醫(yī)院培訓(xùn)課件：《異常分娩的護(hù)理》

異常分娩的護(hù)理

異常分娩

產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素,在分娩過程中相互影響。任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙。產(chǎn)力異常

以子宮收縮力為主，貫穿分娩全過程宮縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變子宮收縮力異常子宮收縮力異常宮縮乏力宮縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性(低張性）不協(xié)調(diào)性常有頭盆不稱和胎位異常，多為原發(fā)性宮縮乏力（高張性）原發(fā)性產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力繼發(fā)性產(chǎn)程較晚，多在活躍后期或第二產(chǎn)程協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無阻力時(shí)）總產(chǎn)程<3小時(shí)病理縮復(fù)環(huán)處理不及時(shí)可致子宮破裂（有阻力時(shí)）強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）分類子宮收縮乏力病因頭盆不稱或胎位異常

繼發(fā)宮縮乏力最常見原因子宮因素

發(fā)育不良、畸形、過度膨脹、子宮肌瘤。精神因素

高齡初產(chǎn)，緊張，睡眠進(jìn)食不足，體力消耗過多。內(nèi)分泌失調(diào)

激素、電解質(zhì)異常

藥物影響

臨產(chǎn)后用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑其它第一產(chǎn)程過早用腹壓、膀胱充盈臨床表現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力節(jié)律性、對(duì)稱型、極性正常.宮縮力弱，宮腔壓力≤2.0Kpa(15mmHg)持續(xù)時(shí)間短，間歇長且不規(guī)律,宮縮﹤2次/10分宮腔壓力低,對(duì)胎兒影響不大不協(xié)調(diào)性宮縮乏力宮縮極性倒置宮縮的興奮點(diǎn)來自子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，收縮波由下向上擴(kuò)散、小而不規(guī)則、頻率高、節(jié)律不協(xié)調(diào)。宮縮時(shí)子宮下段宮腔壓力高，間歇期宮壁不能完全松弛，屬無效宮縮多屬原發(fā)宮縮乏力，需與假臨產(chǎn)鑒別,方法：強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mgim表現(xiàn)：下腹持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，嚴(yán)重者脫水、電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留；胎兒窘迫。產(chǎn)檢：下腹壓痛，胎位不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張慢或停止擴(kuò)張，先露下降延緩或停止，潛伏期延長不協(xié)調(diào)性宮縮乏力正常需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)正常需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上初產(chǎn)婦超過2小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展產(chǎn)程曲線異常胎頭下降延緩活躍期晚期至宮口擴(kuò)張9～10cm胎頭下降速度每小時(shí)<1cm/h。胎頭下降停滯活躍晚期胎頭停留原處不下降達(dá)1小時(shí)以上。滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時(shí)。

潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯對(duì)母兒影響對(duì)產(chǎn)婦影響

產(chǎn)程長，疲乏無力、腸脹氣、排尿困難宮縮差，嚴(yán)重可脫水、酸中毒、低鉀血癥。

二產(chǎn)程長，膀胱受壓時(shí)間長，組織缺血、壞死

胎膜早破及多次檢查

增加感染機(jī)會(huì)。

產(chǎn)后宮縮乏力

產(chǎn)后出血對(duì)胎兒影響

協(xié)調(diào)宮縮乏力

胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)異常，產(chǎn)程延長，增加手術(shù)產(chǎn)率。

不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，

影響子宮胎盤血供胎兒宮內(nèi)窘迫。

胎膜早破，易致臍帶受壓脫垂胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。膀胱陰道瘺/尿道陰道瘺加強(qiáng)產(chǎn)前教育，解除思想顧慮和恐懼心理，增加分娩信心。分娩前鼓勵(lì)多進(jìn)食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物，檢查有無頭盆不稱。注意排空膀胱和直腸。預(yù)防

首先檢查有無頭盆不稱與胎位異常；陰道檢查了解宮頸擴(kuò)張和胎先露下降情況；估計(jì)不能陰道分娩者，及時(shí)剖宮產(chǎn)第一產(chǎn)程一般處理消除緊張，休息，進(jìn)食。伴酸中毒補(bǔ)充5%碳酸氫鈉低鉀補(bǔ)充氯化鉀過度疲勞給鎮(zhèn)靜劑，休息后宮縮力轉(zhuǎn)強(qiáng)排便、導(dǎo)尿破膜12小時(shí)以上者予抗生素。加強(qiáng)宮縮協(xié)調(diào)宮縮乏力，一般處理產(chǎn)程無明顯進(jìn)展

人工破膜地西泮靜推縮宮素靜滴前列腺素(放藥)針刺穴位

宮口擴(kuò)張>3cm、無頭盆不稱、胎頭銜接（無臍帶先露）宮縮間期進(jìn)行，手指停在陰道待胎頭入盆宮頸平滑肌松弛適于擴(kuò)張緩慢及水腫協(xié)調(diào)宮縮乏力宮口擴(kuò)張3cm，胎心好Bishop評(píng)分處理指標(biāo)

分?jǐn)?shù)

0123宮口開大cm01--23--45—6宮頸管消退%(未消2-3cm)0--3040--5060-7080-100先露位置（棘平為0）--3--2--1-0+1-+2宮頸硬度硬中軟

宮口位置后中前

≤3分，人工破膜均失敗；4-6分成功率50%7-9分成功率80%；>9分均成功無頭盆不稱可加強(qiáng)宮縮予縮宮素靜滴胎吸、產(chǎn)鉗必要時(shí)行剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血前肩娩出前予促宮縮藥產(chǎn)程長、破膜時(shí)間長予抗生素處理原則：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)極性予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10-15mg肌注或地西泮10mg靜推使產(chǎn)婦充分休息。宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)之前禁用縮宮素。如糾正，宮縮仍弱，按協(xié)調(diào)宮縮乏力處理。未糾正，或伴宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱，行剖宮產(chǎn)。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)

子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻?？偖a(chǎn)程不足3小時(shí)，稱急產(chǎn)。不協(xié)調(diào)子宮收縮過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮收縮過強(qiáng)對(duì)母兒影響宮縮過強(qiáng)，過頻軟產(chǎn)道撕裂傷產(chǎn)褥感染產(chǎn)后子宮縮復(fù)不良胎盤滯留產(chǎn)后出血對(duì)產(chǎn)婦的影響

娩出過快新生兒顱內(nèi)出血產(chǎn)時(shí)來不及消毒感染對(duì)胎兒及新生兒的影響胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫、新生兒窒息、死亡若墜地可致骨折，外傷有急產(chǎn)史的，提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不灌腸。提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。胎兒娩出時(shí)，勿使產(chǎn)婦向下屏氣有撕裂及時(shí)縫合若急產(chǎn)來不及消毒給予抗生素預(yù)防感染。新生兒墜地者肌注維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血并盡早肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U給予抗生素預(yù)防感染。處理協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無間歇強(qiáng)直性子宮收縮臨產(chǎn)后由于分娩發(fā)生梗阻不適當(dāng)應(yīng)用縮宮素胎盤早剝血液浸潤子宮肌層通常不是子宮肌組織功能異常，幾乎均是外界因素異常造成。臨床表現(xiàn)

產(chǎn)婦煩燥不安，持續(xù)性腹痛，拒按胎位觸不清，胎心聽不清有時(shí)有病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象一當(dāng)確診，及時(shí)給予宮縮抑制劑，若屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。處理不協(xié)調(diào)子宮收縮過強(qiáng)子宮痙攣性狹窄環(huán)

子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部（以胎頸，胎腰處常見）。

精神緊張過度疲勞不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑粗暴地進(jìn)行陰道內(nèi)操作。

原因產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)腹痛，煩躁不安宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯胎心時(shí)快時(shí)慢陰道檢查時(shí)在宮腔內(nèi)觸及較硬而無彈性狹窄環(huán)此環(huán)與病理復(fù)環(huán)不同，特點(diǎn)是不隨宮縮上升臨床表現(xiàn)不協(xié)調(diào)子宮收縮過強(qiáng)尋找原因，及時(shí)糾正。停止一切刺激若無胎兒窘迫征象，給予鎮(zhèn)靜劑，宮縮抑制劑消除異常宮縮宮縮恢復(fù)正常，行陰道助產(chǎn)或等待自然分娩若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)若胎死宮內(nèi)。宮口已開全，行乙醚麻醉,陰道分娩。處理骨產(chǎn)道異常入口窄扁平骨盆、佝僂病性骨盆中骨盆和出口窄漏斗骨盆、橫徑狹窄骨盆三平面均窄均小骨盆畸型骨盆骨軟化癥骨盆、

偏斜骨盆軟產(chǎn)道異常外陰異常堅(jiān)韌、水腫、瘢痕陰道異常橫隔、縱隔、狹窄、濕疣、腫瘤宮頸異常外口粘合、水腫、堅(jiān)韌、瘢痕、癌、肌瘤產(chǎn)道異常骨盆入口呈橫扁形，骶岬向前下變出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常。

單純扁平骨盆骶岬向前，入口呈橫的腎形，骶骨下段后移、變直、后翹。尾骨鉤狀突向骨盆出口平面。髂棘間徑>髂嵴間徑；坐骨結(jié)節(jié)外翻，骨盆出口橫徑變寬。佝僂病性扁平骨盆中骨盆及出口平面均明顯狹窄，坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度<90°漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆骨盆入口、中骨盆及出口橫徑均縮短，前后徑稍長。易形成持續(xù)性枕橫位或枕后位。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。骨盆三個(gè)平面狹窄系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使骶岬、恥骨聯(lián)合向前突出，入口平面呈三角形，坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴(yán)重者陰道不能容納2指，一般不能經(jīng)陰道分娩。骨軟化癥骨盆畸形骨盆偏斜骨盆一側(cè)髂骨翼及髖骨發(fā)育不良致髂關(guān)節(jié)固定,以及下肢及髖關(guān)節(jié)疾病引起骨盆一側(cè)斜徑縮短身高<145cm、跛足、脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形、米氏菱形窩是否對(duì)稱、有無尖腹及懸垂腹等一般檢查診斷腹部檢查腹部形態(tài)、胎位異常、估計(jì)頭盆關(guān)系估計(jì)頭盆關(guān)系跨恥征相對(duì)性骨盆狹窄明顯頭盆不稱（絕對(duì)性骨盆狹窄）處理不應(yīng)試產(chǎn)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)入口狹窄中骨盆及出口狹窄出口橫徑+后矢狀徑<15cm會(huì)陰堅(jiān)韌外陰水腫外陰瘢痕外陰異常若瘢痕過大，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)陰后-斜切開陰道異常中間剪斷X形切開/剖宮產(chǎn)低輕，較大會(huì)陰切開；高重廣、剖宮產(chǎn)術(shù)為預(yù)防新生兒患喉乳頭瘤，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。可行囊腫穿刺；腫瘤阻礙先露下降又不能經(jīng)陰道切除者，剖宮產(chǎn)術(shù)。

陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道尖銳濕疣陰道囊腫和腫瘤宮頸異常外口粘合水腫堅(jiān)韌瘢痕癌肌瘤手指稍加壓分離宮口即開，有時(shí)需行宮頸切開。多見于過早用腹壓，宮頸兩側(cè)各注入0.5%利多因5~10ml，或地西泮10mg。若不見緩解，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠后軟化，若宮口仍不擴(kuò)張，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。不應(yīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后放療。若為早期浸潤癌，可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨即行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。胎位異常持續(xù)性枕后位、枕橫位

胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，枕部持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位骨盆異常（男型、類人猿型骨盆前窄后寬、中骨盆小，扁平型）胎頭俯屈不良（枕后位銜接）

子宮收縮乏力頭盆不稱（內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻）

原因臨床表現(xiàn)腹部檢查肛檢或陰道檢查B型超聲檢查診斷銜接晚俯屈不良協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張慢肛門墜脹排便感過早用腹壓宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞持續(xù)性枕后位活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長明顯觸及胎兒肢體,胎心在肢體側(cè)亦清楚鹵門、耳廓及耳屏位置及方向判定根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，明確診斷向胎背的對(duì)側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。宮口開全之前，不要過早屏氣用力。產(chǎn)程停滯除外頭盆不稱可人工破膜、給縮宮素，無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若進(jìn)展慢，應(yīng)行陰道檢查：雙頂徑達(dá)棘平以下，可徒手轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，自然分娩或助產(chǎn)若轉(zhuǎn)成枕前位有困難，可向后轉(zhuǎn)成正枕后位作較大的會(huì)陰切開再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎盤娩出后立即給宮縮劑軟產(chǎn)道裂傷者，及時(shí)修補(bǔ)。手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程處理臀先露臀先露是最常見的異常胎位，多見經(jīng)產(chǎn)婦。后出胎頭困難，臍帶脫垂較多見，圍產(chǎn)死亡率高臨床分類胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過大：羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、早產(chǎn)兒羊水偏多。胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限：

子宮畸形（雙角、單角子宮）、雙胎、胎兒畸形（無腦兒、腦積水）、羊水過少胎頭銜接受阻：

狹窄骨盆、前置胎盤腫瘤阻塞骨盆腔及巨大胎兒病因臨床表現(xiàn)：肋下胎頭，宮縮乏力，宮口擴(kuò)張慢腹部檢查：縱產(chǎn)式。宮底浮球感。恥上軟而寬、不規(guī)則。胎心位臍上。肛查及陰道檢查：可及軟不規(guī)則胎臀或胎足、胎膝。內(nèi)診可了解有無臍帶脫垂。破膜后注意胎臀與顏面、胎手與足鑒別。B超檢查：先露類型、胎兒大小、胎頭姿勢診斷胎臀與顏面鑒別分娩機(jī)制銜接粗隆間徑斜徑下降中骨盆45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)與母體骨盆出口前后徑一致雙肩徑內(nèi)下降下先上后娩出矢狀縫外髖肩面頭臀肩俯屈俯屈對(duì)產(chǎn)婦影響

胎膜早破、繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、軟產(chǎn)道裂傷對(duì)胎兒及新生兒影響

臍帶脫垂、受壓致宮內(nèi)窘迫甚至死亡，早產(chǎn)兒、低體重兒多，新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血。

對(duì)母兒影響30周后糾正膝胸臥位

2次/日，15分/次，一周復(fù)查激光或艾灸至陰穴

15-20分/次/日、5次外倒轉(zhuǎn)術(shù)須慎重處理妊娠期產(chǎn)道異常；胎兒體重>3500g；胎兒窘迫；高齡初產(chǎn)；有難產(chǎn)史；不全臀先露分娩期擇期剖宮產(chǎn)第一產(chǎn)程