偏右聽到；妊娠24周后，在胎背側聽診最清楚鑒別：子宮雜音、腹主動脈雜音、臍帶雜音孕20周后經腹部可及宮內的胎體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平；胎臀寬而軟，胎兒肢體小而不規(guī)則，應注意檢查才能明確。

輔助檢查超聲波當腹部檢查不能確定胎位或胎心音未聽清楚者可選用超聲波檢查，即可明確診斷，并可了解胎兒數(shù)目、胎位、胎兒大小、胎心搏動、胎盤位置、羊水量、有無畸形等胎兒心電圖妊娠12周后即能顯示較規(guī)律的圖形，妊娠20周后成功率更高，對診斷胎心異常有一定價值。胎姿勢胎產式胎先露胎方位胎姿勢胎兒在子宮內的姿勢稱胎姿勢。(胎頭俯屈，頦部貼近胸前，脊柱略前彎，四肢屈曲，雙臂交叉于胸前）妊娠28周前羊水較多，胎體較小，胎兒的位置和姿勢易變，32周后才相對固定下來。胎兒在宮腔內的位置不同，可有不同的胎產式，胎先露、胎方位、對分娩經過影響較大，故在臨產前應盡早明確胎兒在宮腔內的位置，有利于及時糾正異常位置。

胎產式胎兒身體縱軸與母體縱軸的關系稱為胎產式兩縱軸平行者稱縱產式或直產式、最多見。兩縱軸垂直者稱橫產式。兩縱軸交叉者稱斜產式，是暫時性胎產式。胎先露最先進入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露頭先露：又分枕先露、前囟先露、額先露和面先露臀先露：又分混和臀先露、單臀先露和足先露肩先露復合先露等胎方位胎兒先露部的指示點（指定部位）與母體骨盆的關系稱為胎方位簡稱胎位。先露部的骨質指示點：枕先露—枕骨（O）、面先露—頦骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）與母體骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、橫（T）的關系而構成不同胎位，如LOA示枕左前位。

枕先露枕左前(LOA)、枕左橫（LOT）、枕左后（LOP）

(95.55%-97.55%)枕右前（ROA）、枕右橫（ROT）、枕右后（ROP）

頭先露（95.75%-97.75%）面先露頦左前(LMA)、頦左橫（LMT）、頦左后（LMP）

縱產式（0.2%）頦右前（RMA）、頦右橫（RMT）、頦右后（RMP）(99.75%）

臀先露骶左前（LSA）、骶左橫（LST）、骶左后（LSP）（2%-4%）骶右前（RSA）、骶右橫（RST）、骶右后（RSP）

肩左前（LScA）、肩左后（LScP）橫產式—肩先露（0.25%）肩右前（RScA）、肩右后（RScP）

思考題1：如何進行早期妊娠、中晚期妊娠的診斷？2：胎動、胎心音出現(xiàn)的時間3：名詞解釋胎產式胎方位胎先露

產前檢查一、產前檢查的內容及方法

1.產前檢查的時間

2.產前檢查的內容和方法

3.復診產前檢查

二、孕期指導及常見癥狀處理

1.營養(yǎng)指導

2.衛(wèi)生指導

3.常見癥狀指導

第一節(jié)產前檢查的內容和方法孕婦監(jiān)護1.產檢時間

早孕建卡每月一次，

20周后4周一次，

36周后每周一次高危孕婦應酌情增加產檢次數(shù)必要時作細胞遺傳、B超等檢查

2.首次產前檢查的內容及方法

1）詢問病史：年齡、職業(yè)、月經史、既往孕產史、既往史、手術史、本次妊娠過程、家族史、丈夫健康狀況。推算預產期（EDC）：a.從末次月經（LMP）第一日算

月份減3加9

日數(shù)加7（農歷日數(shù)加15）分娩日期和預產期可相差1～2周預產期推算方法：末次月經頭天起月份加九日加七算式等號后面記就是孕婦預產期如：LMP2007年1月5號EDC是？

b.若孕婦記不清末次月經或于哺乳期尚無月經而受孕者

早孕反應時間胎動開始時間手測宮底高度尺測子宮長度B超測胎兒雙頂徑大小妊娠周數(shù)與宮底高度的檢查妊娠月份量宮底，四月可平髂前棘。五月臍下一兩指，六月基本能平臍。七月臍上兩三指，八月臍劍中位置。九月劍突下兩指，十月降回八月時